心脏体检.ppt
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1、第二篇第二篇 胸部检查胸部检查 心脏检查心脏检查心心脏检查脏检查(Cardiac Examination)Cardiac Examination)心心脏检查应脏检查应具具备备的基本条件的基本条件安静安静环环境境 适当光适当光线线 被被检检者通常取卧位,者通常取卧位,检查检查者站在其右者站在其右侧侧 选择选择一副适合的听一副适合的听诊诊器(器(钟钟型或鼓型)型或鼓型)一、一、视视 诊诊(一一)胸廓畸形胸廓畸形(二二)心尖搏心尖搏动动(三)心前区搏三)心前区搏动动(一一)胸廓畸形胸廓畸形1.1.心前区隆起心前区隆起(1)胸骨下段及胸骨左缘3-4肋间局部隆起:机制:先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增
2、大,压迫所致(尤其是右心室肥厚)常见疾病:Fallot四联症(tetralogy of Fallot);二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄。FallotFallot四联症四联症4 4个特点:个特点:肺动脉流出道狭窄;肺动脉流出道狭窄;室室间隔缺损;间隔缺损;主动脉骑跨于室间隔缺损上方;主动脉骑跨于室间隔缺损上方;右右心室高度肥大及扩张心室高度肥大及扩张、(2)(2)胸骨右胸骨右缘缘第二肋第二肋间间局部隆起:局部隆起:主主动动脉弓脉弓动动脉瘤、升主脉瘤、升主动动脉脉扩张扩张2.2.扁平胸扁平胸(心前区扁平心前区扁平)3.3.鸡鸡胸、漏斗胸胸、漏斗胸、脊柱畸形、脊柱畸形心尖搏动的定义:心尖搏动的定义:心尖主
3、要由左室构成。心脏收缩时,心尖冲击心前区胸壁对应部位,使局部助间组织向外搏动,称为心尖搏动(apical impulse)。(二)心尖搏动(二)心尖搏动1.1.正常心尖搏动正常心尖搏动 正常成人:心尖搏动一般位于正常成人:心尖搏动一般位于第五肋间,第五肋间,左锁骨中线内左锁骨中线内0.50.51.01.0cmcm处处,距前正中线,距前正中线7.07.09.09.0cmcm。搏动范围搏动范围以以直径直径计算计算2 20 02 25 5cmcm。有一部分正常人:体胖者或女性乳房悬垂有一部分正常人:体胖者或女性乳房悬垂时心尖搏动不易看不见。时心尖搏动不易看不见。观察心尖搏动时观察心尖搏动时应注意其位
4、置、范围、强弱、节律等有无异应注意其位置、范围、强弱、节律等有无异常。常。2 2.心尖搏心尖搏动动移位移位(1 1)生理因素:生理因素:受体型、年龄、体位、呼吸等因素的影响。受体型、年龄、体位、呼吸等因素的影响。体型:体型:超力型超力型心脏呈横置位,心尖搏动位心脏呈横置位,心尖搏动位 置可置可上移至第四肋间上移至第四肋间,距前正中线较远。,距前正中线较远。无力型无力型心脏呈悬垂型,心尖搏动位心脏呈悬垂型,心尖搏动位 置可置可下移至第六肋间下移至第六肋间,距前正中线亦较近。,距前正中线亦较近。年龄:年龄:婴儿与儿童婴儿与儿童心脏体积与胸廓容积之比,心脏体积与胸廓容积之比,较成人为大,心脏近于横位
5、,心尖搏动较成人为大,心脏近于横位,心尖搏动可能在可能在第四肋间,左锁骨中线之外。第四肋间,左锁骨中线之外。孕妇亦可。孕妇亦可。体位:体位:卧位时,心尖搏动可较坐位高一肋间。卧位时,心尖搏动可较坐位高一肋间。右侧卧位时,心尖搏动向右移右侧卧位时,心尖搏动向右移1.01.02.52.5cmcm。左侧卧位时,向左移左侧卧位时,向左移2 23 3cmcm。呼吸:呼吸:深吸气时,因膈肌下降,心尖搏动可下移深吸气时,因膈肌下降,心尖搏动可下移至第六肋间。至第六肋间。深呼气时,膈肌上升,心尖搏动则向上移。深呼气时,膈肌上升,心尖搏动则向上移。(2 2)病理因素)病理因素(a)a)纵纵隔移位隔移位的影响的影
6、响:肺脏及胸膜病变纵隔移位心尖搏 动移位 肺不张、胸膜肥厚心尖搏动向患侧移位 气胸、大量胸腔积液心尖搏动向健侧移位左侧大量胸腔积液(b).b).横膈位置异常横膈位置异常 大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变使横膈抬高,心脏横位心尖搏动向外移位 体型瘦长、严重肺气肿等使横膈下移,心脏垂位心尖搏动向内下移位 (c)c)心心脏脏增大增大心尖搏心尖搏动动如何移位?如何移位?(c).c).心心脏脏增大增大的结果的结果(心(心脏脏因素使心尖搏因素使心尖搏动动移至移至锁锁骨中骨中线线以外以外)右心室增大心尖搏动向左移位左心室增大心尖搏动向左下移位左右心室增大心尖搏动向左下移位3 3.心尖搏心尖搏动动的的强强度和范度
7、和范围围改改变变(1)生理因素:胸壁肥厚(肥胖、乳房悬垂)肋间隙窄,搏动较弱,范围亦较小。胸壁薄(瘦弱)肋间隙宽,搏动较强,范围亦较大。剧烈运动、精神紧张心尖搏动常增强。(2 2)病理因素)病理因素(a)a)心尖搏心尖搏动动增增强强:心肌收心肌收缩缩力增加或左心室肥大力增加或左心室肥大见于严重贫血、甲亢,部分高血压患者(b)b)心尖搏心尖搏动动减弱且弥散:减弱且弥散:左心室左心室扩张扩张且收且收缩缩力下降力下降见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死;也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸 4.4.负负性心尖搏性心尖搏动动:心心脏脏收收缩时缩时,心尖搏,心尖搏动动内陷内陷粘粘连连性心包炎性心包炎(与其
8、周围组织有广泛粘连)或或右心室明显增大者右心室明显增大者(心脏顺钟向转位,左心室向后移位)(三)(三)心前区搏心前区搏动动1.1.胸骨左缘第胸骨左缘第3-43-4肋间搏动肋间搏动 右心室压力负荷持续增加致右心右心室肥大室肥大 2 2.剑剑突下搏突下搏动动 右心室收右心室收缩缩期搏期搏动动(肺气肿或右室肥大)、腹主腹主动动脉搏脉搏动动(腹主动脉瘤)以及以及消瘦者消瘦者 右心室搏右心室搏动动腹主腹主动动脉搏脉搏动动深吸气深吸气时时增增强强减弱减弱3.3.收缩期收缩期心底部异常搏心底部异常搏动动 胸骨胸骨左左缘缘第二肋第二肋间间:肺:肺动动脉高脉高压压、肺、肺动动脉脉扩张扩张 胸骨右胸骨右缘缘第二肋
9、第二肋间间:主:主动动脉瘤、脉瘤、主主动动脉脉扩张扩张二、二、触触 诊诊(一一)心尖搏动及心前区搏动心尖搏动及心前区搏动(二)二)震颤震颤(三三)心包摩擦感心包摩擦感 检查体位:最好采取检查体位:最好采取平卧位平卧位,以免因体,以免因体位影响心尖搏动的位置。位影响心尖搏动的位置。心包摩擦感:心包摩擦感:以前倾坐位、呼气末最佳。以前倾坐位、呼气末最佳。医生通常以医生通常以全手掌、手掌尺侧或指尖全手掌、手掌尺侧或指尖触诊。触诊。触诊时,检查者先用右手全掌开始检查,置于心前区,然后逐渐缩小到用手掌尺侧(小鱼际)或示指、中指及环指指腹并拢同时触诊,以确定心尖搏动的准确位置、强度和有无抬举性。对于心尖搏
10、动位置的确定,甚至可用单一示指指腹作最后确认。震颤,心包摩擦感的检查:手掌按压胸壁力量要适度,不宜过大。多数用小鱼际触诊确定震颤的具体部位和时相。(一)心尖搏动和心前区搏动(一)心尖搏动和心前区搏动(同(同视诊视诊,较视诊较视诊准确)准确)心尖搏动冲击手指的时间标志着心室心尖搏动冲击手指的时间标志着心室收缩期的开始收缩期的开始(常用以确定心动周期的常用以确定心动周期的收缩期或舒张期,以判断心音、心脏杂收缩期或舒张期,以判断心音、心脏杂音及震颤出现于心动周期的时期)。音及震颤出现于心动周期的时期)。1 1心尖部抬举性搏动心尖部抬举性搏动 心尖部抬举性搏动乃是一种徐缓、强心尖部抬举性搏动乃是一种徐
11、缓、强有力的局限性心尖搏动,将手指尖端稍用力有力的局限性心尖搏动,将手指尖端稍用力地按在心尖处,心脏收缩时,可将手指端抬地按在心尖处,心脏收缩时,可将手指端抬起且持续至第二心音开始,此起且持续至第二心音开始,此被认为是被认为是左心左心室肥厚的一个特征性体征。室肥厚的一个特征性体征。可见于特发性肥厚性主动脉瓣狭窄、主可见于特发性肥厚性主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全。动脉瓣关闭不全。(二)(二)震震颤颤(thrillthrill)触触诊时诊时手掌感手掌感觉细觉细小振小振动动 心心脏脏器器质质性性病病变变的体征的体征机制:机制:血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动,传导至胸壁。(同
12、杂音)特征:特征:部位、时相、意义(表)(三)三)心包摩擦感心包摩擦感 机制:心包机制:心包脏层脏层和壁和壁层层由于由于纤维纤维素渗出而粗糙,在心素渗出而粗糙,在心脏脏搏搏动时产动时产生摩擦。生摩擦。特征:特征:心前区(胸骨左心前区(胸骨左缘缘第四肋第四肋间为间为主主)心心动动周期收周期收缩缩/舒舒张张期双相粗糙摩期双相粗糙摩擦感擦感三、三、叩叩 诊诊 (一一)叩诊方法和顺序叩诊方法和顺序 (二)正常心浊音界(二)正常心浊音界 (三)心浊音界的改变(三)心浊音界的改变 叩诊相对浊音界 叩心界是指叩诊叩心界是指叩诊心相对浊音界,一心相对浊音界,一般不要求叩诊心绝般不要求叩诊心绝对浊音界,因为相对
13、浊音界,因为相对浊音界反映心脏对浊音界反映心脏的实际大小,具有的实际大小,具有重要的临床意义重要的临床意义。(一)叩诊方法及顺序(一)叩诊方法及顺序病人应采取仰卧或坐位,姿势要端正采用间接叩诊法心左界的叩诊法:心左界的叩诊法:一般可自下而上,自外而内。一般可自下而上,自外而内。先触及心尖搏动,在心尖搏动外23cm处,(心尖搏动不清楚者,可从左腋前线第五肋间处开始叩诊)由外向内沿肋间进行叩诊依次按肋间上移,叩诊每一肋间的清音变浊音并作记号,直至第二肋间。连接各肋间的记号,即为心浊音界的左界。心右界的叩诊法:心右界的叩诊法:右侧可自上而下,从肝浊音界的上一肋间开始,自外而内,依次按肋间上移至第二肋
14、间,叩出每个肋间由清音变浊音处,并做上记号,连接各肋间的记号,即为心浊音界的右界。再用硬尺平放于胸骨上(不能用软尺斜放或随胸壁的曲度而屈转测量),测出各肋间的浊音界距前正中线的距离,并记录之。(二)正常心浊音界(二)正常心浊音界图812 心脏边界与肺脏重叠关系示意图表811 正常心脏相对浊音界(左锁骨中线距胸骨中线810cm)右(cm)肋间 左(cm)2-3 2-32-3 3.5-4.53-4 5-6 7-9(三)心浊音界各部的组成 心左界第2肋间处相当于肺动脉段,其下第3肋间为左心房耳部,第4、5肋间为左室。心右界第2肋间相当于升主动脉和上腔静脉,第3肋间以下为右房;心上界相当于第三肋间下缘
15、的水平。心底部浊音区:第一、二肋间水平的胸骨部分浊音区。相当于大血管投射在胸壁上的范围(主动脉、肺动脉段)。心腰:主动脉结与左心室缘之间的轻度凹陷部分。心下界由右室及左室心尖部组成。(四)(四)心浊音界的改变心浊音界的改变 1 1、心脏移位心脏移位 (1)(1)肺脏及胸膜病变造成肺脏及胸膜病变造成纵隔移位纵隔移位:肺不张、胸膜肥厚肺不张、胸膜肥厚心界向患侧移位心界向患侧移位 气胸、大量胸腔积液气胸、大量胸腔积液心界向健侧移位心界向健侧移位 (2)(2)腹腔病变使腹腔病变使横膈抬高横膈抬高,心脏横位,心界,心脏横位,心界向左扩大向左扩大:大量腹水、巨大肿瘤大量腹水、巨大肿瘤心界向左扩大心界向左扩
16、大 2 2、心心脏脏本身病本身病变变(1 1)左心室增大左心室增大高血高血压压、主、主动动脉病脉病变变心左界心左界向左下向左下扩扩大大(主(主动动脉型心或靴型心脉型心或靴型心)(心腰加深近似直角,心浊心腰加深近似直角,心浊音界呈靴形音界呈靴形)。(见于主动脉辨关闭不全、见于主动脉辨关闭不全、高血压性心脏病,故又称主高血压性心脏病,故又称主动脉型心。动脉型心。)(2 2)右心室增大右心室增大肺心病、单纯二尖瓣狭窄 显著增大时心浊音界向左扩大(相对浊音界向左右扩大,因心脏长轴发生顺钟向转位,故向左增大明显,但浊音界不向下扩大。)(3)双心室增大心浊音界向两侧扩大,左界向左下扩大,称普大型心。常见于
17、扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰竭。胸骨左缘第2、3肋间心浊音界向外扩大,心腰部饱满或膨出,心浊音界如梨形(梨形心)。常见于二尖瓣狭窄,故又称二尖瓣型心。(4)左心房及肺动脉扩大左心耳部增大,左心耳部增大,通常称第三弓通常称第三弓 (5)升主动脉瘤及主动脉扩张:第1、2肋间浊音区增宽。三期梅毒:升主动脉瘤侵蚀胸骨主动脉磁扩张共振:可见升主动脉、主动脉弓及降主动脉全程扩张。(6 )心包心包积积液液 :心界向两心界向两侧侧改改变变,且随,且随体位改体位改变变 坐位:心界向两侧扩大,极似双侧心室扩大,心浊音界呈三角形(烧瓶形)。仰卧位:心底部浊音区增宽,这种心浊音界随体位改变而变化是心包积液
18、的特征。心包心包积积液液四四.心心脏脏听听诊诊(AuscultationAuscultation)(一一)心心脏脏瓣膜听瓣膜听诊诊区区及顺序及顺序(二二)听听诊诊内容内容心率心率、心律心律、心音心音、额额外心音外心音、杂杂音音、心包摩擦音心包摩擦音 (一一)心脏瓣膜听诊区及顺序心脏瓣膜听诊区及顺序1.1.二尖瓣区二尖瓣区 位于心尖部,位于心尖部,即左侧第即左侧第5 5肋间锁骨中线稍肋间锁骨中线稍内侧。内侧。2.2.肺动脉瓣区肺动脉瓣区 胸骨左缘胸骨左缘第第2 2肋间。肋间。3.3.主动脉瓣区主动脉瓣区 胸骨右缘胸骨右缘第第2 2肋间。肋间。4.4.主动脉瓣第二听诊区主动脉瓣第二听诊区 在胸骨左
19、缘第在胸骨左缘第3 3助间。助间。5.5.三尖瓣区三尖瓣区 在胸骨体下在胸骨体下端左缘,即胸骨左缘第端左缘,即胸骨左缘第4 4、5 5肋间。肋间。21345心脏瓣膜听诊区心脏瓣膜听诊区听诊顺序:听诊顺序:心尖部心尖部 肺肺动脉瓣区动脉瓣区 主动脉瓣区主动脉瓣区 主动脉瓣第二主动脉瓣第二听诊区听诊区 三尖瓣区。三尖瓣区。(二)听诊内容(二)听诊内容心率心率心律心律心音心音额外心音额外心音杂音杂音心包摩擦音心包摩擦音1.1.心率心率(heart rate)heart rate)正常:成人心率正常:成人心率 60 60l00l00次次minmin,多数心率多数心率 70 70一一8080次次minm
20、in,儿童多在儿童多在 100 100 次次minmin以上。以上。异常:心动过速异常:心动过速 成人心率超过成人心率超过100100次次minmin,婴儿心率超过婴儿心率超过150150次次minmin,心动过缓心动过缓心率低于心率低于6060次次minmin。正常心律:正常心律:正常成人心律规整正常成人心律规整 (sinus arrhythmia):sinus arrhythmia):吸气心率吸气心率 ,呼气心率呼气心率 一般无临床意义。一般无临床意义。2心律心律(cardiac rhythm)心律失常:心律失常:过早搏动过早搏动(premature beat)premature beat
21、):听诊特点:在规则心跳基础上提前出现一听诊特点:在规则心跳基础上提前出现一 次心次心 跳,其后有跳,其后有较长间歇较长间歇 (代偿间歇)(代偿间歇)分类:房性、室性、交界性分类:房性、室性、交界性偶偶发发(小于(小于5 5次次/分)分),频发频发(大于(大于5 5次次/分)分)二二联联律、三律、三联联律、四律、四联联律等。律等。临床意义:可见于正常人与器质性心脏病临床意义:可见于正常人与器质性心脏病 听诊特点:听诊特点:1 1、节律、节律绝对不齐绝对不齐 2 2、第一第一心音强弱不心音强弱不等等 3 3、心率脉率不一、心率脉率不一(脉搏短绌脉搏短绌 pulse pulse deficit)d
22、eficit)心房颤动(心房颤动(atrial fibrillation)临床意义:临床意义:常见于二尖瓣狭窄、常见于二尖瓣狭窄、冠心病、甲亢等。冠心病、甲亢等。3.心音心音有四个,按出现的先后命名为第一心音(s1),第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能听到s1和s2,在某些健康儿童和青少年也可听到s3。s 4一般听不到,如能听到可能为病理性.第一心音出现在心室收缩早期,标志着心室收缩(收缩期)的开始。S1产生机制主要心室收缩开始,二尖瓣和三尖瓣突然关闭,瓣叶突然紧张引起振动而产生。第一心音听诊的特点:1.音调较低;2.强度较响;3.性质较钝;4.历时较长(持续约0.
23、1s);5.与心尖搏动同时出现;6.心尖部听诊最清晰。第二心音听诊标志着心室舒张(舒张期)开始。一般认为主要是由于心室舒张开始时主动脉瓣和肺动脉瓣突然关闭引起的瓣膜振动所产生。第二心音听诊的特点:1.音调较高;2.强度较低;3.性质较s1清脆;4.历时较短(0.08s);5.在心尖搏动之后出现;6.心底部听诊最清楚。S1S1和和S2S2的鉴别的鉴别 鉴鉴 别别 点点 S1 S2S1 S2 最响部位最响部位 心尖区心尖区 心底部心底部 响度响度 高高 低低 与心尖搏动关系与心尖搏动关系 一致一致 不一致不一致第三心音出现在心室舒张早期,第二心音之后0.12一0.15s。s2的产生是由于心室快速充
24、盈时,血流冲击心室壁引起室壁(包括乳头肌和腱索)振动所致。s3听诊的特点1.音调低(50Hz);2.强度弱;3.性质重浊而低钝,似为s2之回声;4.持续时间短(0.04s);5.心尖部及其内上方听诊较清晰;6.仰卧位或左侧卧位清晰,拾高下肢使增强,坐位或立位时减弱至消失;7.一般在呼气末较清楚。第四心音出现在舒张晚期,约在第一心音前0.1s(收缩期前),一般认为s4的产生与心房收缩有关。但正常人心房收缩产生的低频振动,人耳听不到。第四心音s4听诊特点是低调、沉浊、很弱,在sl之前。听诊部位在心尖部及其内侧。4.心音的改变及其临床意义强度改变性质改变心音分裂(1)(1)心音心音强强度改度改变变心
25、音心音强强度受心度受心脏脏因素和心外因素的影响因素和心外因素的影响:心心脏脏因素:心室收因素:心室收缩缩力与心排血量、瓣力与心排血量、瓣膜位置的高低、瓣膜的活膜位置的高低、瓣膜的活动动性及其与周性及其与周围组织围组织的碰撞等。的碰撞等。心外因素:胸壁厚度、肺含气量等心外因素:胸壁厚度、肺含气量等 影响因素:影响因素:心室充盈与瓣膜状况。心室收缩力与收缩速率等。1 1)S1S1强度改变强度改变二尖瓣狭窄:心室收缩时二尖瓣的位置低垂、二尖瓣狭窄:心室收缩时二尖瓣的位置低垂、心室充盈减少、左室收缩时间短、左室内压心室充盈减少、左室收缩时间短、左室内压力上升加速,瓣膜关闭振动幅度大,力上升加速,瓣膜关
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