常见内科危重病人护理常规.ppt
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1、常常见见内科危重病人的内科危重病人的护护理常理常规规 指导老师:胡星澜 农五师医院内二科:樊伟娟1-内容提内容提纲纲一、昏迷一、昏迷护护理常理常规规二、二、脑脑出血出血护护理常理常规规三、心肌梗死三、心肌梗死护护理常理常规规四、糖尿病四、糖尿病酮酮症酸中毒症酸中毒护护理常理常规规2-昏迷昏迷护护理常理常规规 昏迷是很多疾病的重危昏迷是很多疾病的重危阶阶段共同的段共同的临临床表床表现现。浅昏迷的浅昏迷的临临床特点:意床特点:意识识大部分大部分丧丧失,无自主运失,无自主运动动但但对对强强的疼痛刺激(如按的疼痛刺激(如按压压眶上神眶上神经经)可表)可表现现出表情或运出表情或运动动反反应应,不能被,不
2、能被唤唤醒;瞳孔醒;瞳孔对对光反射正常,角膜反射、眼光反射正常,角膜反射、眼球运球运动动、吞咽反射等可存在。、吞咽反射等可存在。深昏迷的深昏迷的临临床特点:意床特点:意识识全部全部丧丧失,失,对对外界各种刺激均外界各种刺激均无反无反应应,眼球固定,瞳孔放大,角膜反射、光反射、咳,眼球固定,瞳孔放大,角膜反射、光反射、咳嗽反射和吞咽反射消失嗽反射和吞咽反射消失3-护护理理评评估:估:1.询问询问患者家属或知情人患者家属或知情人发发病前状况,有无急性感染、高血病前状况,有无急性感染、高血压压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏脏病、病、肾肾炎,以及是炎,以及是否使用麻
3、醉性否使用麻醉性药药物等。物等。2.评评估患者的体温、脉搏、呼吸、血估患者的体温、脉搏、呼吸、血压压,注意呼吸中有无异,注意呼吸中有无异味。味。3.检查检查瞳孔大小、瞳孔大小、对对光反射,以及两光反射,以及两侧侧是否是否对对称、皮肤色称、皮肤色泽泽、肢体温度等。肢体温度等。4.检查检查有无深、浅反射异常,有无有无深、浅反射异常,有无瘫痪瘫痪、脑脑膜刺激症。膜刺激症。5.观观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。察呕吐物、排泄物、引流物的性状。4-护护理措施:理措施:1、患者取平卧,、患者取平卧,头头偏向一偏向一侧侧,取下活,取下活动义齿动义齿,保持呼,保持呼吸道通吸道通畅畅。2、密切、密切观观察病情
4、察病情变变化,化,经经常呼常呼唤唤昏迷者,以了解意昏迷者,以了解意识识情况。病床使用床情况。病床使用床栏栏,对对于躁于躁动动不安、不安、谵谵妄患者,必要妄患者,必要时时使用使用约约束束带带;对对于于痉挛痉挛或抽搐者,可用开口器或牙或抽搐者,可用开口器或牙垫垫置于两臼置于两臼齿齿之之间间,防舌咬,防舌咬伤伤;对对于舌后于舌后坠坠者,者,应应用舌用舌钳钳将舌拉出,以免舌根后将舌拉出,以免舌根后坠坠阻碍呼吸。阻碍呼吸。3、保持床、保持床单单平整、清平整、清洁洁、干燥,每两小、干燥,每两小时时更更换换体位或体位或翻身,有条件者睡气翻身,有条件者睡气垫垫床。床上擦浴每天床。床上擦浴每天1次,保持全次,保
5、持全身皮肤清身皮肤清洁洁。病情。病情许许可的情况下,可的情况下,给给予肢体被予肢体被动动活活动动,防肢体萎防肢体萎缩缩和足下垂和足下垂。5-4、对对于眼于眼睑睑不能不能闭闭合者,可用湿合者,可用湿盐盐水水纱纱布盖眼,防止角布盖眼,防止角膜膜损伤损伤。5、口腔、口腔护护理理2次次/日,酌情日,酌情选选用漱口水。用漱口水。对对于口唇干裂者,于口唇干裂者,涂涂润润滑油膏;滑油膏;张张口呼吸者,以湿口呼吸者,以湿盐盐水水纱纱布敷盖口鼻。布敷盖口鼻。6、保持大小便通、保持大小便通畅畅。对对于留置于留置导导尿管者,用尿管者,用1:1000的的苯扎溴胺棉球消毒尿道口苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次次/日,及日,及
6、时倾时倾倒尿液和更倒尿液和更换换尿尿引流袋。引流袋。7、记录记录24小小时时出入水量,做好床出入水量,做好床头头交接。交接。8、配、配备抢备抢救救药药品和器械品和器械。6-脑脑出血出血护护理常理常规规内囊出血的内囊出血的临临床特点:急性起病,迅床特点:急性起病,迅速出速出现剧现剧烈烈头头疼、呕吐、疼、呕吐、对侧对侧肢体完肢体完全弛全弛缓缓性偏性偏瘫瘫,常伴有,常伴有头头和眼和眼转转向出向出血的病灶血的病灶侧侧、呈、呈“凝凝视视病灶病灶”状和状和“三偏三偏”症状(偏症状(偏瘫瘫、偏身感、偏身感觉觉障碍和偏盲)障碍和偏盲)另外病另外病侧侧瞳孔放大。瞳孔放大。7-护护理理评评估:估:1.病史病史评评
7、估:有无高血估:有无高血压压史(高血史(高血压压是是脑脑出血最常出血最常见见的的病因)、病因)、发发病前有无情病前有无情绪变绪变化、活化、活动动、用力等;有无、用力等;有无剧剧烈烈头头痛史、有无痛史、有无脑脑卒中家族史等。卒中家族史等。2.身体身体评评估:意估:意识识、瞳孔(两、瞳孔(两侧侧呈呈“针针尖尖样样”缩缩小是小是脑桥脑桥出血的特征性表出血的特征性表现现)、)、语语言功能、肌力、生命体征、言功能、肌力、生命体征、脑脑膜刺激征等膜刺激征等。8-肌力分肌力分级级法法0级级完全完全瘫痪瘫痪1级级肌肉可收肌肉可收缩缩,但不能,但不能产产生生动动作作2级级肢体能在床面上移肢体能在床面上移动动,但
8、不能抬起,但不能抬起3级级肢体能抬离床面,但不能抗阻力肢体能抬离床面,但不能抗阻力4级级能做抗阻力能做抗阻力动动作,但作,但较较正常差正常差5级级正常肌力正常肌力9-护护理措施:理措施:1.急性期急性期绝对绝对卧床休息,取卧床休息,取侧侧卧位,抬高床卧位,抬高床头头1530以减以减轻脑轻脑水水肿肿。头头冰袋可降冰袋可降头头部温度,增加部温度,增加脑组织对脑组织对缺氧的耐缺氧的耐受力。受力。发发病后病后2448小小时时内避免搬内避免搬动动,保持病室安静,限,保持病室安静,限制探制探视视;对谵对谵妄躁妄躁动动病人加保病人加保护护性床性床栏栏。2.给给予低予低盐盐、低脂、低胆固醇、丰富、低脂、低胆固
9、醇、丰富维维生素及易消化的食生素及易消化的食物。有意物。有意识识障碍者及吞咽困障碍者及吞咽困难难者者给给予鼻予鼻饲饲流流质饮质饮食。食。3.根据医嘱治根据医嘱治疗疗和和观观察察药药物物疗疗效。静脉滴注效。静脉滴注20甘露醇甘露醇时时应应防止防止药药物外渗并物外渗并观观察尿量,如察尿量,如24小小时时内尿量内尿量400mL应报应报告医生告医生。10-4.严严密密观观察病情察病情变变化化预预防再出血、消化道出血、防再出血、消化道出血、脑脑疝等并疝等并发发症。及症。及时记录时记录生命体征、神志、瞳孔生命体征、神志、瞳孔变变化化监测监测尿量和水、尿量和水、电电解解质变质变化。如出化。如出现头现头痛、呕
10、吐、血痛、呕吐、血压压升高、意升高、意识识障碍加障碍加深、脉搏深、脉搏变变慢、呼吸不慢、呼吸不规则规则等等应应警惕警惕脑脑疝形成。若患者出疝形成。若患者出现现呃逆、腹部呃逆、腹部饱胀饱胀胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道胃液呈咖啡色或解黑色大便提示消化道出血出血应应立即通知医立即通知医师处师处理。理。5.保持呼吸道通保持呼吸道通畅畅,给给予吸氧。神志不清者予吸氧。神志不清者头头偏向一偏向一侧侧,适适时时吸痰防异物及痰液堵塞。定吸痰防异物及痰液堵塞。定时时翻身拍背翻身拍背预预防吸入性肺炎防吸入性肺炎和肺不和肺不张张。11-6.保持大便通保持大便通畅畅,避免用力排便,可,避免用力排便,可进进行腹部
11、按摩,遵医行腹部按摩,遵医嘱嘱应应用用导导泻泻药药物,但禁止灌物,但禁止灌肠肠(以免(以免颅颅内内压压增高增高诱发脑诱发脑疝疝或再次出血)。或再次出血)。7.保持保持瘫痪瘫痪肢体功能位,尽早肢体功能位,尽早进进行肢体功能和行肢体功能和语语言康复言康复训训练练,使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床,使病人尽可能恢复生活自理能力。保持床单单平整,皮平整,皮肤清肤清洁洁,防止,防止发发生褥生褥疮疮。8.给给予心理安予心理安抚抚和支持,鼓励患者和支持,鼓励患者积积极治极治疗疗。12-健康指健康指导导:1.坚坚持低持低盐盐低脂低脂饮饮食,多食新食,多食新鲜鲜蔬菜水果保持大便通蔬菜水果保持大便通畅畅;戒烟
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