冠状动脉CTA-.pptx
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1、MSCT心脏成像心脏成像(冠脉(冠脉CTA)适适 应应 症症高危人群高危人群临床疑诊临床疑诊冠心病冠心病搭桥或支搭桥或支架术后架术后先心病先心病冠脉冠脉CTA检查适应症检查适应症冠脉冠脉CTA基本操作及解剖基本操作及解剖 n n什么是冠状动脉什么是冠状动脉?n n心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体,如将其视为头部,则位于心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体,如将其视为头部,则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠,这就是其名称头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠,这就是其名称由来。其分布在心外膜下和心肌壁内、外并将血液转运到毛细血管床,由来。其分布在心外膜下和心肌壁内、
2、外并将血液转运到毛细血管床,冠状动脉虽小,但血流量很大。占心排血量的冠状动脉虽小,但血流量很大。占心排血量的5%5%,这就保证了心脏,这就保证了心脏有足够的营养,维持它有力地昼夜不停地跳动。有足够的营养,维持它有力地昼夜不停地跳动。n n冠状动脉如何供血?冠状动脉如何供血?n n左室收缩期:冠脉血流急剧减少,心肌深层左室收缩期:冠脉血流急剧减少,心肌深层(心内膜下心肌心内膜下心肌)的血管受的血管受压最大而血流最少,甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。压最大而血流最少,甚至一些血流因受压而向心外膜血管倒流。n n射血期:冠状动脉主干内的血流略有增加。射血期:冠状动脉主干内的血流略有增加。n n
3、左室舒张期:冠状动脉血流大大增加。左室舒张期:冠状动脉血流大大增加。n n因此:舒张压和舒张期的长短因此:舒张压和舒张期的长短(与心率有关与心率有关)是决定冠脉血流的两个十是决定冠脉血流的两个十分关键性因素。冠脉造影只能显示直径大于分关键性因素。冠脉造影只能显示直径大于0.5mm0.5mm血管。血管。冠脉CTA操作流程n1、患者准备以下因素需要在CTA检查前与患者沟通、了解并进行评估:病史(如怀孕、碘过敏、受体阻滞剂禁忌症、硝酸甘油禁忌症、肾功能不全和对比剂肾病、其他过敏反应、肥厚型心肌病、严重主动脉狭窄等)是否服用以下药物(西地那非、伐地那非、他达拉非、二甲双胍)询问患者能否配合屏气、了解一
4、般情况(身高、体重、血压、心率、心律等)。n n2、冠脉CTA对心率的要求建议低于90次/分,若心率稳定低于70次/分能获得高质量的图像。高心率者,如没有禁忌症,可口服25-50mg美托洛尔或氨酰心胺12.5-25mg,可重复给药。n n3、训练呼吸和屏气!非常重要,每次呼吸应该是一次平静呼吸,前后两次屏气幅度保持一致,并观察屏气后的心率变化情况(不应超过基础心率的10%)。n n4 4、正确连接电极导联正确连接电极导联电极片电极片RA,LARA,LA位于两侧锁骨中线上,位于两侧锁骨中线上,LLLL位于左肋缘下。位于左肋缘下。n n5 5、硝酸甘油的使用硝酸甘油的使用服用硝酸甘油可以使冠脉血管
5、扩张服用硝酸甘油可以使冠脉血管扩张5.05.015%15%,弥补,弥补CTCT 对细小分支显示不足的缺陷。在扫描前对细小分支显示不足的缺陷。在扫描前3-53-5 分分钟舌下含服钟舌下含服1 1 片或喷片或喷2 2 喷雾化剂。喷雾化剂。n n6、造影剂注射方案使用双筒高压注射器,一侧注射造影剂(普通患者使用双筒高压注射器,一侧注射造影剂(普通患者60-80ml60-80ml,搭桥患者,搭桥患者100-120ml100-120ml),一侧注射),一侧注射NaClNaCl(50-60ml50-60ml);建议用);建议用18G18G 静脉套针穿刺粗静脉套针穿刺粗大的静脉(尽量选右侧桡静脉或肘静脉,必
6、要时大的静脉(尽量选右侧桡静脉或肘静脉,必要时穿刺股静脉);连接注射器后,告知患者注射时穿刺股静脉);连接注射器后,告知患者注射时有正常的发热现象,勿慌。有正常的发热现象,勿慌。n n7、心律失常的患者的处理如遇频发早搏或房颤者,服用受体阻滞剂也难以稳定心率,若执意检查需告知不能保证检查的图像质量满足诊断要求,必要时签字,避免纠纷。Loremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit.LOREMIPSUMDOLOR看到这么多血管是不是有点头晕?不要紧,下面我们用通俗直观的方法让大家快速理清这些血管。n n一、右冠(红色)一、右冠(红色)n n二、左
7、冠:二、左冠:左冠的开始为左主干左冠的开始为左主干(黄色),(黄色),左主干分出前降支(绿左主干分出前降支(绿色)色)回旋支(棕色)回旋支(棕色)n n左冠和右冠的结束部左冠和右冠的结束部分都叫左室后支(黑分都叫左室后支(黑色)色)tips:tips:左室后支有左室后支有2 2支,一支,一个来源于左冠,一个个来源于左冠,一个来源于右冠,但有的来源于右冠,但有的人可能就只能见到其人可能就只能见到其中一只,这不奇怪中一只,这不奇怪n n现在添加一根很重要的分支来自右冠的分支-后降支(紫色)n n红、黄、绿、棕、黑、紫记住了吗?n n左冠右冠来自于哪里左冠右冠来自于哪里-他们开口于主动脉的瓣膜,主动
8、脉他们开口于主动脉的瓣膜,主动脉有有3 3个瓣膜左冠瓣、右冠瓣,顾名思义左冠开口于左冠瓣、个瓣膜左冠瓣、右冠瓣,顾名思义左冠开口于左冠瓣、右冠开口于右冠瓣,还有一个瓣膜没有窟窿那就叫他右冠开口于右冠瓣,还有一个瓣膜没有窟窿那就叫他-无冠瓣,无冠瓣,PCIPCI的造影导管就是要分别插入这两个窟窿才打的造影导管就是要分别插入这两个窟窿才打造影剂造影剂-俗称冒烟俗称冒烟 tips-tips-三个瓣膜像酒窝一样凹下去,所以这三个酒窝三个瓣膜像酒窝一样凹下去,所以这三个酒窝叫主动脉窦,如果哪一个酒窝凹的太大了就像个叫主动脉窦,如果哪一个酒窝凹的太大了就像个布袋一样鼓出布袋一样鼓出-就叫他们主动脉窦瘤就叫
9、他们主动脉窦瘤现在我们再添加3对相互对称的血管-因为对称,大家比较好记1、右冠分出右缘支(粉红色),左冠的回旋支分出左缘支(粉红色)-分别在心脏左缘和右缘,这个不难吧2、在右室前壁上部也就是动脉圆锥部(右室流出道的屋顶)右冠和前降支发出对称的一对动脉圆锥支(淡蓝色)(也可能不止一对)3、右室前壁中部右冠和前降支发出对称的一对右室前支(蓝色)(也可能不止一对)n n注意注意前降支发出的右室前支很多书把它写成左室前支,不能因为它来自左冠的前降支就叫左室前支,有的人做了一辈子PCI还把他当左室前支讨论,-那么左室前支在哪儿呢?n n在前降支和回旋支夹角中发出的一支血管叫对角支(蓝在前降支和回旋支夹角
10、中发出的一支血管叫对角支(蓝白相间色),也叫第一对角支,也叫(中间支),前降白相间色),也叫第一对角支,也叫(中间支),前降支再往后发出的叫第支再往后发出的叫第2 2对角支对角支.第第3 3对角支(蓝白相间色)对角支(蓝白相间色)n n经典的解剖学上只有符合从这个夹角当中发出的才经典的解剖学上只有符合从这个夹角当中发出的才叫对角支,只有不到一半(叫对角支,只有不到一半(43%43%)的人有这一支)的人有这一支n n如果不在夹角而由前降支向左发出的数根都叫左室如果不在夹角而由前降支向左发出的数根都叫左室前支前支-左室前支就在这里,但是由于临床实践当中左室前支就在这里,但是由于临床实践当中如果很靠
11、近夹角处发出我们也叫它对角支,最靠近如果很靠近夹角处发出我们也叫它对角支,最靠近叫第一对角支,远一点叫第叫第一对角支,远一点叫第2 2对角支,然后第对角支,然后第3 3对角对角支支.其实它就是我们所说的第其实它就是我们所说的第2 23 34 4对角支对角支统称统称 也有的书认为第一对角支和中间支不是一回事也有的书认为第一对角支和中间支不是一回事n n再上一张图大家默认一下再上一张图大家默认一下n n前降支和后降支前降支和后降支遥相呼应组成一遥相呼应组成一个环,包饶住了个环,包饶住了室间隔,他们个室间隔,他们个发出十几对穿隔发出十几对穿隔支(白色)深入支(白色)深入室间隔内部供血,室间隔内部供血
12、,有时在有时在PCIPCI时这些时这些长的跟胡须一样长的跟胡须一样的穿隔支可以作的穿隔支可以作为前降支的鉴别为前降支的鉴别标志。标志。n n左缘支又叫钝缘支;右缘支又叫锐缘支。n n穿隔支-也叫间隔支-也叫室间隔支,起自前降支(前室间支)的叫室间隔支前支,起自后降支(后室间支)的叫室间隔支后支,晕了吗?n n因为窦房结和房室结比较重要,我们稍稍做个介绍,这样才能理解为什么心梗经常并发传导阻滞,病窦。n n房室结主要由右冠发出的房室结主要由右冠发出的房室结支(绿白相间色)房室结支(绿白相间色)供血供血n n窦房结主要由窦房结(绿窦房结主要由窦房结(绿白相间色)支供血,窦房白相间色)支供血,窦房结
13、支主要有二种形式结支主要有二种形式 93%93%的人由右冠发出,的人由右冠发出,7%7%由左冠回旋支发出,由左冠回旋支发出,还有不同走向,和交叉供还有不同走向,和交叉供血方式这个就不做进一步血方式这个就不做进一步介绍,大家直观了解一下介绍,大家直观了解一下就行就行n n到这里亲们已经达到中级水平了,再上一副图大家默认一下n n1 1、右优势型:、右优势型:67%67%就是我们上面介绍的右冠末端是左室后支,右冠分出就是我们上面介绍的右冠末端是左室后支,右冠分出后降支,房室结由右冠后降支分出房室结支供血后降支,房室结由右冠后降支分出房室结支供血n n2 2、均衡性:、均衡性:28%28%,左右两边
14、都分出一支后降支,有,左右两边都分出一支后降支,有2 2支后降支,或后降支支后降支,或后降支由两个末端融合而成,你中有我,我中有你由两个末端融合而成,你中有我,我中有你n n3 3、左优势型:、左优势型:5%5%,右冠很短到锐缘支就结束了左冠分的回旋支分出后降支,右冠很短到锐缘支就结束了左冠分的回旋支分出后降支,房室结由左冠后降支分出房室结支供血房室结由左冠后降支分出房室结支供血上述分型方法主要依据冠状动脉的解剖学分布,但左心室的厚度在极大多数心脏大大超过右心室,所以,从血液供应量来说,左冠状动脉永远是优势动脉。左优势型(LeftDominance)右优势型(RightDominance)均衡
15、型(Balanced)冠状动脉分段标准现在冠状动脉得划分通用的是采用1975年WHO推荐的美国心脏病协会AHA划分标准:1、从右冠动脉开口起始到锐缘支分叉处分为两段,近1/2段为第1段,另1/2段为第2段。从锐缘支分叉到后降支与左室后支分叉处为第3段。后降支为4PD,左室后支为4PL。2、左冠状动脉分为11段,左主干为第5段,左前降支至第一间隔支为第6段,第一间隔支以下的左前降支分为2段,近1/2支为第7段,后1/2为第8段。第一对角支为第9段。第二对角支为第10段。左回旋支起始至钝缘支为第11段。钝缘支为第12段。钝缘支以下的左回旋支为第13段。后侧支为第14段。后降支为第15段。LOREM
16、IPSUMDOLORLoremipsumdolorsitamet,consecteturadipisicingelit,seddoeiusmodtemporincididuntutlaboreetdoloremagnaaliquCT-RCA 1 12 2CT-RCA3 34 414141 15 567891011121313左侧面观CT-LCX91011121314右侧面观CT-LCX冠状动脉分段(国内)右冠状动脉分段:近段():起始于右冠状动脉开口部到第一个较大的右室支动脉发出处或有冠状动脉的第一个弯曲部。中段():始于第一个较大的右室支动脉发出处,到锐角缘支动脉发出处(恰好位于右冠状动脉的
17、第二个弯曲部,有心室的锐角缘上)。远段():起于锐角缘支动脉,到后室间沟止(向后延续为右房室动脉)。冠状动脉造影时,可通过右房室支动脉形成的倒u字形来确定后室间沟的位置,后降支动脉也起源在附近。LOREMIPSUMDOLOR左前降支动脉分段:近段():左主干末端到第一间隔支动脉或第一对角支动脉发出处。中段():第一间隔支动脉到左前降支动脉转角处(走行方向由向前转为向下),此处常有第二对角支动脉发出。远段():左前降支动脉转角处以下部分,包括返动脉。LOREMIPSUMDOLOR左回旋支动脉分段:近段():从开口部到第一钝角缘支动脉发出处,如有高侧缘支动脉发出应排除在外。远段(XIII):从第一
18、钝角缘支动脉发出处起,到回旋支动脉终未。当右冠状动脉优势时,这一段非常细小;而当左冠状动脉优势时或平衡型时,它可以延伸跨过心后十字形成左房室动脉。冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病(coronaryarteryheartdisease,CHD)简称冠心病,是一种最常见的心脏病,是指因冠状动脉狭窄、供血不足而引起的心肌机能障碍和(或)器质性病变,故又称缺血性心肌病(IHD)。CHD是多种冠状动脉病的结果,但冠状动脉粥样硬化占冠状动脉性心脏病的绝大多数(95%-99%)。因此,习惯上把冠状动脉性心脏病视为冠状动脉粥样硬化性心脏病(coronaryatheroscleroticheartdisease
19、)冠状动脉粥样斑块成分平滑肌细胞、巨噬细胞、淋巴细胞胆固醇胶原纤维等细胞外间质成分MSCT对斑块区分软斑块、纤维斑块、钙化斑块、混合性斑块脂样斑块50HU,纤维斑块70100HU,钙化斑块130HU,(血栓20HU)一般来说,斑块内CT值越低,斑块就越不稳定冠状动脉狭窄(coronarystenosis)以血管弯曲部分、开口处及分叉处最常见。冠状动脉狭窄多呈节段性分布。且主要位于冠状动脉的近中段,远段大多正常。冠状动脉狭窄达50%以上时,冠状动脉血供与心肌耗氧之间失去平衡,产生供血不足,临床出现心绞痛等症状。狭窄和扩张形态特征狭窄:(向心性、偏心性)局限性(10mm)、管状(1020mm)、弥
20、漫性(20mm)、不规则性(狭窄程度25%的弥漫性狭窄)、管腔闭塞扩张:直径7mm或超过邻近冠脉节段的50%,局限性扩张称冠状动脉瘤,弥漫性扩张称冠状动脉扩张狭窄+扩张:呈串珠样改变n n推荐的狭窄程度分级:推荐的狭窄程度分级:1 1、正常,无斑块和狭窄(狭窄率为、正常,无斑块和狭窄(狭窄率为0%0%););2 2、轻微,指可见斑块,狭窄、轻微,指可见斑块,狭窄25%25%;3 3、轻度:、轻度:252549%49%狭窄,但没有血流动力学意义;狭窄,但没有血流动力学意义;4 4、中度:、中度:505069%69%,狭窄可能造成血流受阻;,狭窄可能造成血流受阻;5 5、重度:、重度:707099
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