多系统器官功能不全综合征.ppt
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1、多系多系统器官功能不全器官功能不全综合征合征 (MODS)目的要求:1.掌握多器官功能不全综合征的概念及防治原则。2.熟悉多器官功能不全综合征的诊断指标。3.了解多器官功能不全综合征的发病机制。2024/5/8 周三1.n定义:是指在严重创伤、感染和休克等急性危重病情况下,同时或序贯出现两个或两个以上的系统或器官功能障碍。以前命名的多器官功能衰竭(MOF)或多系统器官衰竭(MSOF)被认为是MODS的终末阶段。MODS是疾病的发展过程,为全身性病理连锁反应,各受累器官的功能状态不断变化,临床表现轻重不一,早期发现,早期治疗可挽救患者生命;器官功能衰竭为疾病终末期,治疗效果不佳。n病因:外科急性
2、疾病过程中,均有可能发生MODS。全身炎症反应综合征(SIRS)是形成MODS最主要的原因。当机体受到严重损害时,可发生剧烈防御性反应。各种免疫细胞,内皮细胞和单核吞噬细胞系统被激活后产生大量细胞因子、炎症介质及其他病理性产物,引起炎症反应。这种炎症反应一旦失控,可以不断自我强化,当促炎反应大于抗炎反应时可造成广泛的组织破坏,从而启动MODS。下列情况被认为是高危因素:1)各种严重应激状态如严重创伤、烧伤、冻伤、大手术、大量输血等。2)严重感染和休克均为单一的危险因素。3)某些特定的疾病如急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、心肺脑复苏后等。4)原有慢性器官病变的基础如冠心病、肝硬化、慢性肾病等。5)
3、有免疫功能低下的因素如糖尿病、接受免疫抑制剂治疗、营养不良等。2024/5/8 周三2.n发病机制:机体受疾病侵袭,发生一系列防御反应,释放并激活大量细胞因子、炎症介质和其他病理性产物(如肿瘤坏死因子、白介素、前列腺素、血栓素、细菌毒素、各种酶和氧自由基等),具有保护机体和损害机体的双重作用,维持动态平衡。一旦失衡,即可出现全身性炎症反应综合征(SIRS)或代偿性抗炎症反应综合征,导致器官功能障碍。各种原发病共同的病理变化是组织缺血再灌注损伤和全身性炎症反应。n分型:(1)一期速发型:原发病发病24小时后同时发生两个或更多器官的功能障碍。特点是原发病严重,疾病进展迅速,如能及时发现,尽早治疗,
4、阻断其病理连锁反应,器官功能则能逆转。否则将发展为多器官功能衰竭而死亡。(2)二期迟发型:首先有一个重要的器官或系统出现功能不全,如肺、肾或心血管系统功能障碍,经过相对平稳的一段时间,然后发生更多的器官功能障碍。特点是病情时好时坏,病程长,多因原发病或诱因未能去除,或继发感染。应积极查找原因并进行针对性治疗。2024/5/8 周三3.nMODS的主要临床特征:SIRS是MODS的主要临床特征,亦是其必然的临床表现。其主要临床特征如下。持续高代谢:高耗氧量、氧耗与氧输送依赖、通气量增加、高血糖、蛋白质分解增多、负氮平衡及高乳酸血症等;高动力循环状态:高心排血量、低外周血管阻力、胃肠pHi(胃肠粘
5、膜内pH,反映内脏组织局部的灌注和供氧情况,pHi 38或90次min;呼吸20次min或PaC O212X109L,或不成熟WBC0.10。具有其临床表现两项以上者可诊断为SIRS。2024/5/8 周三4.nMODS时常见器官功能不全的病症及诊断指标 (1)急性心功能不全(心):临床常见心动过速、心率失常,血流动力学障碍如低血压、低心排出量,需药物支持。(2)休克(外周循环):血流动力学障碍和微循环障碍,低血压、肢端冷、少尿,血乳酸升高。(3)急性呼吸窘迫综合征(ARDS)(肺):呼吸窘迫和低氧血症,呼吸急促、口唇肢端发绀,需高浓度吸氧和呼吸机支持。(4)急性肾功能衰竭(ARF)(肾):少
6、尿、低比重尿和内环境紊乱,尿比重14.3mmol/L、血肌酐177mol/L。2024/5/8 周三7.n病因:急性肾衰的病因可分为三方面。1肾前性:创伤、手术大量失血、严重烧伤、呕吐、腹泻等导致血容量不足;严重心功能不全所致心输出量减少;肾动脉栓塞、痉挛使肾血流减少。2肾后性:从肾盏至尿道口任何部位的急性尿路梗阻,均可引起急性肾衰。早期肾实质无损害,及时解除梗阻,肾功能可迅速恢复。3肾性:指各种肾实质疾患所致的急性肾衰。外科常见是各种原因引起的急性肾小管坏死(ATN)。各种原因所致的肾缺血和各种药物、造影剂、重金属、生物毒素所致的肾中毒,血管内溶血、大面积挫伤、挤压伤、烧伤所致的血红蛋白、肌
7、红蛋白堵塞肾小管等均可导致急性肾小管坏死。n发病机制:各种原因通过不同的作用机制,均引起肾小球滤过率下降。从细胞分子水平而言,其中许多机制尚未明确。1肾缺血:肾血流减少,灌注压力下降,肾小球滤过率(GFR)下降。平均动脉压低于12kPa(90mmHg)时,GFR开始下降。2肾小管上皮细胞变性坏死与肾小管机械性阻塞:各种原因导致肾缺血、缺氧、肾中毒使肾小管上皮细胞变性坏死,上皮细胞脱落,阻塞肾小管;血管内溶血、挤压综合征等疾患时,血红蛋白、肌红蛋白形成管型阻塞肾小管。3缺血再灌注损伤:多种细胞因子、氧自由基和各种酶的激活、释放,均加重肾实质细胞的损害。2024/5/8 周三8.n临床表现:1少尿
8、型急性肾功能衰竭:少尿型急性肾衰可分为少尿期和多尿期。少尿期:一般714天,少尿期长者预后差。(1)少尿:少尿是少尿型急性肾衰突出的症状。(2)水电解质和酸碱平衡紊乱:1)水中毒:体内水分潴留,表现为软组织水肿、肺水肿、脑水肿、心衰等。2)高钾血症:是急性肾衰常见死因之一。体内钾约90经肾脏排泄,急性肾衰时尿量减少,血清钾升高,血钾65mmolL可引起心室纤颤或心跳骤停,应立即处理。3)代谢性酸中毒:表现为深大呼吸(Kussmauls呼吸),呼气有酮味,面色潮红,严重时心律失常,血压下降,神志障碍等。实验室检查可见pH、碳酸氢根和二氧化碳结合力下降。4)其他:稀释性低钠血症、高镁血症、高磷血症
9、、低钙血症和低氯血症。(3)代谢产物积聚:血中尿素、肌酐等非蛋白氮大幅度增高,同时血内酚、胍等毒性物质增加,形成尿毒症。实验室检查血尿素氮、血肌酐升高。(4)出血倾向及贫血:由于促红细胞生成素水平降低、骨髓抑制、血小板功能异常,毛细血管脆性增加,凝血酶原时间延长等,患者常有皮下、口腔黏膜及胃肠道出血和贫血。多尿期:患者每日尿量超过400ml即进入多尿期,肾功能开始好转,但早期血尿素氮及血钾可继续上升。多尿期一般持续13周,此期容易发生脱水、低血压及电解质紊乱如低钠血症、低钾血症,感染和低钾是本期死亡的主要原因。2非少尿型急性肾功能衰竭:每日尿量超过800ml,血尿素氮和血肌酐进行性升高,但升高
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