三级综合医院评审.核心条款.ppt
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1、三级综合医院评审细则三级综合医院评审细则核心条款核心条款2011年年4月月22日卫生部医管司正式发布了日卫生部医管司正式发布了【关于印发关于印发三级综合医院评审标准三级综合医院评审标准2011年版年版的通知(卫医管发的通知(卫医管发201133号号此次评审与以前最大不同有以下四点:一、优质护理服务二、门诊预约服务三、对口支援服务四、临床路径1431展展灾害脆灾害脆弱性分析,弱性分析,明确医院明确医院需要应对需要应对的主要的主要突突发事件及发事件及应对策略应对策略。)【】组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和分类排组织有关人员对医院面临的各种潜在危害加以识别,进行风险评估和
2、分类排序,明确应对的重点。序,明确应对的重点。【】符合符合“”,并,并有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进有灾害脆弱性分析报告,对突发事件可能造成的影响以及医院的承受能力进行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。行系统分析,提出加强医院应急管理的措施。【】符合符合“”,并,并定期定期进行灾害脆弱性进行灾害脆弱性分析,分析,对对应对的重点进行调整,应对的重点进行调整,对相应预案进行对相应预案进行修订修订,并开展再培训与教育并开展再培训与教育。1432编制各类编制各类应急预案应急预案。()【】1根据根据灾害脆弱性灾害脆弱性分析的结果制分析的结果制订订各种专项预案,明确
3、应对不同突发公共事各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。件的标准操作程序。2制制订订医院应对各类突发事件的医院应对各类突发事件的总体总体预案预案和部门预案和部门预案,明确在应急状态下各,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序个部门的责任和各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序。3有节假日及夜间应急相关工作有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急物资、应急通讯工具应急通讯工具等等。【】符合符合“”,并,并编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓
4、本部编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。门和本岗位相关职责与流程。【】符合符合“”,并,并定期定期并及时修订并及时修订总体预案和专项预案总体预案和专项预案,不断完善应急预案,不断完善应急预案。2321加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者()【】1有专人负责急诊检诊、分诊工作,有效分流非急危重症患者。2落实首诊负责制,急危重症患者实行“先抢救、后付费”。3落实急会诊制度,保障急危重症患者得到及时救治。4建立急危重症患者抢救协作协调机制,保障患者优先收住入院,制定急诊科与120急救中心、基层医疗机构急诊患者转接流程,保障患
5、者得到连贯抢救治疗,保持绿色通道畅通。【】符合“”,并急诊抢救登记完善,病历资料完整,入院、转诊、转科有病情交接。【】符合“”,并有急诊信息网络支持系统,有急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接,急诊科能够在患者送达前获取急救中心转送或基层医疗机构转诊患者信息,院内相关各科室在患者收住入院前获取病历资料,提高效率。2322建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。()【】1建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程。2有重点病种患者紧急
6、会诊和优先入院抢救的相关规定。3重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。【】符合“”,并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。【】符合“”,并持续改进重点病种急诊服务有成效。2611患者或其近亲(家)属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。()【】1有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。2医务人员尊重患者的知情选择权利,在对患者或其近亲(家)属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。3医务人员熟知并尊重患者的合法权益。【】符合“”,并1患者或近
7、亲(家)属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【】符合“”,并持续改进有成效。2711贯彻落实医院投诉管理办法(试行),实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。()【】1有专门部门统一受理、处理投诉。2有投诉管理相关制度及明确的处理流程。3有明确的投诉处理时限并得到严格执行。【】符合“”,并1实行“首诉负责制”,科室、职能部门处置投诉的职责明确,有完善的投诉协调处置机制。2有配置完善的录音录像设施的投诉接待室。3职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有
8、改进措施。【】符合“”,并持续改进有成效。2712妥善处理医疗纠纷。()【】1有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程,妥善处理医疗纠纷。2有法律顾问、律师提供相关法律支持。3相关人员熟悉流程并履行相应职责。【】符合“”,并1以多种形式对相关员工进行医疗纠纷案例教育。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【】符合“”,并1建立发言人制度。2持续改进有成效。3121在诊疗活动中,严格执行“查对制度”,至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。()【】1有标本采集、给药、输血或血液制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程
9、序。核对时让患者或其近亲属陈述患者姓名。2至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。3相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。【】符合“”,并1各科室严格执行查对制度。2职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【】符合“”,并查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。3331有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。()【】1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。2实施“三步安全核查”,并正确记录。第一步:第一步:麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案
10、号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步:第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术部护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三步第三步:患者离开手术部前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。3准备切开皮肤前,手术医师、麻醉
11、师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。4手术安全核查项目填写完整。【】符合“”,并职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。【】符合“”,并手术核查、手术风险评估执行率100%。3621严格执行“危急值”报告制度与流程。()【】1医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。2接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。3医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【
12、】符合“”,并信息系统能自动识别、提示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语音或醒目的文字提示。【】符合“”,并有网络监控功能,保障危急值报告、处置及时有效。3911有主动报告医疗安全(不良)事件的制度与工作流程。()【】1有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。2有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。4每百张床位年报告10件。5医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【】符合“”,并1有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件。2有指定部门向相关机构上报医疗安全(不良)事件。3对医疗安全(不良)事件有分析,采取
13、防范措施。4每百张床位年报告15件。5全院员工对不良事件报告制度知晓率100%。【】符合“”,并1建立院内网络医疗安全(不良)事件直报系统及数据库。2每百张床位年报告20件。3持续改进安全(不良)事件报告系统的敏感性,有效降低漏报率。4351实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度。()【】1有实施手术、麻醉、介入、腔镜诊疗等高风险技术操作的卫生技术人员实行授权的管理制度与审批程序。2有需要授权许可的高风险诊疗技术项目的目录。【】符合“”,并1主管部门履行监管职责,根据监管情况,定期更新授权项目。2相关人员能知晓本部门、本岗位的管理要求。【】符合“”,并有医疗技术项目操作人员的技能及资质数据库
14、,定期更新。4352建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理。()【】1有诊疗技术资格许可授权考评组织。2有资格许可授权诊疗项目的考评与复评标准。3申请资格许可授权,应通过考评认定,根据分级管理原则,经过主管部门审核批准。4有复评和取消、降低操作权利的相关规定。【】符合“”,并主管部门履行监管职责,根据监管情况,对授权情况实施动态管理,有授权管理的完整资料。【】符合“”,并医疗技术分级分类管理执行良好,无越级手术或未经授权擅自开展手术的案例。4843有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定时间内进行急诊会诊。()【】1医院
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