VE内科住院患者预防课件.ppt
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1、内科住院患者VTE预防的中国专家建议解读内科住院患者VTE预防的中国专家建议2015年4月最新发布1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352内科住院患者VTE预防的中国专家建议制定初衷内科住院患者内科住院患者VTE的预防尚显不足:的预防尚显不足:VTE是住院患者常见并发症和重要的死亡原因之一,外科住院患者VTE的预防已受到重视,与此相比,对内科住院患者VTE的预防则尚显不足内科住院患者内科住院患者VTE通常发病隐匿、诊治成本高;通常发病隐匿、诊治成本高;科学评估内科患者科学评估内科患者VTE 风险,从而对高风险内科患者采取预防措施显得尤为重要风险,从而对高风险内科患者采取预防措施显
2、得尤为重要在在2009年以来,大量新证据的涌现,比如新型抗凝药的应用(国外)年以来,大量新证据的涌现,比如新型抗凝药的应用(国外)1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352在在2009年版本的基础上,国内相关学科专家对内科住院患者年版本的基础上,国内相关学科专家对内科住院患者VTE 的发病率、危险因素、预防方法原则进行了讨论,形成此专家建的发病率、危险因素、预防方法原则进行了讨论,形成此专家建议,供临床医师参考议,供临床医师参考主要内容内科住院患者内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状发病率、危险因素、预防现状内科住院患者VTE预防效果评价预防策略(指征及方法)附件:肝素诱导
3、血小板减少症 内科患者VTE治疗原则 内科住院患者VTE发病率因PE死亡的患者中,75%来源于内科制动的患来源于内科制动的患者者,仅25%有近期手术史。我国关于内科我国关于内科VTE发病率的流行病学发病率的流行病学资料资料1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352老年内科住院患者VTE的发病率由解放军总医院联合全国41家医院参加,自2006年6月至2007年12月对老年急症内科住院病人90 天内VTE的发病率及预防治疗现状进行调查n=607,VTE的发病率为的发病率为9.7%,其中,其中PTE为为1.9%老年内科不同类型住院患者的老年内科不同类型住院患者的VTE发发病率病率1.中华
4、老年杂志.2015;34(4):345-352内科住院患者发生VTE的三大类危险因素1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3521.导致急性入院的因素导致急性入院的因素2.基础和慢性疾病基础和慢性疾病3.增加增加VTE患病危险的治疗措施患病危险的治疗措施急性呼吸衰竭急性脑卒中急性心力衰竭急性感染性疾病AMI其他导致活动受限3 d的情况等VTE病史静脉曲张慢性心力衰竭恶性肿瘤偏瘫年龄75岁慢性肺部疾病糖尿病肥胖胶原血管病易栓症等机械通气中心静脉置管抗肿瘤治疗永久性起搏器置入激素替代治疗等存在两项以上危险因素的患者发生存在两项以上危险因素的患者发生VTE 的风险更高的风险更高我国内科VT
5、E预防的比例低于国际预防比例1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352国际急诊内科住院国际急诊内科住院患者患者VTE调查调查住院的住院的VTE高危患者高危患者3940%进行了预防进行了预防我国内科患者我国内科患者内科内科VTE高危患者高危患者仅仅1320%进行了预防;进行了预防;其中其中ICU的预防率为的预防率为16.9%COPD急性加重患者急性加重患者VTE预预防率为防率为26.6%主要内容内科住院患者VTE发病率、危险因素、预防现状内科住院患者内科住院患者VTE预防效果评价预防效果评价预防策略(指征及方法)附件:肝素诱导血小板减少症 内科患者VTE治疗原则 指南对以下VTE预防
6、措施进行了证据回顾机械预防药物预防1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352普通肝素(英文简称为UFH)低分子肝素(英文简称为LMWH)依诺肝素 那屈肝素 达肝素磺达肝癸钠新型口服抗凝药阿哌沙班利伐沙班维生素K 拮抗剂脑卒中患者单用机械预防的疗效:过膝GCS优于膝下GCS;GCS+IPC优于单用GCS急性脑卒中患者的研究急性脑卒中患者的研究全球全球9个国家,个国家,n=3114过膝过膝GCS优于膝下优于膝下GCS1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3523.Ann Intern Med.2010;153:553-562.安全性:皮肤破损率,安全性:皮肤破损率,两组间差异
7、无统计学差异两组间差异无统计学差异GCS:分级加压弹力袜:分级加压弹力袜 IPC:间隙充气加压泵:间隙充气加压泵缺血性脑卒中患者采用机械预防缺血性脑卒中患者采用机械预防:n=151GCS+IPC优于单用优于单用GCSP=0.008P=0.03普通肝素的疗效和使用方法LDUH的有效剂量为5000U,LDUH 3次/d的疗效是否优于2次/d尚不明确。LDUH 3次/d组的主要出血事件增加,而LDUH 2次/d组的VTE事件虽有增加但不显著。基于患者依从性和耐受性,LDUH 2次次/d可能优于可能优于3次次/d。UFH1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352使用使用2次次/天天 Vs.
8、3次次/天天显著降低显著降低DVT发病率发病率早期研究结果证实:早期研究结果证实:UFH显著显著降低无症状降低无症状DVT发病率。但住发病率。但住院病死率差异无统计学意义。院病死率差异无统计学意义。在在ICU患者中,与安慰剂相比使患者中,与安慰剂相比使用用LDUH患者患者VTE发生的相对危发生的相对危险险降低降低55%。LMWH的疗效和使用方法LMWH1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352依诺肝素为依诺肝素为40mg,皮下注射,皮下注射,1次次/d达肝素为达肝素为5000 U,1次次/dLMWH有效剂量有效剂量显著降低显著降低DVT发病率发病率多中心随机对照临床研究结果显示,多
9、中心随机对照临床研究结果显示,LMWH组的总组的总体体VTE危险比安慰剂组危险比安慰剂组减少减少50%。重症重症COPD机械通气治疗患者中,那屈肝素组机械通气治疗患者中,那屈肝素组DVT相相对危险降低了对危险降低了45%;而大出血发生率未增加。(与而大出血发生率未增加。(与安慰剂相比)安慰剂相比)在充血性心力衰竭患者(纽约心功能分级在充血性心力衰竭患者(纽约心功能分级、级级)中,依诺肝素中,依诺肝素40mg/d组的组的VTE发病率为发病率为4.0%,安慰,安慰剂组为剂组为14.6%。LMWH+GCS组VTE发生率显著低于单用GCS组研究简介:该研究探讨妇科恶性肿瘤患者术后应用低分子肝素(LMW
10、H)联合逐级加压弹力袜预防VTE的效果,共纳入247例妇科恶性肿瘤患者,均从手术开始时即使用弹力袜,直至出院。LMWH联合弹力袜组患者除使用弹力袜外,在术后24 h内开始使用LMWH皮下注射,0.3 ml/d,共710d。1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3522.中华肿瘤杂志.2014:36(1):39-42安全性:应用安全性:应用LMWH的患者术后未发生严重的患者术后未发生严重的出血并发症的出血并发症LMWH预防用药疗程一般为614天,延长预防时间可能导致大出血风险增加在一项在一项超过超过4000例患者延长使用例患者延长使用LMWH的随机研究中,分别给予的随机研究中,分别给予
11、LMWH 6-14d和和30d,经下肢,经下肢加压超声(加压超声(CUS)筛查证实,筛查证实,VTE发病率分别为发病率分别为4.9%和和2.8%,有症状的有症状的VTE分别为分别为1.1%和和0.3%,但延长预防组出血和大出血发生率增加但延长预防组出血和大出血发生率增加,全全因病死率无差异。因病死率无差异。LMWH1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3522010年一项入组年一项入组6085例急症内科患者的临床研究结果:例急症内科患者的临床研究结果:延长预防时间可能导致大出血风险增加延长预防时间可能导致大出血风险增加LMWH与UFH疗效相似,大出血发生率趋于更低直接比较两者疗效的4
12、项临床RCT结果显示:DVT患病率和出血事件差差异异无统计学无统计学意义意义。关于出血:一项系统回顾分析:两者相似一项荟萃分析(8项研究,n1万例):LMWH大出血发生率减低减低52%。LMWH vs.LDUH1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352 4.Thromb Haemost 2000;83:149LMWHLMWH更好更好更好更好UFH UFH 更好更好更好更好大出血大出血RR=0.480.23-1.00,p=0.049Hetero test p=0.65Aquino 90Harenberg 90Forette 95HESIM 96APTE 96PRIME 96EMSG
13、96PRINCE 98Total Major bleedings0 1 2 345用于急性缺血性脑卒中患者,LMWH Vs.LDUH疗效更优用于急性缺血性脑卒中,LMWH优于UFH:PREVAIL 研究(n=1762):依诺肝素预防DVT尤其是近端DVT更有效,且不增加出血;一项荟萃分析显示:依诺肝素和达那肝素组的DVT发病率低于UFH组(OR=0.52,CI 056-0.79,P=0.002)LMWH vs.LDUH1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352与UFH相比,LMWH 更简便易行LMWH的疗效不亚于UFH;LMWH生物利用度更好,蛋白结合率更低,不良反应更少;不需要监
14、测活化部分凝血活酶时间(APTT)、全血激活凝血时间(ACT)等凝血指标。1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352LMWH vs.LDUH磺达肝癸钠与安慰剂相比,能有效预防内科VTE磺达肝癸2.5mg 1次次/d可有效预防内科住院患者VTE的发生:在充血性心力衰竭(美国纽约心功能分级、级)、急性呼吸系统疾病、急性感染性疾病患者及入院时同时存在多个危险因素的患者中,磺达肝癸钠预防VTE的疗效优于安慰剂。1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352磺达肝癸钠磺达肝癸钠新型口服抗凝药物新型口服抗凝药用于VTE预防主要应用在外科手术特别是骨科,用于内科患者VTE预防的研究较少尚
15、无短期服用(14d)新型口服抗凝药进行内科VTE预防的研究结果。新型口服抗凝药新型口服抗凝药1.中华老年杂志.2015;34(4):345-352备注:新型口服抗凝药物并没有被备注:新型口服抗凝药物并没有被CFDA获批用于内科住院患者获批用于内科住院患者VTE预防预防阿哌沙班延长预防可降低内科VTE风险但与614d 依诺肝素相比,增加大出血风险转移癌患者在化疗开始4周内服用不同剂量的阿哌沙班(5mg、10mg与20mg)12周后对比发现:服用者未发生VTE且出血风险无增加已抗凝治疗6-12个月的内科患者每天两次服用阿哌沙班2.5mg或5mg观察12个月,服用者VTE复发率显著低于安慰剂组。1.
16、中华老年杂志.2015;34(4):345-352阿哌沙班延长预防可降低阿哌沙班延长预防可降低VTE风险风险阿哌沙班延长预防与阿哌沙班延长预防与614d 依诺肝素相比,增加大出血风险依诺肝素相比,增加大出血风险新型口服抗凝药新型口服抗凝药延长期预防内科延长期预防内科VTE利伐沙班疗效与依诺肝素相比,均未产生净获益(10d和35d)纳入纳入8101例内科急症住院患者,比较利伐沙班和依诺肝素对例内科急症住院患者,比较利伐沙班和依诺肝素对VTE的预防作用:的预防作用:第第1天到第天到第10天天:疗效相当,但利伐沙班大出血发生率更高疗效相当,但利伐沙班大出血发生率更高第一天到第第一天到第35天:天:虽
17、然利伐沙班组虽然利伐沙班组VTE发生率低,发生率低,但被更多的大出血抵消了疗效但被更多的大出血抵消了疗效*大出血或临床相关非大出血大出血或临床相关非大出血1.中华老年杂志.2015;34(4):345-3525.N Engl J Med 2013;368:513-23.新型口服抗凝药延长期预防内科新型口服抗凝药延长期预防内科VTEP0.001P=0.02P0.0010121.03-1.43(P=0.02)1.18-1.77(P0.001)1.441.21利伐沙班更好利伐沙班更好依诺肝素更好依诺肝素更好第第10天天第第35天天维生素K拮抗剂(VKA)预防内科住院患者VTE的疗效服用VKA预防内科
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