护士长质控十二大本记录规范演示课件.ppt
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1、护士长质控十二大本护士长质控十二大本记录规范记录规范高安市人民医院护理部高安市人民医院护理部 邓惠芬邓惠芬20142014年年3 3月月1313日日 前前 言言护护士士长长十十二二大大本本是是对对护护士士长长工工作作考考核核的的一一个个重重要要标标准准,体体现现了了科科室室工工作作的的科科学学化化规规范范化化管管理理水水平平,为为了了各各科科室室各各项项工工作作走走上上规规范范化化管管理理的的轨轨道道,进进一一步步提提高高医医院院科科学学化化规规范范化化管管理理水水平平,护护理理部部组组织织各各科科室室护护士士长长对对护护士士长长质质控控十十二二大大本本书书写写规规范范进行培训。进行培训。1
2、14 4护理会诊记录本护理会诊记录本护理疑难病例讨论记录本护理疑难病例讨论记录本护理教学查房记录本护理教学查房记录本 2 23 3护理不良事件讨论分析记录本护理不良事件讨论分析记录本十二大本内容十二大本内容十二大本内容十二大本内容护士业务学习记录本护士业务学习记录本实习学生小讲课记录本实习学生小讲课记录本护士岗前培训记录本护士岗前培训记录本 97816510工休会记录本工休会记录本十二大本内容十二大本内容11护理安全会议记录本护理安全会议记录本护理安全会议记录本护理安全会议记录本12理论及技能考核记录本理论及技能考核记录本理论及技能考核记录本理论及技能考核记录本行政查房记录本行政查房记录本 护
3、理质量月反馈记录本护理质量月反馈记录本910 一、护理会诊记录本一、护理会诊记录本1 1、有三种会诊方法:科内会诊、科间会诊、院内会诊,凡属复杂、疑难、有三种会诊方法:科内会诊、科间会诊、院内会诊,凡属复杂、疑难、跨科室或专业的护理问题和护理操作技术等,均可申请护理会诊。参加会跨科室或专业的护理问题和护理操作技术等,均可申请护理会诊。参加会诊人员原则上应由主管护师以上或专科护士人,或由被邀请科室护士长指诊人员原则上应由主管护师以上或专科护士人,或由被邀请科室护士长指派人员参加派人员参加2 2、院内会诊:要求会诊科室的责任护士提出,护士长同意后填写会诊申、院内会诊:要求会诊科室的责任护士提出,护
4、士长同意后填写会诊申请单,由护理部组织。请单,由护理部组织。3 3、科间会诊时:由要求会诊科室的责任护士提出,护士长同意后填写会、科间会诊时:由要求会诊科室的责任护士提出,护士长同意后填写会诊申请单,送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后诊申请单,送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后2424小时内完成,急会小时内完成,急会诊者应在诊者应在10-1510-15分钟内到达会诊科室。分钟内到达会诊科室。4 4、科内会诊:由责任护士提出,护士长或主管护师主持,召集有关人员、科内会诊:由责任护士提出,护士长或主管护师主持,召集有关人员参加,参加,5 5、三种会诊均由护士长介绍会诊的目的和需要解决的护理问题
5、,责任护、三种会诊均由护士长介绍会诊的目的和需要解决的护理问题,责任护士介绍患者的病情,参加会诊人员说出会诊意见,最后由主持人(护士长)士介绍患者的病情,参加会诊人员说出会诊意见,最后由主持人(护士长)汇总会诊意见。并书写会诊记录,由责任护士把会诊意见记录在护理记录汇总会诊意见。并书写会诊记录,由责任护士把会诊意见记录在护理记录单上,注明单上,注明高级护士或高级护士或专科护士意见,根据讨论意见组织临专科护士意见,根据讨论意见组织临床实施。床实施。6 6、参加人员应本人签名,注明参加人员职务和职称,做好记录,记录人、参加人员应本人签名,注明参加人员职务和职称,做好记录,记录人签名。签名。二、护理
6、疑难病例讨论记录本二、护理疑难病例讨论记录本1 1、每季度不少于一次。本科室能解决的问题由科室护士长主、每季度不少于一次。本科室能解决的问题由科室护士长主持,科室全体护理人员参加。病例的选择多为病情复杂的常见持,科室全体护理人员参加。病例的选择多为病情复杂的常见病或疑难的少见病,或是涉及多系统的疾病,新开展的手术,病或疑难的少见病,或是涉及多系统的疾病,新开展的手术,新的护理技术。新的护理技术。2 2、本科室不能解决的护理问题由科室护士长提出讨论申请,、本科室不能解决的护理问题由科室护士长提出讨论申请,护理部主任组织全院护士长和有经验的主管护师以上人员参加。护理部主任组织全院护士长和有经验的主
7、管护师以上人员参加。3 3、讨论时由护士主持,先介绍讨论的目的和需要解决的问题,、讨论时由护士主持,先介绍讨论的目的和需要解决的问题,责任护士介绍患者病情、诊断、治疗、护理等,参加人员到床责任护士介绍患者病情、诊断、治疗、护理等,参加人员到床边评估病人,了解病人情况,确定需要解决的问题。边评估病人,了解病人情况,确定需要解决的问题。4 4、参加人员对护理问题等进行讨论,提出意见和建议,解答、参加人员对护理问题等进行讨论,提出意见和建议,解答护理问题,制定护理措施,讨论结束时由病区护士长进行汇总护理问题,制定护理措施,讨论结束时由病区护士长进行汇总讨论意见。讨论意见。5 5、参加人员本人签名,注
8、明参加人员职务和职称,认真做、参加人员本人签名,注明参加人员职务和职称,认真做好记录,并将讨论意见记录在护理记录单上,注明好记录,并将讨论意见记录在护理记录单上,注明高级高级护士或护士或专科护士意见,根据讨论意见组织临床实施。专科护士意见,根据讨论意见组织临床实施。三、护理教学查房记录本三、护理教学查房记录本 l l、每月由组织一次护理教学查房,全科护士及实习学、每月由组织一次护理教学查房,全科护士及实习学生均参加,病例的选择多为病情复杂的常见病或疑难的少生均参加,病例的选择多为病情复杂的常见病或疑难的少见病,或是涉及多系统的疾病,新开展的手术,新的护理见病,或是涉及多系统的疾病,新开展的手术
9、,新的护理技术。由护士长主持查房,查房提前技术。由护士长主持查房,查房提前2-32-3天将查房病种通天将查房病种通知每位护士做好准备。知每位护士做好准备。2 2、主持人先介绍此次查房的目的,责任护士比较完整、主持人先介绍此次查房的目的,责任护士比较完整、系统地汇报病情,然后提出护理诊断及措施等。系统地汇报病情,然后提出护理诊断及措施等。3 3、参加查房人员提出自己的新观点、新方法,使护理、参加查房人员提出自己的新观点、新方法,使护理措施更到位。措施更到位。4 4、主持科的护士长要介绍该病的目前治疗及护理新进、主持科的护士长要介绍该病的目前治疗及护理新进展,并对护士及学生进行提问。然后对教学护理
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