家庭医生常用服务技能.ppt
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1、家庭医生常用服务技能裴宇慧Page 2家庭医生常用服务技能沟通技能诊断技能管理技能教育技能治疗技能指导技能。Page 3目录n医患沟通技能n全科诊疗模式n专业精神与职业水准Page 4医患沟通技能何谓沟通?n沟通(COMMUNICATION):n人与人之间通过符号传递信息、观念、态度、情感,以此实现信息共享和互换过程。n所谓沟通/传播,实质是是一种社会互动行为,人们通过沟通/传播保持着相互影响、相互作用关系Page 5沟通的意义n建立良好关系的基础;n获得完整病历必要条件;n治疗的前提;n建立患者信心与信任n发挥职业功能的关键;Page 6沟通的技巧n建立最初的亲善关系、明确患者就诊的原因1问
2、候:表示欢迎并询问患者姓名 (如果是你的老病人,最好能记住姓名)n2简介:介绍自己以及职责n3以普通人的身份表达对患者的兴趣、关心和尊敬(此时此刻以及贯穿整个医疗访谈过程),包括对患者的安慰 n4患者方面:明确患者希望解决或探讨的问题(如:“您今天想要谈的主要问题是什么?”)n5筛选:检查并确认各种问题(如:“看来问题是头疼和疲惫,您还有其他的不适需要提出来吗?”)n6访视设置:综合考虑患者和医生的需求,商讨议程Page 7Page 8Page 9Page 10Page 11Page 12Page 13全科临床思维的基本方法n归纳n假设和演绎推断n流程图算法推理n模型识别n穷极推理n。5/8/
3、2024Page 14归纳假设和演绎推断5/8/2024Murtagh 全科诊断策略简化的诊断策略病人可能的诊断是什么?病人可能的诊断是什么?哪些重要的疾病不能被忽视?哪些重要的疾病不能被忽视?有什么容易被遗漏的病因吗?还有哪些可能的诊断?病人是否有潜在的常被掩盖的疾病?病人是不是有什么话还没说?Page 15头晕诊断流程图头晕诊断流程建议专家组.头晕的诊断流程建议.病史及体格检查病史及体格检查眩晕眩晕非眩晕性头晕非眩晕性头晕伴伴NS症状或体征症状或体征其他眩晕:偏头痛等其他眩晕:偏头痛等耳科检查耳科检查头部外伤头部外伤听觉症状听觉症状发热发热CT扫描扫描Dix-HallpikeCT/MRI异
4、常生命体征异常生命体征胸痛心悸心脏病史胸痛心悸心脏病史人工起搏器人工起搏器站立时头晕站立时头晕新近用药或用药改变新近用药或用药改变抗惊厥药物抗惊厥药物精神障碍,甲状腺疾病,其他精神障碍,甲状腺疾病,其他神经功能缺陷神经功能缺陷前庭神前庭神经元炎经元炎其他其他BPPV梅尼埃病、梅尼埃病、迷路炎、迷路炎、突聋、迷突聋、迷路瘘管、路瘘管、其他其他中枢神经中枢神经系统感染系统感染基底型偏基底型偏头痛、头痛、TIA、其、其他他脑肿瘤、脑肿瘤、脱髓鞘性脱髓鞘性疾病、脑疾病、脑梗死、其梗死、其他他颞骨骨折、颞骨骨折、颅内出血、颅内出血、颅内压增颅内压增高高鼓膜异常鼓膜异常胆脂瘤胆脂瘤中耳炎等中耳炎等有有有有
5、有有有有有有是是是是是是是是无无无无无无无无无无无无无无无无无无脱水、血容量低、心脱水、血容量低、心律失常、感染律失常、感染/败血败血症、不稳定高血压等症、不稳定高血压等心电图(必须)心电图(必须)体位性低血压、氧体位性低血压、氧饱和度、血红蛋白饱和度、血红蛋白药源性因素、药源性因素、测定血药浓度测定血药浓度CT and/orMRI、神经系统疾病神经系统疾病(-)(+)(-)(+)Page 16贫血的诊断流程图5/8/2024Page 17模型识别:症状三联诊断法n心绞痛 +呼吸困难+一时性黑矇 =主动脉瓣狭窄n月经不调+肥胖+多毛症 =多囊卵巢综合征n腹痛+腹泻+发热 =克隆病(Crohn病
6、,)n疲乏+肌无力+痛性痉挛 =低钾血症nCharcot三联征:腹痛、寒战高热、黄疸 =肝外胆管结石 继发胆管炎Page 18模型识别:刻画诊断法病人临床表现偏头疼的临床特征符合项目29岁,女性。反复头痛5月起病于儿童和青春期,中青年期达发病高峰,女性多见头痛基本每周发作一次自发的、反复发作的头痛发作前有双眼的幻视和头晕目眩的感觉先兆不常见,但视觉症状是先兆的普遍形式总是左侧的跳动性痛单侧、搏动性伴有恶心、呕吐和畏光并发恶心,畏光和畏声阿司匹林和布洛芬不能缓解痛中-重度痛,它通常会持续一整天,除非她能够躺在一个黑暗的房间和睡眠头痛发作持续4-72小时,在安静、黑暗环境内或睡眠后缓解在月经期间头
7、痛更常发生日常活动使头痛加重家族无类似症状常有遗传背景5/8/2024Page 19穷极推理:VINDICATE鉴别诊断n心血管系统(Vascular disease)n炎症(Inflamatory disease)n肿瘤(Neoplasm)n退行性疾病(Degenerative,deficiency)n中毒(Intoxication)n先天性疾病(Congenital disease)n自身免疫病(Autoimmune disease)n创伤(Trauma)n内分泌、代谢性疾病(Endocrine disease)n+精神心理的因素造成的5/8/2024Page 20附:腹痛的解剖定位诊断法
8、5/8/2024Page 21 全科诊疗模式的核心内容一.以病人为中心n生物-心理-社会医学模式:全面、综合、整体地认识病人的健康问题n不仅仅是寻找患病的器官和病因,更重要的是维护服务对象的整体健康n对病人充分的理解和认识n对病人就医背景的了解n对病人的心理需求和对疾病反应的了解二、以问题为导向 5/8/2024Page 22以人为中心的全科诊疗模式5/8/2024Page 23全科诊疗的四项任务应 诊确认处理现患问题预防性照 顾改善求医遵医行为管理连续性问 题Page 24以问题为导向的全科诊疗模式5/8/2024Page 25John Murtagh 安全诊断策略n病人可能的诊断是什么?n
9、哪些重要的疾病不能被忽略?n有什么容易被遗漏的病因吗?n病人是否有潜在的常被掩盖的疾病?n病人是不是有什么话还没说?5/8/2024Page 262024/5/8 周三26Page 271、常见的情况更经常地发生依据流行病学务实性(事实上我能做些什麽)针对最怀疑的诊断选择最敏感的治疗2、当你听到马蹄声的时候要想到马,而不是斑马考虑到所有的可能性,列一个完整的鉴别诊断清单识别最有害的诊断,不要遗漏掉严重疾病的诊断(危险信号)不要凭直觉产生医学结论,使用固有思维是很危险的一件事3、如果你所做的有效就继续做如果你所做的无效,停下来如果你不知道要做什么,就不要做任何处置4、你不可能知道所有问题的答案,
10、重要的是当你不知道问题的答案时,你知道去哪里找到答案5、考虑成本效益原则以问题为导向的全科诊疗模式以解决病人的问题为目标Page 28病 例疾病为中心的诊断病人为中心的诊断(问题)腰椎第4-5椎间盘退行性变慢性背痛高血压焦虑抑郁多虑家庭分裂有问题的饮酒情况抽烟2型糖尿病风险缺血性心脏疾病风险5/8/202447岁,司机。进行性后腰痛5月。体查:腰部第4-5脊椎区域的感觉过敏,伴有前屈和前伸的限制。影像学检查:腰椎4-5椎间盘轻微狭窄,椎体连接处退行性变;神经根受到影响。Page 29以病人为中心的全科诊疗模式疾病为中心的管理病人为中心的管理休息心理支持药物适当的安慰干预病人教育外科手术增强自我
11、责任其他治疗预防健康促进生活模式推荐和改善家庭和社会支持咨询和转诊随访5/8/2024Page 30n王先生 55岁 失业者n4年前因搬运重物后剧烈咳嗽、胸闷、气喘。此后上述症状反复发作,伴夜间憋醒。曾多次住院,诊断“支气管炎”“支气管扩张”“哮喘”“慢性阻塞性肺病(COPD)”“肺心病?”,予抗生素、强的松龙、氨茶碱等静滴后缓解。平时氨茶碱2粒 每日一次 口服、舒利迭2喷/天(不规律)、沙丁胺醇7-8喷/天。4年前发现高血压,曾服用钙离子拮抗剂(CCB)+血管紧张素受体阻滞剂(ARB)及CCB+血管紧张素转换酶抑制剂ACEI剂量不详,效果均不理想。目前在服苯磺酸氨氯地平缓释片5mg 每日一次
12、 口服,血压150-160/90-100mmHg;n半年前因无钱补缴“医保及养老保险金”,失眠、纳差、咳嗽喘憋严重、乏力、伴频死感。抗炎、解痉、激素治疗无效,沙丁胺醇7-8喷/天维持。近3个月双手抖,偶感心前区针扎样疼痛,持续3-4分钟自行缓解。2个月前因资金问题解决,自觉喘憋明显好转。n个人史:中学文化、10年前左前臂骨折后失业,靠打临工维持。妻子7年前因“多发性肉瘤”不治病逝;独居,与亲属关系不融洽,常为此生闷气。抽烟29年,13支/天,已戒烟4年,从不喝酒及运动。n既往史:过敏性鼻炎、鼻息肉摘除术后、左前臂骨折史、高血压n家族史:母“肺癌”、父“肝硬化”均过世;姐弟有“高血压、冠心病?慢
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