宫内感染与出生缺陷新用.ppt
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1、妊娠期宫内感染与出生缺陷妊娠期宫内感染与出生缺陷 TORCHTO toxoplasmosis弓形虫弓形虫R rubella virus风疹风疹C cytomegalovirus 巨细胞病毒巨细胞病毒H herpes simplex virus疱疹病毒疱疹病毒 有学者将有学者将“TO”分解为分解为“T”和和“O”:“O”代表其他代表其他有致畸作用的病原体,如人微小病毒有致畸作用的病原体,如人微小病毒 B19、带状疱疹、带状疱疹病毒、梅毒螺旋体、乙肝病毒等。病毒、梅毒螺旋体、乙肝病毒等。孕妇感染后:多无明显临床症状,孕妇感染后:多无明显临床症状,胎儿感染后:可能引起胎儿或新生儿的肝、肾、心、胎儿感
2、染后:可能引起胎儿或新生儿的肝、肾、心、脑等多个器官出现发育缺陷和功能障碍。脑等多个器官出现发育缺陷和功能障碍。目前认为巨细胞病毒和弓形虫是造成胎儿宫内感染最目前认为巨细胞病毒和弓形虫是造成胎儿宫内感染最常见的病原体。常见的病原体。面临的困难面临的困难诊断困难诊断困难 母体感染状态的判定母体感染状态的判定 如何区分原发感染与继发感染如何区分原发感染与继发感染 宫内感染的诊断宫内感染的诊断 胎儿预后的判定胎儿预后的判定巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染:CMV由尿液、唾液、宫颈、口咽分泌物、精液、血液由尿液、唾液、宫颈、口咽分泌物、精液、血液排出,密切接触可获得感染排出,密切接触可获得感染孕妇原发感染
3、后在体内终生存在,并可垂直传播,造孕妇原发感染后在体内终生存在,并可垂直传播,造成严重的胎儿损害。成严重的胎儿损害。原发感染后原发感染后5-6周,羊水中出现病毒颗粒周,羊水中出现病毒颗粒再次感染很少导致严重的胎儿损害,胎儿感染率仅为再次感染很少导致严重的胎儿损害,胎儿感染率仅为1%巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染传播途径:垂直传播传播途径:垂直传播 宫内感染宫内感染:胎盘传播:胎盘传播 产道感染:宫颈分泌物中的病毒产道感染:宫颈分泌物中的病毒 出生后感染:乳汁中的病毒出生后感染:乳汁中的病毒分类:根据孕妇体内有无巨细胞病毒抗体分类:根据孕妇体内有无巨细胞病毒抗体 原发感染原发感染 继发感染继发感染
4、巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染原发感染者:约原发感染者:约15%20%的胎儿可能出现远期并发的胎儿可能出现远期并发症。症。继发感染者:极少发生胎儿宫内感染。继发感染者:极少发生胎儿宫内感染。巨细胞病毒通过巨细胞病毒通过胎盘感染胎盘感染胎儿,妊娠孕周越胎儿,妊娠孕周越 大,其胎儿感染率越高。致畸的严重程度却与孕周成大,其胎儿感染率越高。致畸的严重程度却与孕周成反比反比妊娠妊娠早期早期感染:可诱发流产、胎儿生长受限等,胎儿感染:可诱发流产、胎儿生长受限等,胎儿致畸致畸的风险明显上升。的风险明显上升。巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染先天性巨细胞病毒感染主要导致先天性巨细胞病毒感染主要导致中枢中枢神经系统和
5、神经系统和眼眼-耳耳器官的损害。器官的损害。胎儿期感染后主要表现为胎儿期感染后主要表现为 小头畸形、小头畸形、脑室扩张、脑室扩张、颅内钙化点、颅内钙化点、胎儿生长受限胎儿生长受限 巨细胞病毒感染巨细胞病毒感染新生儿期可出现新生儿期可出现 新生儿巨细胞包涵体病新生儿巨细胞包涵体病 先天性耳聋先天性耳聋 肝脾肿大、肝脾肿大、血小板减少性紫癜、血小板减少性紫癜、智力障碍等,但智力障碍等,但 85%90%感染的新生儿在出生感染的新生儿在出生时可无明显的症状,仅时可无明显的症状,仅 5%15%在后期被诊断。在后期被诊断。CMV感染:常见的超声表现有感染:常见的超声表现有胎儿生长受限胎儿生长受限 侧脑室增
6、宽侧脑室增宽 羊水过多羊水过多 肠回声增强肠回声增强 脉络膜囊肿脉络膜囊肿 脾肿大脾肿大 颅内及肝内钙化等。颅内及肝内钙化等。小头畸形、脑积水、颅内钙化的出现往往预示有新生小头畸形、脑积水、颅内钙化的出现往往预示有新生儿远期并发症的发生。儿远期并发症的发生。CMV感染的实验诊断方法感染的实验诊断方法特异性抗体检测:特异性抗体检测:ELISAIgM+:原发感染、再激活感染或再感染均阳性,假阳性:原发感染、再激活感染或再感染均阳性,假阳性IgG+:随随IgM后产生,长期存在后产生,长期存在IgG+:亲和力指数:亲和力指数AI AI 50%,高,高,6个月以上,既往感染个月以上,既往感染 30-50
7、%,中,不确定,随访,中,不确定,随访 30%,低,近期感染,低,近期感染PCR-CMV DNA 阳性阳性-确诊确诊孕妇孕妇CMV抗体检测抗体检测结果判读结果判读IgM-,IgG+:既往感染,:既往感染,IgG亲和力较高。亲和力较高。IgM+,IgG-:感染早期或:感染早期或IgM假阳性假阳性 2-3周后,周后,IgG-,-IgM假阳性假阳性 2-3周后,周后,IgG阳转,阳转,-确诊确诊IgM+,IgG+:IgG亲和力指数(亲和力指数(AI)高高AI50%-再激活感染再激活感染 低低AI30%-原发感染原发感染IgM-,IgG-:无感染,易感人群,必要时随访:无感染,易感人群,必要时随访抗体
8、检测及结果判读误区抗体检测及结果判读误区单凭一次单凭一次IgM结果不能做出准确判断。结果不能做出准确判断。要同时检测要同时检测IgM和和IgG抗体。必要时间隔一段时间抗体。必要时间隔一段时间再复查。再复查。未孕者应当检测未孕者应当检测IgG抗体,因为抗体,因为IgG抗体反映了患抗体反映了患者是否对该种病原体的免疫力。同时为妊娠期提者是否对该种病原体的免疫力。同时为妊娠期提供是原发感染还是复发感染。供是原发感染还是复发感染。单一的抗体血清学检查不能作为产科干预甚至终单一的抗体血清学检查不能作为产科干预甚至终止妊娠的指征。止妊娠的指征。CMV感染的处理感染的处理目前筛查的最佳方法:目前筛查的最佳方
9、法:IgM+,IgG亲和力指数。亲和力指数。(国内有关(国内有关AI 研究仅限于实验室。大规模的检测研究仅限于实验室。大规模的检测仍需依赖国外进口试剂盒。)仍需依赖国外进口试剂盒。)原发感染:原发感染:IgM+,IgG亲和力指数亲和力指数30%-原发原发感染。感染。1、超声发现胎儿持续结构异常,建议行产、超声发现胎儿持续结构异常,建议行产前诊断。前诊断。2、超声未发现异常,通常患者不易接受、超声未发现异常,通常患者不易接受侵入性产前诊断。侵入性产前诊断。妊娠早期:妊娠早期:IgM+,IgG亲和力指数高亲和力指数高50%-再再次感染次感染-不需要产前诊断。不需要产前诊断。CMV感染的处理感染的处
10、理即使宫内感染确诊,胎儿、新生儿的受损程度不同,即使宫内感染确诊,胎儿、新生儿的受损程度不同,与感染时母亲感染的状况、病毒本身的特性和孕周有与感染时母亲感染的状况、病毒本身的特性和孕周有关。关。宫内感染存在,胎儿、新生儿并不一定存在感染。宫内感染存在,胎儿、新生儿并不一定存在感染。确诊原发病毒感染的孕妇,约确诊原发病毒感染的孕妇,约40%会发生宫内垂直传会发生宫内垂直传播。播。约约15-20%感染巨细胞病毒的胎儿会出现新生儿远期并感染巨细胞病毒的胎儿会出现新生儿远期并发症。仅有发症。仅有5-8%的新生儿会受到影响。的新生儿会受到影响。CMV感染的产前诊断感染的产前诊断CMV产前诊断的指征产前诊
11、断的指征 1、孕妇诊断为原发感染、孕妇诊断为原发感染 2、超声、超声、MRI发现相关异常表现(小头畸形、发育迟发现相关异常表现(小头畸形、发育迟缓、心室肥大、颅内钙化或肠道高回声)缓、心室肥大、颅内钙化或肠道高回声)羊水病毒培养羊水病毒培养是产前诊断的常规方法是产前诊断的常规方法PCR可以检测羊水及胎儿血液中的病毒可以检测羊水及胎儿血液中的病毒DNA孕妇感染孕妇感染6周后,并在孕周后,并在孕22周之前同时进行羊水周之前同时进行羊水PCR和培养,和培养,敏感性和特异性最好。因为经过敏感性和特异性最好。因为经过6周这段时间,病毒在胎周这段时间,病毒在胎盘复制进而感染胎儿,并达到胎儿肾脏继续复制,经
12、尿液盘复制进而感染胎儿,并达到胎儿肾脏继续复制,经尿液排出到羊水中。排出到羊水中。CMV感染预后评估感染预后评估早孕期发生感染者,预后差。早孕期发生感染者,预后差。原发感染比复发感染严重。原发感染比复发感染严重。羊水中的病毒负荷量与预后不完全一致。羊水中的病毒负荷量与预后不完全一致。胎血生化指标、病毒负荷对预测预后有价值。胎血生化指标、病毒负荷对预测预后有价值。头颅超声结果依然是最重要的预后因素头颅超声结果依然是最重要的预后因素 同时出现多个征象,提示结局不良同时出现多个征象,提示结局不良 单一征象可能与结局无关单一征象可能与结局无关FGR胎儿应警惕胎儿应警惕CMV感染,要监测超声、胎血生化指
13、感染,要监测超声、胎血生化指标。标。巨细胞病毒感染的处理巨细胞病毒感染的处理妊娠早期妊娠早期 发现原发病毒感染时,应尽快终止妊娠。发现原发病毒感染时,应尽快终止妊娠。妊娠中晚期妊娠中晚期 感染者应进一步检查胎儿有无畸形而采取相应的治疗感染者应进一步检查胎儿有无畸形而采取相应的治疗措施措施抗病毒治疗:疗效有待进一步观察抗病毒治疗:疗效有待进一步观察目前无任何国家和医学团体推荐进行目前无任何国家和医学团体推荐进行CMV筛查筛查2 弓形体感染(弓形体感染(TOX)传播途径:传播途径:进食受感染的生肉进食受感染的生肉 接触受感染的猫粪内的卵母细胞接触受感染的猫粪内的卵母细胞 胎儿经胎盘感染胎儿经胎盘感
14、染弓形体感染弓形体感染感染途径感染途径 胎盘胎盘 血液血液 被污染的羊水感染胎儿被污染的羊水感染胎儿 孕妇在妊娠最初孕妇在妊娠最初 3 个月内的初次感染对胎儿造成的影个月内的初次感染对胎儿造成的影响最严重。响最严重。弓形体感染的表现弓形体感染的表现对胎儿影响对胎儿影响 流产流产 妊娠早期的感染更具有致死性妊娠早期的感染更具有致死性 先天性弓形体病:低出生体重、肝脾肿大、黄疸和先天性弓形体病:低出生体重、肝脾肿大、黄疸和贫血、神经系统疾病、脉络膜视网膜炎贫血、神经系统疾病、脉络膜视网膜炎弓形体血清学的检测弓形体血清学的检测-ELISA特异性抗体特异性抗体 IgM:感染后:感染后3-10天产生,急
15、性期阳性,持续天产生,急性期阳性,持续数月至数年数月至数年 IgG:感染后:感染后2周产生,周产生,6-8周高峰,持续数年周高峰,持续数年至数十年至数十年 孕妇弓形体抗体检测孕妇弓形体抗体检测-结果判读结果判读IgM-,IgG-:无感染,易感人群:无感染,易感人群IgM+,IgG-:感染早期感染早期或假阳性,或假阳性,2-3周后复查,周后复查,IgG-IgM 假假+2-3周后复查,周后复查,IgG阳转确诊阳转确诊IgM+IgG+:IgG亲和力指数(亲和力指数(AI)AI50%-孕前感染,胎儿感染的可能性小孕前感染,胎儿感染的可能性小 AI 30%-孕期感染,胎儿感染的可能性大孕期感染,胎儿感染
16、的可能性大IgM-IgG+:既往感染,:既往感染,IgG亲和力较高亲和力较高弓形体感染筛查弓形体感染筛查不推荐常规筛查,如需要筛查,应在孕前或至少妊娠不推荐常规筛查,如需要筛查,应在孕前或至少妊娠前前3个月进行。个月进行。孕前弓形体抗体(孕前弓形体抗体(+),则该孕妇的胎儿没有先天感染),则该孕妇的胎儿没有先天感染的危险性的危险性近期感染近期感染IgM+,可以持续存在数年,可以持续存在数年,IgG滴度上升两滴度上升两倍即可诊断为活动性感染或滴度极高,大于倍即可诊断为活动性感染或滴度极高,大于1:512可可能表示近期或目前患病。能表示近期或目前患病。美国妇产科学会(2000)弓形体感染的产前诊断
17、弓形体感染的产前诊断产前诊断仅限于确诊或高度怀疑妊娠期间原发性弓形产前诊断仅限于确诊或高度怀疑妊娠期间原发性弓形体感染的孕妇体感染的孕妇垂直传播和胎儿感染的严重程度与感染的孕周关系密垂直传播和胎儿感染的严重程度与感染的孕周关系密切,垂直传播率随孕周增加而增加,但致畸的严重程切,垂直传播率随孕周增加而增加,但致畸的严重程度与孕周呈反比。度与孕周呈反比。羊水羊水 PCR检测是检测先天性弓形虫感染的主要方法。检测是检测先天性弓形虫感染的主要方法。最佳的检测孕周是孕最佳的检测孕周是孕 17 21 周周因弓形虫可能延迟经胎盘传播,故建议孕妇在感染后因弓形虫可能延迟经胎盘传播,故建议孕妇在感染后4周行羊膜
18、腔穿刺。周行羊膜腔穿刺。弓形体病的超声表现弓形体病的超声表现发现侧脑室增宽、发现侧脑室增宽、增厚的胎盘、增厚的胎盘、肝脾肿大、肝脾肿大、腹水、腹水、颅内钙化点、颅内钙化点、小头畸形等,但其敏感度及特异度均较低小头畸形等,但其敏感度及特异度均较低。弓形体感染的治疗弓形体感染的治疗PCR证实胎儿感染,且超声检测有异常发现,提示先证实胎儿感染,且超声检测有异常发现,提示先天性感染的预后差。天性感染的预后差。无症状的感染胎儿可以采取药物治疗无症状的感染胎儿可以采取药物治疗羊水羊水PCR阴性不能完全除外先天性感染,要进行仔细阴性不能完全除外先天性感染,要进行仔细的超声监测,一旦出现畸形终止妊娠。的超声监
19、测,一旦出现畸形终止妊娠。血清学检查考虑母亲原发感染,可予以螺旋霉素口服血清学检查考虑母亲原发感染,可予以螺旋霉素口服用于预防胎盘的感染用于预防胎盘的感染,起始剂量起始剂量3-4g/d,用,用3-4周。周。弓形体感染的治疗弓形体感染的治疗羊水羊水PCR 检查证实弓形虫感染,检查证实弓形虫感染,磺胺嘧啶(磺胺嘧啶(1-1.5mg,1次次/天)天)乙胺嘧啶乙胺嘧啶(25-100mg,1次次/天)天)叶酸叶酸(10-25mg):):(降低上述药物对骨髓的毒性作降低上述药物对骨髓的毒性作用用)共共 28d。但在早孕期禁止联合使用磺胺嘧啶及乙胺嘧啶但在早孕期禁止联合使用磺胺嘧啶及乙胺嘧啶(乙胺乙胺嘧啶有
20、致畸作用嘧啶有致畸作用)应在分娩前几周停止上述药物的治疗应在分娩前几周停止上述药物的治疗 世界卫生组织(WHO)和疾病控制中心(Center for Diesease Control,CDC)推荐的弓形虫感染的基本治疗方案弓形体感染的预后评估弓形体感染的预后评估若母亲原发感染存在,仅有若母亲原发感染存在,仅有7%的新生儿受到影响。的新生儿受到影响。在羊水在羊水PCR检测弓形虫阳性的病例中,约检测弓形虫阳性的病例中,约67%的新生的新生儿仅表现为亚临床表现,既仅表现为血清学改变,出儿仅表现为亚临床表现,既仅表现为血清学改变,出生时症状不明显。生时症状不明显。33%会出现新生儿远期并发症:如会出现
21、新生儿远期并发症:如危及视力的脉络膜视网膜炎、耳聋、智力低下、癫痫危及视力的脉络膜视网膜炎、耳聋、智力低下、癫痫发作及发育迟缓等。发作及发育迟缓等。3 风疹病毒感染风疹病毒感染风疹病毒引起:风疹病毒引起:呼吸道传染病呼吸道传染病传播途径:传播途径:胎盘屏障。胎盘屏障。常侵袭的部位:常侵袭的部位:眼、耳、心血管。眼、耳、心血管。先天性风疹综合征:白内障、感觉神经性耳聋和先心先天性风疹综合征:白内障、感觉神经性耳聋和先心病病 妊娠的结局取决于感染时胎儿的孕龄。妊娠的结局取决于感染时胎儿的孕龄。风疹病毒感染风疹病毒感染根据世界卫生组织定义,根据世界卫生组织定义,CRS(congenital rube
22、lla syndrome)临床确诊病例需满足下述)临床确诊病例需满足下述 A 组标准中任组标准中任意意 2 项症状、体征或项症状、体征或 A、B 组标准中各满足组标准中各满足1 项。项。A 组组标准包括标准包括:先天性白内障和先天性白内障和(或或)先天性青光眼,先天性青光眼,先天性心脏病先天性心脏病 听力障碍听力障碍 色素性视网膜病变色素性视网膜病变风疹病毒感染风疹病毒感染B 组标准包括组标准包括:血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜 肝脾肿大肝脾肿大 头颅畸形头颅畸形 智力低下智力低下 脑膜脑炎脑膜脑炎 骨质疏松骨质疏松 出生后出生后 24h 内黄疸内黄疸 THANK YOUSUCCESS202
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- 宫内 感染 出生 缺陷
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