静脉血栓栓塞的介入治疗.ppt
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1、静脉血栓栓塞(静脉血栓栓塞(VTEVTE)的介入治疗)的介入治疗 周朋利周朋利 韩韩新巍新巍 郑郑州大学第一附属医院介入科州大学第一附属医院介入科北大医学教授熊卓为我国优秀的八一女篮队员王凡 25岁 韩国前总统金大中他们都有一个共同之处他们都有一个共同之处开国大将国防部长罗瑞卿波兰著名前奥运会女子链球冠军索科利莫维斯卡网坛黑天鹅美国网球名将小威廉姆斯 2010年死于VTE2006年死于骨科手术后VTE1978年死于骨科手术后VTE2009年死于VTE2011年3月因VTE入院治疗导致职业生涯中断,提前结束2009年死于VTEVTE是继缺血性是继缺血性心脏病和卒中之心脏病和卒中之后位列第三的最后
2、位列第三的最常见的心血管疾常见的心血管疾病病据统计,全美据统计,全美因因VTE造成的造成的相关死亡每年相关死亡每年超过超过29.6万例万例DVT预后较差预后较差2年死亡率年死亡率20%8年死亡率则高年死亡率则高达达31%10的院内死的院内死亡是由亡是由PE导致导致VTE VTE严重威胁着人类健康严重威胁着人类健康静脉血栓栓塞(VTE)包括:-深静脉血栓(DVT)-肺栓塞(PE)Giuntini C,Di Ricco G,Marini C etal.Pulmonary embolism.epidemiology.Chest 1995;107:3S-9SHeit JA,et al.Blood.20
3、05;106(11):A910.静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)是常见的心血是常见的心血管疾病管疾病 深静脉血栓深静脉血栓(DVT)是指在下肢是指在下肢静脉、髂股、盆腔静脉或上静脉、髂股、盆腔静脉或上肢等其他部位深静脉形成的肢等其他部位深静脉形成的血栓。血栓。肺栓塞肺栓塞(Pulmonary Emboli PE)是指血栓移动至肺动脉是指血栓移动至肺动脉,减少或阻断肺动脉血流的一减少或阻断肺动脉血流的一种严重临床病症,有较高的种严重临床病症,有较高的病死率。病死率。VTE 是一个严重的健康问题是一个严重的健康问题1.Anderson FA,et al.Center for Out
4、comes Research,University of Massachusetts Medical Center;19982.Goldhaber SZ.J Am Coll Cardiol 1992;19:246247VTEVTE形式严峻形式严峻 常见血管疾病常见血管疾病 涉及多个学科涉及多个学科 症状隐匿症状隐匿症状隐匿症状隐匿 易被忽视易被忽视易被忽视易被忽视费用高昂费用高昂费用高昂费用高昂沉重负担沉重负担沉重负担沉重负担无症状无症状研究现状和发展动态研究现状和发展动态研究现状和发展动态研究现状和发展动态VTEVTE的风险因素的风险因素维柯氏三角(维柯氏三角(VirchowVirchows
5、 triads triad)静脉穿刺静脉穿刺化学刺激化学刺激静脉血管破坏静脉血管破坏创伤或手术创伤或手术留置导管留置导管循循环瘀滞瘀滞高凝状高凝状态血管壁血管壁损伤恶性肿瘤恶性肿瘤妊娠及围产期妊娠及围产期雌激素治疗雌激素治疗炎性肠道疾病炎性肠道疾病脓毒血症脓毒血症易栓症易栓症左心室功能障碍左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静脉功能不全或静脉曲张静脉功能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖、妊娠导致的静脉闭塞肿瘤、肥胖、妊娠导致的静脉闭塞Virchow R,ed.Gesammelte Abhandlungun zur Wissenschaftichen Medicin.Von Meidinger S
6、ohn,Frankfurt,1856;Blann AD,Lip GYH.BMJ 2006;332:215219;Geerts WH et al.Chest 2004;126:338S400S;Bennet PC et al.Thromb Haemost 2009;101:10321040一般资料收集郑大一附院介入科 2007 年 1 月至 2014 年 12 月期间共 986 例下肢 DVT 患者,男 384 例,女 602例;年龄(4312)岁(981岁),病程6小时10年左侧 801 例(81.2%),右侧 122 例(12.4%),双侧 63 例(6.4%)混合型 476 例(48.3%
7、),中央型 332 例(33.6%),外周型 178例(18.1%)病因分析(986例)恶性肿瘤 80例 8%骨折及创伤骨折及创伤 148例 15%长期卧床长期卧床 158例 16%手术后手术后 227例 23%结蹄组织病 42例 4%妊娠及产后 121例 12%劳累久坐 69例 7%服用药物史 19例 2%下肢感染静脉炎 25例 3%无明显发病原因 97例 10%肺栓塞症状性肺栓塞 118/986(12%)致死性肺栓塞 9/986(0.9%),其中1例为滤器后,出现致死性肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞 50%深静脉血栓形成患者深静脉血栓形成患者发发生肺血栓栓塞生肺血栓栓塞 75%
8、90%的肺血栓来源于下肢深静脉、盆的肺血栓来源于下肢深静脉、盆腔静脉和下腔静脉腔静脉和下腔静脉 肺栓塞与深静脉血栓形成肺栓塞与深静脉血栓形成 统统属一个疾病属一个疾病谱谱深静脉血栓与肺栓塞深静脉血栓与肺栓塞肺栓塞肺栓塞(MRA)肺栓塞肺栓塞(CTA)肺栓塞肺栓塞临床表现临床表现 一般症状一般症状 呼吸困难、胸痛及咯血呼吸困难、胸痛及咯血 多数仅有一两个症状多数仅有一两个症状 一般一般体征体征 颈静脉充盈、搏动颈静脉充盈、搏动 DVT临临床表床表现现 一般表现一般表现 下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张 “三联三联”严重表现严重表现 股青肿股青肿 股白肿股白肿 “五联五联”临床
9、体征的意义临床体征的意义据下肢肿胀平面可估计血栓的上界据下肢肿胀平面可估计血栓的上界 小腿中部以下水肿病变小腿中部以下水肿病变腘静脉腘静脉 膝以下水肿疼痛膝以下水肿疼痛股浅静脉股浅静脉 大腿中部以下水肿大腿中部以下水肿股静脉股静脉 臀部以下水肿臀部以下水肿髂总静脉髂总静脉 双侧下肢水肿双侧下肢水肿下腔静脉下腔静脉分型示意图分型示意图 周围型周围型 中央型中央型 混合型混合型危危 害害 急性肺栓塞急性肺栓塞 11%1h死亡死亡 未治未治疗疗死亡率死亡率25-30%适当治适当治疗疗死亡率死亡率8%危危 害害 深静脉血栓深静脉血栓 血栓脱落血栓脱落 肺栓塞肺栓塞 血栓后血栓后遗遗症症剖宫产后左下肢肿
10、张剖宫产后左下肢肿张Cockett综合征 1965年由年由Cockett提出,又称左提出,又称左髂总髂总静脉静脉压压迫迫综综合征合征 解解 剖剖 因因 素素 右髂总动脉横跨左髂总静脉右髂总动脉横跨左髂总静脉 前方前方动脉,后方动脉,后方骨骼骨骼 前方前方髂动脉,后方髂动脉,后方骶骨岬骶骨岬髂静脉夹缝中求生存髂静脉夹缝中求生存术中发现 Cockett综合征:综合征:左髂总静脉显示髂总静脉入下腔左髂总静脉显示髂总静脉入下腔静脉处明显狭窄,远端管腔内大量充盈缺损静脉处明显狭窄,远端管腔内大量充盈缺损左髂总静脉开左髂总静脉开口处大块状充口处大块状充盈缺损盈缺损左髂总静脉开左髂总静脉开口处严重狭窄口处严
11、重狭窄典型典型cockett征象征象髂外静脉、股总髂外静脉、股总静脉、股浅静脉静脉、股浅静脉管腔内大量充盈缺损管腔内大量充盈缺损Cockett综合征综合征特殊性:特殊性:占下肢静脉血栓的大多数占下肢静脉血栓的大多数 血栓不易脱落血栓不易脱落 极少引起肺栓塞极少引起肺栓塞 无需腔静脉滤器置入无需腔静脉滤器置入2012 中国DVT指南-诊断流程4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期深静脉血栓形成诊断流程深静脉血栓形成诊断流程疗效观察与评价疗效观察与评价疗效观察与评价疗效观察与评价治疗方案制定治疗方案制定治疗方案制定治疗方案制定腔静脉滤器置入、腔静脉滤器置入、腔静脉滤器置入、腔静脉滤器置入、单
12、纯插管溶栓、血管内支架的置入单纯插管溶栓、血管内支架的置入单纯插管溶栓、血管内支架的置入单纯插管溶栓、血管内支架的置入确定血栓位置、范围、性确定血栓位置、范围、性确定血栓位置、范围、性确定血栓位置、范围、性质、质、质、质、Cockett Cockett Cockett Cockett 综合征?综合征?综合征?综合征?综合评价血栓脱落的可能性综合评价血栓脱落的可能性综合评价血栓脱落的可能性综合评价血栓脱落的可能性临临床床治治疗疗步步骤骤 彩超彩超 CTCT MRI MRIDSADSA造影造影DVT治疗的目的 预防、减少肺栓塞的发生、死亡 促进管腔通畅恢复,降低肢体静脉压;防止血栓再发 保存瓣膜功
13、能,降低PTS的发生率治疗方法治疗方法 内科治疗内科治疗 抗凝抗凝 溶栓溶栓 对症处理对症处理 外科治疗外科治疗 血栓切除血栓切除 Fogarty导管取栓导管取栓 介入治疗介入治疗时效性、安全性时效性、安全性 综合性、长期性综合性、长期性 腔静脉滤器置入腔静脉滤器置入 腔内溶栓腔内溶栓 股静脉腔内成形术及支架置入术股静脉腔内成形术及支架置入术 机械性祛栓机械性祛栓 新旧指南一致推荐抗凝是DVT治疗的基石主主要治要治疗方疗方法法2008旧指南适旧指南适应应症症2012新指南适新指南适应应症症抗抗凝凝抗凝治疗是静脉血栓栓塞抗凝治疗是静脉血栓栓塞症的标准治疗症的标准治疗抗凝抗凝是是DVT的基本治疗的
14、基本治疗溶栓治疗l治疗急性期的严重髂股静脉血栓在适当的抗凝治疗下。可考虑使用溶栓治疗。l建议导管溶栓的使用应限定于某些选择性患者,如较严重的髂股静脉血栓患者。l对于急性期中央型或混合型DVT,在全身状况好,预生存期1年,出血风险较小的前提下,首选导管接触性溶栓,首选导管接触性溶栓,如不具备导管溶栓的条件,可进行系统性溶栓。下肢静脉滤器对于大多数DVT患者,推荐不常规应用腔静脉滤器;对于抗凝治疗有禁忌或有并发症,或者充分抗凝治疗的情况下反复发作血栓栓塞症的患者,建议放置下腔静脉滤器。对多数DVT患者,不推荐常规应用下腔不推荐常规应用下腔静脉滤器静脉滤器,对于抗凝治疗有禁忌或有并发症或者充分抗凝治
15、疗的情况下仍发生PE者,建议置入下腔静脉滤器。2012中国DVT指南-建议DVT患者长期抗凝治疗20082008年指南年指南20122012年指南年指南3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期DVT的长期治疗的长期治疗DVT患者需长期抗凝治疗以防止出现(15%50%)有症状的血栓发展和/或复发性静脉血栓事件。长期治疗长期治疗DVT患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)患者需长期抗凝等治疗以防止血栓蔓延和(或)血栓复发。血栓复发。延长抗凝治疗时限显著降低VTE复发率N Engl J Med 1999;340:901-907双盲随机研究,纳入
16、原发性VTE的患者,比较抗凝治疗3个月和延长抗凝至12个月的疗效。共纳入327例患者。2012中国DVT指南:新型抗凝药物直接Xa因子抑制剂(利伐沙班)进入最新指南2012年抗凝治疗抗凝治疗药物推荐药物推荐2008年普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂普通肝素低分子肝素维生素K拮抗剂直接Xa因子抑制剂间接Xa因子抑制剂直接II因子抑制剂3.中华普通外科杂志2008年3月第23卷第3期4.中华外科杂志2012年7月第50卷第7期 介入治疗介入治疗 安全性安全性 急性血栓作介入治疗前植入腔静脉滤器可有效预急性血栓作介入治疗前植入腔静脉滤器可有效预防肺动脉栓塞防肺动脉栓塞 机械性血栓清除、介入性药物溶栓
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