颅脑损伤护理.ppt
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1、颅脑损颅脑损伤病人的护伤病人的护理理十堰市中西医结合医院护理部 王艳莉教学目的和要求教学目的和要求1、熟悉头皮损伤、颅骨骨折和颅底骨折的临床表现、熟悉头皮损伤、颅骨骨折和颅底骨折的临床表现、诊断和治疗原则诊断和治疗原则,掌握其护理措施(特别是脑脊液漏掌握其护理措施(特别是脑脊液漏 的护理)的护理)2、了解原发性脑损伤的发病机理、熟悉临床表现、诊了解原发性脑损伤的发病机理、熟悉临床表现、诊 断和治疗原则断和治疗原则、掌握临床观察与护理、掌握临床观察与护理 3、掌握颅内血肿(特别是硬膜外血肿)的临床表现、观掌握颅内血肿(特别是硬膜外血肿)的临床表现、观 察与护理、熟悉颅内血肿的治疗原则、了解诊断方
2、法。察与护理、熟悉颅内血肿的治疗原则、了解诊断方法。重点和难点重点和难点 原发性脑损伤的发病机理、病理类型和临床表现、原发性脑损伤的发病机理、病理类型和临床表现、颅内血肿(特别是硬膜外血肿)的诊断和治疗、颅内血肿(特别是硬膜外血肿)的诊断和治疗、观察和护理观察和护理l颅脑损伤的定义颅脑损伤的定义l 指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成指头部因遭受外来直接或间接暴力所造成的损害。的损害。l颅脑损伤可头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。颅脑损伤可头皮损伤、颅骨骨折、脑损伤。一、头皮损伤一、头皮损伤(hematoma of scalp)l头皮解剖:分五层(皮肤、皮下、帽状腱膜、分五层(皮肤、皮下、帽状腱膜、
3、腱膜下、颅骨外骨膜)外科将前三层视为一层。腱膜下、颅骨外骨膜)外科将前三层视为一层。l特点:血血运运丰丰富富,抗抗感感染染和和愈愈合合能能力力强强;但但因因组组织织致致密密,血血管管固固定定,不不易易回回缩缩,损损伤伤后后出出血血多。多。l 头头皮皮损损伤伤包包括括:头皮血肿、头皮裂伤和和头皮撕脱伤三种。三种。头皮分层解剖图头皮分层解剖图表皮层表皮层皮下组织皮下组织帽状腱膜帽状腱膜腱膜下腱膜下组织组织颅骨骨膜颅骨骨膜按血肿部位分为按血肿部位分为皮下、帽状腱膜下、骨膜下血肿,血肿,共同共同表现:局部:局部隆起、疼痛、触痛触痛。皮下皮下血肿血肿骨膜骨膜下血下血肿肿帽状腱膜帽状腱膜下血肿下血肿一、头
4、皮损伤一、头皮损伤(hematoma of scalp)(一一)头皮血肿头皮血肿 1、头皮下血肿、头皮下血肿 2、帽状腱膜下血肿、帽状腱膜下血肿 3、骨膜下血肿、骨膜下血肿(二二)头皮头皮裂伤:裂伤:现场急救:局部加压止血,争取现场急救:局部加压止血,争取24小时清创。着重检查有无颅骨和脑损小时清创。着重检查有无颅骨和脑损伤,若有脑脊液或脑组织外溢,按开放性脑损伤处理。伤,若有脑脊液或脑组织外溢,按开放性脑损伤处理。(三三)头皮撕头皮撕脱伤:脱伤:处理原则;处理原则;包扎止血,防治休克;尽可能在伤后包扎止血,防治休克;尽可能在伤后68小时内清创,小时内清创,皮瓣移植。皮瓣移植。二、颅骨骨折(二
5、、颅骨骨折(Skull fracture)1、定义(见课本)定义(见课本)颅骨骨折约占颅脑损伤的15-20%,可发生于颅骨任何部位,以顶骨最多,额骨次之,颞骨和枕骨又次之。2、分类分类:(一一)按按部位部位分:颅盖骨与颅底骨骨折分:颅盖骨与颅底骨骨折 (二二)按按骨折形态骨折形态分:线性与凹陷性骨折分:线性与凹陷性骨折 (三三)按按骨折是否与外界相通骨折是否与外界相通:开放性与闭合性骨折:开放性与闭合性骨折 (主要学习线性和凹陷性骨折)(主要学习线性和凹陷性骨折)(一一)线形骨折线形骨折(linearty fracture)1、颅盖骨线形骨折、颅盖骨线形骨折 可引起:可引起:硬膜外血肿硬膜外血
6、肿 颅内积气颅内积气2、颅底线形骨折、颅底线形骨折 颅前窝骨折颅前窝骨折 a、熊猫眼征、熊猫眼征 b、脑脊液鼻漏、脑脊液鼻漏 c、I,II对颅神经损伤对颅神经损伤 颅中窝骨折颅中窝骨折a、鼻出血或脑脊液鼻漏、鼻出血或脑脊液鼻漏b、脑脊液耳漏、脑脊液耳漏c、II、III、IV、V、VI、VII、VIII颅神经损伤颅神经损伤d、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼、伤及颈动脉海绵窦段可出现搏动性突眼 及颅内杂音及颅内杂音 颅后窝骨折颅后窝骨折a、Battle征:征:又称为乳突瘀斑,属于颅又称为乳突瘀斑,属于颅底骨折的一种体征,多见于颅中窝骨折或颅后窝底骨折的一种体征,多见于颅中窝骨折或颅后窝骨折。表
7、现为乳突部位皮肤青紫。骨折。表现为乳突部位皮肤青紫。b、枕下部肿胀及皮下瘀血斑、枕下部肿胀及皮下瘀血斑c、后组颅神经损伤、后组颅神经损伤三种颅底骨折临床表现三种颅底骨折临床表现骨折部位 脑脊液漏 瘀斑部位 可能累及的脑神经 颅前窝 鼻漏、口腔 眶周、球结膜下 嗅神经、视神经 (“熊猫眼”征)颅中窝 鼻漏或耳漏 乳突区(Battle征)面神经、听神经 颅后窝 乳突颈部皮下 耳后、枕部皮下淤血 少见诊断诊断(diagnosis)(diagnosis)1、颅盖骨骨折、颅盖骨骨折 X线诊断率为线诊断率为90%以上以上2、颅底骨骨折、颅底骨骨折 根据症状与体征可以明确诊断,根据症状与体征可以明确诊断,X
8、线诊断率为线诊断率为30%-50%颅底骨折合并脑脊液漏的处理原则颅底骨折合并脑脊液漏的处理原则1、不堵不堵、不掏不掏、不冲洗不冲洗、不作腰穿、不作腰穿2、预防感染治疗预防感染治疗3、脑脊液漏一般在一周内停止,若超过一脑脊液漏一般在一周内停止,若超过一 月则需手术修补月则需手术修补(二二)凹陷性颅骨骨折凹陷性颅骨骨折(depressed skull fracture)1、合并脑损伤或面积大,引起颅内、合并脑损伤或面积大,引起颅内 压增高压增高2、凹陷骨折片压迫重要功能区,引、凹陷骨折片压迫重要功能区,引 起神经系统症状和体征起神经系统症状和体征3、开放性颅骨粉碎性骨折、开放性颅骨粉碎性骨折4、凹
9、陷性骨折压迫大静脉窦若引起神经体征或颅内、凹陷性骨折压迫大静脉窦若引起神经体征或颅内 压增高者术前做好处理大出血的准备压增高者术前做好处理大出血的准备5、骨折凹陷超过、骨折凹陷超过1cm手手 术术 指指 征征凹陷性颅骨骨折手术适应证凹陷性颅骨骨折手术适应证 护理护理1、护理评估:、护理评估:健康史、身体状况、心理社会状况健康史、身体状况、心理社会状况2、护理问题:、护理问题:感染的危险、知识缺陷、潜在并发症感染的危险、知识缺陷、潜在并发症3、护理措施、护理措施防止颅内感染防止颅内感染脑脊液漏的护理:脑脊液漏的护理:病人鼻内或耳内有渗出液流出,通知医生,协助检查是否有脑脊液漏。病人鼻内或耳内有渗
10、出液流出,通知医生,协助检查是否有脑脊液漏。确定是脑脊液漏,注意:确定是脑脊液漏,注意:a 卧位,前卧位,前37天患侧处于低位,取头高卧位,起到自行减压作用,天患侧处于低位,取头高卧位,起到自行减压作用,b禁止做腰穿,以免引起颅内感染。禁止做腰穿,以免引起颅内感染。c抬高头部,体位维持到脑脊液漏停止后三天。抬高头部,体位维持到脑脊液漏停止后三天。d每每日日清清洁洁,消消毒毒鼻鼻前前庭庭或或外外耳耳道道2次次,切切忌忌棉棉球球过过湿湿使使液液体体逆逆流流入入颅内。颅内。e 禁忌挖耳,抠鼻,堵塞,冲洗耳鼻腔,及从耳鼻腔滴药。禁忌挖耳,抠鼻,堵塞,冲洗耳鼻腔,及从耳鼻腔滴药。f 禁忌从鼻腔吸痰或插胃
11、管。禁忌从鼻腔吸痰或插胃管。g 病人应避免咳嗽,打喷嚏或擤鼻涕等动作,可引起脑膜炎。病人应避免咳嗽,打喷嚏或擤鼻涕等动作,可引起脑膜炎。h 遵医嘱使用抗生素,并加强口腔护理遵医嘱使用抗生素,并加强口腔护理 多多数数漏漏口口在在伤伤后后12周周自自行行愈愈合合,若若超超过过一一月月仍仍未未停停止止漏漏液液的的可可考虑行硬脑膜修补术。考虑行硬脑膜修补术。(2)促进颅内外漏通道尽早)促进颅内外漏通道尽早闭合闭合维持特定体位至停止漏液后维持特定体位至停止漏液后35天,患侧、半卧位、天,患侧、半卧位、30(3)病情观察)病情观察 颅内继发性感染颅内继发性感染 高颅压综合征高颅压综合征 低高颅压综合征低高
12、颅压综合征三、脑三、脑 损损 伤伤一、概 述 脑损伤:脑膜、脑组织、脑血管和 脑神经的损伤。(一一)闭合性颅脑损伤闭合性颅脑损伤 1、接触力、接触力2、惯性力、惯性力三、脑三、脑 损损 伤伤(二二)原发性颅脑损伤和继发性颅原发性颅脑损伤和继发性颅 脑损伤脑损伤 1、脑震荡、脑震荡a、意识障碍不超过半小时、意识障碍不超过半小时b、逆行性遗忘、逆行性遗忘c、头痛、头昏、恶心、呕吐、头痛、头昏、恶心、呕吐d、无神经体征、无神经体征e、脑脊液、脑脊液、CT未异常发现未异常发现2、弥散性轴索损伤、弥散性轴索损伤指头部受钝力作用后所引起的以脑白质轴索弥散性损伤指头部受钝力作用后所引起的以脑白质轴索弥散性损
13、伤为主要特征的一种脑组织损伤。为主要特征的一种脑组织损伤。临床表现:临床表现:a、昏迷时间长、昏迷时间长 b、一侧或双侧瞳孔散大、一侧或双侧瞳孔散大 c、颅内压增高症状、颅内压增高症状 d、生命体征改变、生命体征改变 e、神经系统体征、神经系统体征 3、脑挫裂伤、脑挫裂伤 a、病理:脑挫伤,脑裂伤b、临床表现 意识障碍意识障碍 局灶症状和体征 头痛与恶心呕吐 颅内压增高和脑疝4、原发性脑干损伤、原发性脑干损伤5、下丘脑损伤、下丘脑损伤(三三)颅内血肿颅内血肿 按部位分为按部位分为按时间分为按时间分为分分 类类硬膜外血肿硬膜下血肿脑内血肿脑室内血肿急性血肿亚急性血肿慢性血肿1 1、硬膜外血肿、硬
14、膜外血肿、硬膜外血肿、硬膜外血肿a、形成机制、形成机制 硬脑膜动脉出血 静脉窦出血 颅骨板障出血 1、外伤史 2、意识障碍 3、瞳孔改变 4、锥体束征 5、生命体征 6、CT检查:颅骨内板与 脑表面之间有双凸镜 或弓形密度增高影b、临床表现与诊断、临床表现与诊断 中间清醒期 意识好转期 意识障碍加重期2、硬膜下血肿、硬膜下血肿 (1)急性硬膜下血肿急性硬膜下血肿 a、形成机理:、形成机理:皮层动脉或静脉破裂皮层动脉或静脉破裂 脑内血肿破入硬膜下脑内血肿破入硬膜下 桥静脉断裂桥静脉断裂 分为:分为:急性硬膜下血肿 慢性硬膜下血肿b、临床表现与诊断、临床表现与诊断 颅内压增高和脑疝其它征象均进行性
15、加重 若为亚急性,其颅内压增高和脑疝征象可 在72小时后出现 CT检查:内板与脑表面之 间高密度,等密度 或混合密度的新 月形或半月形影 (2)慢性硬膜下血肿慢性硬膜下血肿a、形成机理、形成机理老年病人(脑萎缩)轻微脑外伤或无脑外伤 桥静脉撕裂出血 硬膜下小血肿 形成包膜 新生毛细血管破裂出血 血肿再扩大b、临床表现与诊断、临床表现与诊断 慢性颅内压增高症状慢性颅内压增高症状 血肿压迫所致的局灶症状和体征血肿压迫所致的局灶症状和体征 脑萎缩、脑供血不全症状脑萎缩、脑供血不全症状3、脑内血肿、脑内血肿1、浅部血肿均来自脑挫裂伤2、深部血肿多见于老年人,血肿位于白质深部。急性脑血管病也可引起 深部
16、血肿4、脑室内出血与血肿、脑室内出血与血肿1、血肿可堵塞脑脊液循环通路发生脑积水2、脑室受血液刺激 可引起高热5、迟发性外伤性颅内血肿、迟发性外伤性颅内血肿特点:受伤后首次CT检查无血肿,而在以后的CT检查中发现血肿,或在原无血肿的部位发现了新血肿多出现在24小时内,6小时内的发生率较高迟发性外伤性颅内血迟发性外伤性颅内血外外外外 伤伤伤伤 后后后后 1 1 小小小小 时时时时外外外外 伤伤伤伤 后后后后 2 2 天天天天(四四)开放性颅脑损伤开放性颅脑损伤l1、非火器所致开放性颅脑损伤、非火器所致开放性颅脑损伤l2、火器所致开放性颅腔损伤、火器所致开放性颅腔损伤(五五)脑损伤的处理脑损伤的处
17、理 1、病情观察、病情观察 a、意识:传统的意识分类,、意识:传统的意识分类,Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 b、瞳孔、瞳孔 c、神经体征、神经体征 d、生命体征、生命体征 e、其他、其他Glasgow昏迷评分法昏迷评分法 2、特殊监测、特殊监测 a、CT检查检查 b、颅内压监测、颅内压监测 c、脑诱发电位、脑诱发电位3、脑损伤分类、脑损伤分类 a、按伤情轻重分级、按伤情轻重分级 b、按、按Glasgow昏迷评分方法昏迷评分方法4、昏迷病人的护理治疗、昏迷病人的护理治疗l a、呼吸道、呼吸道l b、头位与体位、头位与体位l c、营养、营养l d、尿潴留、尿潴留l e、促醒、促醒5、脑水肿治
18、疗、脑水肿治疗l a、脱水疗法、脱水疗法l b、激素、激素l c、过度换气、过度换气 6、手术治疗、手术治疗(1)颅内血肿手术指征:颅内血肿手术指征:a、意识障碍程度逐渐加重、意识障碍程度逐渐加重 b、颅内压的监测压力在、颅内压的监测压力在2.7kPa以上以上 c、有局灶性脑损害体征、有局灶性脑损害体征 d、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状,但、尚无明显意识障碍或颅内压增高症状,但CT显示幕上血肿显示幕上血肿40ml,幕下血肿,幕下血肿10ml,或血肿,或血肿不大,但中线移位明显,脑室或脑池明显受压不大,但中线移位明显,脑室或脑池明显受压 e、非手术治疗无效者、非手术治疗无效者l a、意识障碍
19、进行性加重或有一侧瞳孔散大、意识障碍进行性加重或有一侧瞳孔散大l b、CT显示中线移位明显,脑室受压显示中线移位明显,脑室受压l c、非手术治疗无效、非手术治疗无效(2)重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征:重度脑挫裂伤合并脑水肿手术指征:l a、开颅血肿清除术、开颅血肿清除术l b、去骨瓣减压术、去骨瓣减压术l c、钻孔引流术、钻孔引流术l d、脑室引流术、脑室引流术l e、钻孔探查术、钻孔探查术(3)常用的手术方式常用的手术方式 (1)高热高热(2)躁动躁动(3)蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血(4)外伤性癫痫外伤性癫痫(5)消化道出血消化道出血(6)尿崩尿崩(7)急性神经源性肺水肿急性神经源性肺水
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