浅谈临床思维的运用-庞虎波.ppt

浅谈临床思维的运用浅谈临床思维的运用庞虎波庞虎波2018年年3月月8日日 我们学习疾病知识的模式我们学习疾病知识的模式From medical students to doctors 定义发病机制病因病理生理临床表现诊断标准治疗与预后我们曾经这样学习我们曾经这样学习 当我们接诊病人时当我们接诊病人时From medical students to doctors 定义发病机制病因病理生理临床表现诊断标准治疗与预后 临床医师的实际能力的培养，除其专临床医师的实际能力的培养，除其专业知识、临床经验外，很大程度上取决于业知识、临床经验外，很大程度上取决于其其临床思维临床思维的科学性。它是直接关系到医的科学性。它是直接关系到医生的成长、医疗质量，是临床医师的基本生的成长、医疗质量，是临床医师的基本素质。素质。临床诊断是医师的个人认识过程临床诊断是医师的个人认识过程分两个阶段分两个阶段 感性认识阶段感性认识阶段 初级阶段（提供全面的、实际的材料）初级阶段（提供全面的、实际的材料）理性思维阶段理性思维阶段 高级阶段（分析、比较、类比、综合、判高级阶段（分析、比较、类比、综合、判断）断）临床思维是临床医师在诊治疾病过临床思维是临床医师在诊治疾病过程中，对疾病现象进行调查、分析、综程中，对疾病现象进行调查、分析、综合、判断、推理等一系列的思维活动。合、判断、推理等一系列的思维活动。临床思维定义临床思维定义临床思维的意义临床思维的意义帮助选择诊治方式，争取抢救时机；帮助选择诊治方式，争取抢救时机；预测病情、转归，评价疗效和后果；预测病情、转归，评价疗效和后果；对新征象提出假设，防患于未然。对新征象提出假设，防患于未然。时间性时间性 危重急症、疾病的时间性表现危重急症、疾病的时间性表现。个体性个体性 同一疾病的个体差异大，治疗反同一疾病的个体差异大，治疗反 应各异。应各异。动态性动态性 反复观察、反复思考、反复验证。反复观察、反复思考、反复验证。临床思维的特点临床思维的特点模糊性模糊性 初步印象，临床诊断，初步印象，临床诊断，XXXX可能大，可能大，XXXX待查，待查，试验性诊断或治疗。试验性诊断或治疗。独立性独立性 临床医学具有明显的经验性特点，临床医学具有明显的经验性特点，不能人云亦云，盲目信从。不能人云亦云，盲目信从。疾病的个体差异，克服经验主义。疾病的个体差异，克服经验主义。临床思维的特点临床思维的特点临床思维的要素临床思维的要素临床实践临床实践通过各种临床实践活动，比通过各种临床实践活动，比 如说病史采集、体格检查、诊疗操作等，如说病史采集、体格检查、诊疗操作等，细致而周密地观察病情，发现问题、分析细致而周密地观察病情，发现问题、分析 问题，解决问题。问题，解决问题。科学的思维科学的思维是对具体的临床问题进行比是对具体的临床问题进行比 较、推理、判断的过程，在此基础上建较、推理、判断的过程，在此基础上建 立疾病的诊断。立疾病的诊断。思维分类思维分类l抽象性（抽象性（K-FK-F环，蜘蛛痣等）环，蜘蛛痣等）l整体性（水肿、腹泻等）整体性（水肿、腹泻等）避免得出几个结论；避免得出几个结论；避免就病论病（息肉、色素、肿瘤）避免就病论病（息肉、色素、肿瘤）l筛选性（验证、对照、剔除）筛选性（验证、对照、剔除）抽象思维（逻辑思维）抽象思维（逻辑思维）形象思维形象思维特征性概括特征性概括特征性识别特征性识别特征性推想特征性推想思维分类思维分类 直觉思维（灵感思维）直觉思维（灵感思维）直接性（初步印象）直接性（初步印象）突破性（不严格、有待验证）突破性（不严格、有待验证）快速性（急诊处置）快速性（急诊处置）或然性（恍然大悟）或然性（恍然大悟）思维分类思维分类常用的临床思维方法常用的临床思维方法 顺向思维法顺向思维法 逆向思维法逆向思维法 排除法排除法 差异法差异法 肯定之否定法肯定之否定法 否定之否定法否定之否定法常用的临床思维方法常用的临床思维方法 顺向思维法顺向思维法 是对一般比较典型的常见疾病是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病人的典型病史、体的诊断方法，是以病人的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如：患者饮食失常，出现腹痛、腹如：患者饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（性胃肠炎（直接诊断法直接诊断法）。）。常用的临床思维方法常用的临床思维方法 逆向思维法逆向思维法 是根据病人的病史及体征的某是根据病人的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。方法。常用的临床思维方法常用的临床思维方法 肯定之否定法肯定之否定法 有时为了确定诊断，需要用有时为了确定诊断，需要用“肯肯定之否定定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。常用的临床思维方法常用的临床思维方法 肯定之否定法肯定之否定法 男性患者，男性患者，5656岁。主诉：发病前岁。主诉：发病前3 3小时，回小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。院求治。来院时病人自诉胸痛（以前胸部为来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。著）、心慌、气短，难以忍受。病例病例1 1 体格检查：体格检查：T 37.8T 37.8，R 24 R 24 次次/分，分，P P 110 110 次次/分，分，BP 140/95 mmHgBP 140/95 mmHg，意识清楚、，意识清楚、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、语言流利、表情痛苦、面色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查身出冷汗，呈轻度喘息状态。头、颈部检查无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。无异常，胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平心脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。坦，无压痛。肝、脾均未触及。ECGECG：除有轻度左心室肥厚外，无任何：除有轻度左心室肥厚外，无任何 其他异常改变。其他异常改变。常用的临床思维方法常用的临床思维方法 肯定之否定法肯定之否定法病例病例1 1常用的临床思维方法常用的临床思维方法 肯定之否定法肯定之否定法病例病例1 1 再一次追问病人的既往史。家属介绍说，再一次追问病人的既往史。家属介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素病人患老年性慢性气管炎已经多年，平素活动后就有些气喘，周前，到医院作胸活动后就有些气喘，周前，到医院作胸部透视，结果表明有部透视，结果表明有“肺大泡肺大泡”。但没有。但没有进行相应治疗。进行相应治疗。重新细致的检查了病人的肺部：胸部重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右侧听诊呼吸音基本消失。右侧听诊呼吸音基本消失。常用的临床思维方法常用的临床思维方法 肯定之否定法肯定之否定法病例病例1-1-不当之处不当之处 关键还是关键还是思维程序思维程序上先入为主，并上先入为主，并且由此导致病史采集和体格检查粗疏，且由此导致病史采集和体格检查粗疏，险些造成误诊。幸而在关键时刻敢于险些造成误诊。幸而在关键时刻敢于否定自己，及时调整思路，修正诊断。否定自己，及时调整思路，修正诊断。在临床诊治工作中，在临床诊治工作中，“以否定立肯定以否定立肯定”，确实是一个重要的诊断思维程序。，确实是一个重要的诊断思维程序。常用的临床思维方法常用的临床思维方法 否定之否定法否定之否定法 在诊断初步成立以后，为在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。成立，证明原来的诊断成立。常用的临床思维方法常用的临床思维方法 差异法差异法 是在临床思维中，随时注是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不意不同类、种、型疾病的差异，不同病人的特点，抓住其特殊性。它同病人的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的基础，贯穿是其它各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。于整个思维过程。总之，以上种种思维方法在使用过总之，以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊最后以否定之否定方法进一步确定诊断。断。常用的临床思维方法常用的临床思维方法临床诊断思维操作时应遵循的原则临床诊断思维操作时应遵循的原则及时性原则及时性原则（及时判断，早期诊断）（及时判断，早期诊断）整体性原则整体性原则（全面系统完整资料收集和解释）（全面系统完整资料收集和解释）确定性原则确定性原则（概念明确，与客观相符，个别流向一般）（概念明确，与客观相符，个别流向一般）具体性原则具体性原则（确立个体诊断、具体情况具体分析（确立个体诊断、具体情况具体分析)动态性原则动态性原则（就是要求用发展、变化的观点看待疾病，（就是要求用发展、变化的观点看待疾病，不能用静止的、僵化的形而上学的观点对待疾病不能用静止的、僵化的形而上学的观点对待疾病 ）安全性原则安全性原则（必须从抢救和保障病人生命安全，有利（必须从抢救和保障病人生命安全，有利 于病人身体康复出发）于病人身体康复出发）临床思维操作时需考虑的问题临床思维操作时需考虑的问题 1 1、临床表现与疾病本质、临床表现与疾病本质 如：如：心尖部听到雷鸣样舒张期杂音心尖部听到雷鸣样舒张期杂音 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 风心病风心病临床表现临床表现疾病本质疾病本质临床思维操作时需考虑的问题临床思维操作时需考虑的问题 2 2、主要矛盾与次要矛盾、主要矛盾与次要矛盾如：如：患者有腹胀、食欲不振、心悸、气促、下肢患者有腹胀、食欲不振、心悸、气促、下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性、心尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期回流征阳性、心尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期杂音等症状、体征。杂音等症状、体征。说明循环系统的临床表现是主要的，说明循环系统的临床表现是主要的，而腹胀、腹泻、食欲不振等只是次要的。而腹胀、腹泻、食欲不振等只是次要的。这是由于胃肠道淤血所致。这是由于胃肠道淤血所致。临床思维操作时需考虑的问题临床思维操作时需考虑的问题如如 局部脓肿局部脓肿可引起寒战、发可引起寒战、发热等全身症状。热等全身症状。风湿热风湿热 是全身性病，却可是全身性病，却可以突出表现为心脏、关节及神经以突出表现为心脏、关节及神经系统等局部病变。系统等局部病变。3 3、局部与整体、局部与整体 抓住共性抓住共性-全面考虑全面考虑 抓住个性抓住个性-详细鉴别详细鉴别临床思维操作时需考虑的问题临床思维操作时需考虑的问题 4 4、共性与个性、共性与个性如如 水肿水肿可见于心脏病、肝可见于心脏病、肝脏病和肾脏病，这是共性。但脏病和肾脏病，这是共性。但表现各有其特点，这是个性，表现各有其特点，这是个性，也就是特殊性。也就是特殊性。临床思维操作时需考虑的问题临床思维操作时需考虑的问题 5 5、典型与不典型、典型与不典型如如 肠穿孔腹膜炎肠穿孔腹膜炎腹痛和腹肌紧张腹痛和腹肌紧张 伤寒伤寒有重度毒血症者发生肠穿有重度毒血症者发生肠穿孔，常不能确定穿孔时间，其腹肌痉孔，常不能确定穿孔时间，其腹肌痉挛也不明显。挛也不明显。临床思维操作时需考虑的问题临床思维操作时需考虑的问题 6 6、常见病与少见病、常见病与少见病如如 咽痛的常见病因是咽喉炎，但咽痛的常见病因是咽喉炎，但如咽癌发生在白喉流行季节，或如咽癌发生在白喉流行季节，或查体发现红肿的扁桃体有假膜覆查体发现红肿的扁桃体有假膜覆盖，则必须慎重考虑有无白喉的盖，则必须慎重考虑有无白喉的可能，应作必要的细菌学检查，可能，应作必要的细菌学检查，以明确诊断。以明确诊断。临床思维操作时需考虑的问题临床思维操作时需考虑的问题 7 7、原发与继发、原发与继发如如 冠心病患者可有胆绞痛样上腹痛。辨冠心病患者可有胆绞痛样上腹痛。辨明病变的性质对正确处理原发病有重要明病变的性质对正确处理原发病有重要意义。意义。对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡对已经确诊的疾病，如肺炎或胃溃疡等，如经治疗未见预期效果，应考虑有等，如经治疗未见预期效果，应考虑有新的情况，进行必要的其他检查，慎防新的情况，进行必要的其他检查，慎防有癌变的可能有癌变的可能。临床思维操作时需考虑的问题临床思维操作时需考虑的问题 8 8、器质性与功能性、器质性与功能性如如 颅外伤病人可在受伤数天至数周颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出现硬膜下出血症状。之后才出现硬膜下出血症状。在没有充分根据可排除器质性疾在没有充分根据可排除器质性疾病以前，不要轻易下神经官能症的病以前，不要轻易下神经官能症的诊断，以免延误诊断。诊断，以免延误诊断。临床思维操作时需考虑的问题临床思维操作时需考虑的问题 9 9、病原性与医（药）源性、病原性与医（药）源性 这些药物不仅能掩盖或改变病情，这些药物不仅能掩盖或改变病情，还能引起药物热、皮炎、皮疹等过还能引起药物热、皮炎、皮疹等过敏反应，引起感染加剧、二重感染、敏反应，引起感染加剧、二重感染、以及胃出血、造血系统、消化系统、以及胃出血、造血系统、消化系统、神经系统和感觉器官的各种反应和神经系统和感觉器官的各种反应和中毒症状。中毒症状。临床思维操作时需考虑的问题临床思维操作时需考虑的问题 1010、一元论与多元论、一元论与多元论 临床诊断疾病时，最好能用一个临床诊断疾病时，最好能用一个诊断来解释全部临床现象，此即诊诊断来解释全部临床现象，此即诊断的一元论观点。断的一元论观点。如有两种或几种疾病同时存在，如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，但须将所患疾病则不应受此限制，但须将所患疾病分清主次，先后排列，此即多元论。分清主次，先后排列，此即多元论。法官：疑罪从无法官：疑罪从无医生：疑病从有医生：疑病从有形成三种思维习惯形成三种思维习惯第一种思维原则：第一种思维原则：能常见病解释的，不少见病解释；能常见病解释的，不少见病解释；不能圆满解释时，不可忽视少见病。不能圆满解释时，不可忽视少见病。第二种思维原则：第二种思维原则：能一元论解释的，不多元论解释。能一元论解释的，不多元论解释。第三种思维原则：第三种思维原则：能器质性解释的，不用功能性解释。能器质性解释的，不用功能性解释。威威胁生命的疾病生命的疾病 优先排除！先排除！1 1、询问病史及查体要细致。、询问病史及查体要细致。2 2、辅助检查要及时。、辅助检查要及时。3 3、病历书写要及时。、病历书写要及时。4 4、病情告知要及时、有效。、病情告知要及时、有效。5 5、治疗过程要多观察，及时发现细微、治疗过程要多观察，及时发现细微 变化并及时处理。变化并及时处理。6 6、早、晚查房的习惯。、早、晚查房的习惯。7 7、该会诊的一定要会诊。、该会诊的一定要会诊。8 8、多请示、多汇报。、多请示、多汇报。日常工作要养成八个习惯：日常工作要养成八个习惯：