侵袭性肺部真菌感染经验性治疗进展演示课件.pptx
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1、侵袭性肺部真菌感染侵袭性肺部真菌感染经验性经验性治疗进展治疗进展1-1-北京协和医院北京协和医院 呼吸科呼吸科 徐作军徐作军AIDSIntravascular DevicesOncologyPatientsTransplantPatientsAntibiotics ANDImmunosuppressants 发病率升高的原因发病率升高的原因念珠菌属感染已名列念珠菌属感染已名列美国院内血流感染第四名美国院内血流感染第四名Clin Infect Dis.2004;39:309-17.Clin Infect Dis.2004;39:309-17.BSI=血流感染排排名名病原体病原体血流感染率血流感染
2、率(/10,000住院患者住院患者)血流感染率血流感染率(%)粗死亡率粗死亡率(%)总计总计(n=20,978)ICU(n=10,515)非非-ICU(n=10,515)总计总计ICU非非-ICU1.凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌15.831.3 35.926.620.725.713.82.金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌10.320.216.823.725.434.4 18.93.肠球菌属肠球菌属4.89.49.89.033.943.024.04.念珠菌属念珠菌属4.69.010.17.939.247.129.05.大肠杆菌大肠杆菌2.85.63.77.622.433.916.96.克雷伯
3、菌属克雷伯菌属2.44.84.05.527.637.420.37.绿脓杆菌属绿脓杆菌属2.14.34.73.838.747.927.68.肠杆菌属肠杆菌属1.93.94.73.126.732.518.09.沙雷氏菌属沙雷氏菌属0.91.72.11.327.433.917.110.不动杆菌不动杆菌0.61.31.60.934.043.416.3美国美国SCOPESCOPE研究中研究中1995-20021995-2002年年期间数据期间数据(49(49家医院家医院24,17924,179个病例个病例)-3 3-侵袭性念珠菌病的累积发生率呈持续增长态势侵袭性念珠菌病的累积发生率呈持续增长态势CPHA
4、=CPHA=医院与专业活动委员会;医院与专业活动委员会;CDC=CDC=疾病预防控制中心;疾病预防控制中心;NHDS=NHDS=美国国立医院出院调查美国国立医院出院调查Pfaller MA,Critical Reviews in Microbiology,2010;36(1):153Pfaller MA,Critical Reviews in Microbiology,2010;36(1):153真菌病真菌病发生率发生率(/年年-百万人百万人)CPHA(1980-1982)CDC(1992-1993)NHDS(1996)CDC(2000)NHDS(2003)念珠菌病念珠菌病2.672.8228
5、.2100.0290.0组织胞浆菌病组织胞浆菌病13.97.113.6NANA曲霉病曲霉病8.412.434.3NA22.0隐球菌病隐球菌病4.065.529.613.0NA侵袭性真菌病的累积发生率侵袭性真菌病的累积发生率-4 4-法兰克福法兰克福/美因河:美因河:2707 2707 例尸检中例尸检中IFIsIFIs患者患者221221例例IFIsIFIs增多增多从从 6.6%(1993-1996 6.6%(1993-1996年年)上升到上升到 10.4%(2001 10.4%(2001-20-200505年年)白色柱形白色柱形:1993-1996浅灰色柱形浅灰色柱形:1997-2000深灰色
6、柱形深灰色柱形:2001-2005Lehrnbecher T et al-Journal of Infection 2010;61:259-265Lehrnbecher T et al-Journal of Infection 2010;61:259-265尸检侵袭性真菌感染流行病学的趋势尸检侵袭性真菌感染流行病学的趋势分布分布(%)菌属菌属普通病房普通病房(n=3,640)血液血液恶性肿瘤恶性肿瘤(n=1,010)造血干细胞造血干细胞移植移植(n=377)HIV(n=263)新生儿新生儿监护病房监护病房(n=54)实体实体器官移植器官移植(n=886)实体实体肿瘤肿瘤(n=863)外科外科(
7、非移植非移植)(n=1,906)合计合计(n=6031)念珠菌属念珠菌属81.742.631.632.796.357.289.291.275隐球菌属隐球菌属4.02.10.048.70.06.41.61.04.5其它酵母菌其它酵母菌1.23.32.73.40.01.01.20.81.4曲霉菌属曲霉菌属8.333.850.74.91.926.04.93.412.3接合菌接合菌1.15.26.41.11.91.70.00.61.4其它霉菌其它霉菌1.67.66.41.50.04.71.31.52.7地方性真菌地方性真菌1.91.20.51.60.02.60.80.71.6Pfaller MA,Cr
8、itical Reviews in Microbiology,2010;36(1):153Pfaller MA,Critical Reviews in Microbiology,2010;36(1):1532004-20082004-2008年期间美国院内侵袭性真菌病病原体的分布年期间美国院内侵袭性真菌病病原体的分布*其它酵母包括其它酵母包括6例马拉色菌属例马拉色菌属,26例肺孢子菌,例肺孢子菌,12例红酵母,例红酵母,21例啤酒酵母和例啤酒酵母和6例毛孢子菌例毛孢子菌*其它霉菌包括其它霉菌包括2例支顶孢菌,例支顶孢菌,9例交链孢霉,例交链孢霉,3例双极孢菌,例双极孢菌,53例镰刀霉,例镰刀霉
9、,10例拟青霉菌,例拟青霉菌,13例赛多孢子菌,例赛多孢子菌,6例足分枝霉菌和例足分枝霉菌和1例白色簇孢霉例白色簇孢霉 念珠菌属与曲霉菌属已成为念珠菌属与曲霉菌属已成为院内侵袭性真菌感染的首要病原体院内侵袭性真菌感染的首要病原体-6-肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位肺部是侵袭性真菌感染最常见的部位-8 8-刘永碧等。中华医院感染学杂志刘永碧等。中华医院感染学杂志 1998;8(1):31-2.1998;8(1):31-2.老年老年(60(60岁岁)患者患者 (n=156)(n=156)中青年患者中青年患者 (n=124)(n=124)一项对一项对280280例深部念珠菌感染患者的研究例深部念珠
10、菌感染患者的研究我国肺真菌病现状我国肺真菌病现状十年多中心回顾性研究十年多中心回顾性研究研究组织者:中华医学会呼吸病学分会组织研究组织者:中华医学会呼吸病学分会组织研究设计:多中心回顾性研究研究设计:多中心回顾性研究研究目的:旨在了解我国主要肺真菌病的种类、临床微生研究目的:旨在了解我国主要肺真菌病的种类、临床微生物学及影像学特征等物学及影像学特征等研究对象:研究对象:19981998年年1 1月月-2007-2007年年1212月期间,我国月期间,我国1010个城市个城市1616个中心所有满足诊断标准的个中心所有满足诊断标准的474474名肺真菌病患者名肺真菌病患者中华结核和呼吸杂志中华结核
11、和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.2011;34(2):86-90.-9 9-曲霉菌属与念珠菌属曲霉菌属与念珠菌属位居中国肺真菌病病原菌之首位居中国肺真菌病病原菌之首中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.2011;34(2):86-90.-1010-近近1010年来肺念珠菌病的构成比有所上升年来肺念珠菌病的构成比有所上升中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2011;34(2):86-90.2011;34(2):86-90.-1111-临床诊断临床诊断确诊确诊拟诊拟诊拟诊拟诊诊断诊断IFDIFD的三个级别的三个级别 宿主因素宿主因素 临床特征临床特
12、征 微生物学微生物学 组织病理学组织病理学 确诊确诊 临床诊断临床诊断 拟诊拟诊 注:原发性者可无宿主因素,肺组织、胸液、血液真菌培养阳性(除外肺孢子菌)中华医学会呼吸病分会专家共识中华医学会呼吸病分会专家共识 IPFIIPFI分级诊断标准分级诊断标准 Unreliable often made post-Unreliable often made post-mortemmortemBlood cultureBlood cultureoften no fungaemiaoften no fungaemiaRadiology CT may not be Radiology CT may not
13、be classicalclassicalELISAELISAhigh level of false high level of false negatives/positivesnegatives/positivesPCRPCRpromising results but still promising results but still unvalidatedunvalidatedHistologyHistologyfrequently impossible to obtainfrequently impossible to obtain现行现行IFIIFI指南的诊断模式在指南的诊断模式在临
14、床实际应用中的困难临床实际应用中的困难念珠菌血症的诊断念珠菌血症的诊断临床中被延误临床中被延误23-5223-52小时小时Horvath LL,George BJ.JCM.2004;42:115Horvath LL,George BJ.JCM.2004;42:115-8.8.小小时时Aerobic Anaerobic Mycology Aerobic Anaerobic Mycology BACTEC 9240 BacT/ALERT 3D 50403020100首发症状到血培养的获得首发症状到血培养的获得_(无可获取数据;估计时间:无可获取数据;估计时间:0-20-2小时)小时)血培养的配送及
15、实验室血培养的配送及实验室操作过程操作过程_(无可获取数据;估计时间:无可获取数据;估计时间:1-8 1-8 小时小时)培养时间培养时间_(平均平均:21-34:21-34 小时小时)1 1革兰染色及报告革兰染色及报告_(无可获取数据;估计时间:无可获取数据;估计时间:1-8 1-8 小时小时)总体估计延误时间达到总体估计延误时间达到:23-52 23-52 小时小时需氧菌 厌氧菌 真菌BACTEC 9240 血培养系统需氧菌 厌氧菌 真菌BacT/ALERT 3D血培养系统-1616-目前的诊断手段无法满足临床需求目前的诊断手段无法满足临床需求IFIIFI的临床表现的临床表现缺乏缺乏特异性特
16、异性1 1病原体检出需一定的时间病原体检出需一定的时间 1 1目前尚缺乏简便、快速、敏感、特异且临床广泛适用的目前尚缺乏简便、快速、敏感、特异且临床广泛适用的IFIIFI诊断方法诊断方法 2 2临床治疗被延迟临床治疗被延迟-1717-1.1.中国侵袭性真菌感染工作组中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志中华内科杂志.2010;49(5):451-4.2010;49(5):451-4.2.2.钟南山钟南山,叶枫叶枫.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志 2006;29(5):289-90.2006;29(5):289-90.高高院院内内感感染染率率:真真菌菌是是院院内内感感染染常常见见微微生生物
17、物:血血液液感感染的染的第四位第四位 高高死亡率:死亡率:念珠菌病病死率念珠菌病病死率40%40%(55%-70%55%-70%)低低临临床床诊诊断断率率:约约有有高高达达85%85%的的播播散散性性念念珠珠菌菌病病患患者者无法获得及时和正确的诊断无法获得及时和正确的诊断 低低实实验验室室诊诊断断率率:约约有有高高达达50%50%的的播播散散性性念念珠珠菌菌病病患患者者血血培养阴性,通常是在死亡后解剖才被诊断出来培养阴性,通常是在死亡后解剖才被诊断出来IFDIFD的诊治现状:两高两低的诊治现状:两高两低0 0 0 0363636363737373738383838393939394040404
18、04141体温体温 (C)C)培养培养培养培养真菌真菌真菌真菌+组织学检查组织学检查组织学检查组织学检查+-7-7-7-70 0 0 07 7 7 71414141421212121282828283535353542424242494949495656565663636363-14-14-14-140.10.10.10.11 1 1 110101010移植后天数移植后天数移植后天数移植后天数粒细胞(log10 x109/L)经验性治疗经验性治疗经验性治疗经验性治疗可能可能可能可能预防预防预防预防低低低低确诊治疗确诊治疗确诊治疗确诊治疗确诊确诊确诊确诊临床诊断治疗临床诊断治疗临床诊断治疗临床诊
19、断治疗很可能很可能很可能很可能+GM-testGM-testGM-testGM-testGM-testGM-testG-testG-testG-testG-testG-testG-test有高危因素有高危因素有感染征象但有感染征象但病原不明病原不明有真菌来源有真菌来源经验性经验性抗真菌治疗抗真菌治疗的概念的概念目的目的:避免延迟治疗导致病死率增加避免延迟治疗导致病死率增加时机时机:达到拟诊标准即开始抗真菌治疗达到拟诊标准即开始抗真菌治疗适用人群适用人群(同时满足以下条件同时满足以下条件)免疫缺陷免疫缺陷(包括长期接受大剂量激素治疗包括长期接受大剂量激素治疗)不明原因发热不明原因发热适当的广谱抗
20、生素治疗无效适当的广谱抗生素治疗无效抗真菌药物选择抗真菌药物选择综合考虑广谱、安全和效价比等因素综合考虑广谱、安全和效价比等因素经验性治疗经验性治疗经验性治疗的时机经验性治疗的时机针对的是拟诊针对的是拟诊IFIIFI的患者的患者争论多、难掌握、很重要争论多、难掌握、很重要ICUICU患者一旦感染患者一旦感染IFIIFI,则病情的危重度和高死亡率,则病情的危重度和高死亡率 ,令,令经验性治疗的地位极为重要经验性治疗的地位极为重要高危高危+临床表现,但尚无真菌感染证据临床表现,但尚无真菌感染证据存在高危因素的病人在进入危险期时开始存在高危因素的病人在进入危险期时开始长时间、严重的粒缺长时间、严重的
21、粒缺持续不明原因的发热,广谱抗生素治疗无效或起初有效但持续不明原因的发热,广谱抗生素治疗无效或起初有效但3-7d3-7d后再发热后再发热侵袭性真菌感染不能被排除侵袭性真菌感染不能被排除-2222-Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43Clinical Infectious Diseases 2004;39:S38-43经验性治疗经验性治疗与侵袭性念珠菌感染死亡独立相关与侵袭性念珠菌感染死亡独立相关Journal of Antimicrobial Chemotherapy.2007;60:6138Journal of Antimicrobial C
22、hemotherapy.2007;60:6138侵袭性念珠菌感染患者死亡率危险因素的回归分析侵袭性念珠菌感染患者死亡率危险因素的回归分析变量变量OR(95%CI)P值值年龄年龄 18-64岁岁4.07(1.32-12.52)0.01 65-79岁岁9.00(2.76-29.37)0.001 80岁岁20.98(5.26-83.73)0.001进进ICU3.79(1.93-7.44)0.001适当的经验性治疗适当的经验性治疗0.46(0.22-1.00)0.05-2323-Morrell et al.Antimicrob Ag Chemother 2005;49:3640-5Morrell et
23、 al.Antimicrob Ag Chemother 2005;49:3640-5早期经验性抗真菌治疗早期经验性抗真菌治疗有效减少念珠菌血症患者死亡率有效减少念珠菌血症患者死亡率回顾性队列分析回顾性队列分析157157例念珠菌血症患者例念珠菌血症患者 -2525-抗真菌治疗的延迟时间(小时)抗真菌治疗的延迟时间(小时)抗真菌治疗的延迟时间(小时)抗真菌治疗的延迟时间(小时)住院死亡率住院死亡率 (%)(%)n=9n=9n=10n=10n=86n=86n=52n=5260%60%患者总生存率患者总生存率经验治疗显著优于抢先治疗经验治疗显著优于抢先治疗 Pagano L,et al.Haemat
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