医院感染管理核心制度--2013.docx
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1、-精品word文档 值得下载 值得拥有-医院感染管理核心制度一、医院感染管理制度1、根据中华人民共和国传染病防治法、卫生部医院感染管理规范(试行)、卫生部消毒技术规范制定医院感染管理制度。2、医院感染管理工作在业务副院长领导下,由医院感染管理委员会负责制定全院医院感染控制规划、管理制度,医院感染管理办公室负责组织实施。各科室(部门)医院感染管理小组负责落实。3、医院职工应自觉遵守医院感染管理制度,不断的提高对医院感染的认识,有效地预防与控制医院感染的发生,杜绝医院感染暴发事件流行。4、各科室(部门)应认真执地医院感染管理规范(试行)中的各项管理措施,按要求进行监测,资料保存完整。5、医务人员在
2、进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无菌技术、隔离技术,不得违反操作规程,不得随意简化和变更操作程序。6、医院对各科室(部门)医院感染管理落实情况进行定期和不定期监测、监督、检查,综合分析,全面评估,进行奖惩。7、医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准,新建或改建工程应经医院感染管理委员公审定后方可施工。8、对违反医院感染管理制度(规定)而造成不良后果者,视情节轻重予以教育或严肃处理,情节恶劣并构成犯罪者按相关法律、法规追究相应责任。二、医院感染发病率监测制度1、认真执行医院感染病例上报的有关规定,降低医院感染发病率、漏报率,杜绝医院感染的暴发流行。2、临床科室医院感染管理人员,对医院感染可疑
3、病例,可能存在感染的环节进行监督,并采取有效地防治措施。3、各临床科室医师应按照卫生部颁布的医院感染的分类及诊断标准,对所经治的病人实施主动而连续的监测。4、对疑似和确诊的医院感染病例,留取临床标本,进行实验室检查,包括病原体的直接检查、分离、培养及抗原抗体的检测和药敏试验。5、对已确诊的医院感染病例,经管医师必须填写医院感染病例登记表,要求项目填写齐全,字迹清楚,由医院感染管理办公室统一回收;病人出院后应在出院病历首页“医院感染”栏内,如实填写。6、医院感染管理专(兼)职人员应定期和不定期的深入高危科室,对高危人群实施前瞻性监测。7、一旦有医院感染暴发流行的趋势,科室应立即上报不得隐瞒,医院
4、感染管理办公室负责组织人员进行调查、采样,迅速采取有效的措施。8、医院感染管理办公室根据医院感染病例登记表和前瞻性监测资料,每月对全院医院感染发病率、各科室发病率、感染部位发病率进行统计,每季定期对上述各项监督资料及感染高危科室、高危人群、危险因素进行分析、评估和反馈。三、消毒灭菌效果及环境卫生学监测制度根据医院感染管理规范要求,按照消毒技术规范方法,对医院消毒灭菌效果及环境卫生学进行经常地定期监测。(一)压力蒸汽灭菌程序监测1、每锅应进行工艺监测,并详细记录锅号、压力、温度、时间、灭菌物品等项目,以及灭菌操作者、检查者签名。2、每个灭菌包外应用化学指示胶带作暴露控制监测,胶带上应标明灭菌日期
5、,责任人;包内应用化学指示卡作包裹控制监测;预真空压力蒸汽灭菌器每晨进行一次BD试验,作为设备控制监测。3、每月应进行一次生物指示剂作载荷控制监测,生物指示剂应置于物品包裹的中心部位,新设备启用前或维修后均应监测。4、监测所用的压力蒸汽灭菌化学指示胶带、指示卡和生物指示剂必须是经卫生部批准并有卫生许可证的规定产品,所用指示胶带、指示卡、指示剂不得超过产品规定的有效期。(二)环氧乙烷气体灭菌程序监测1、经环氧乙烷气体灭菌的物品包外应有化学指示胶带,胶带上应注明灭菌日期、责任人,包内应用化学指示卡监测。2、每月进行一次生物指示监测。(三)紫外线灯管强度监测1、每半年对紫外线灯管强度进行监测,新灯管
6、应90uw/cm2,旧灯管应70uw/cm2,70uw/cm2的紫外线灯管不得使用。2、室内紫外线消毒每立米1.5w,照射时间30分钟。3、每次紫外线消毒后,应逐项填写在统一制定的“紫外线消毒登记本”上,紫外线灯管累计使用时间不得超过1000小时。(四)其它监测1、特殊保洁区域应每月对空气、物体表面、医务人员手指的消毒效果进行监测验,其细菌菌落总数应达到部颁标准。2、每月对使用中的化学消毒液、无菌器械保存液进行一次监测,使用中的化学消毒液细菌含量100cfu/ml,无菌器械保存液不得检出任何微生物。3、每月对无菌物品,常规医疗器械进行随机抽样检测,进入人体组织的医疗物品、器械不得检出任何微生物
7、,接触粘膜的器械、物品应20cfu/100cm2(g)。接触皮肤的器械、物品应,200cfu/100cm2(g)。4、输液器,注射器及一次性使用的输、注器、针头每月或每批抽检热源监测,结果必须阴性。5、每月对透析液进水及出水进行一次监测,细菌数应分别200cfu/m1,2000cfu/ml。疑有透析液污染或出现严重感染病例时,应对原水口、软化水出口、反渗水出口,透析液配液口进和监测。(五)所有监测结果都应符合质控标准,并有原始资料及记录。(六)对不能达标的项目,科室应及时查找原因,改进措施,继续监测至合格。(七)医院感染管理办公室每季度对全院消毒、灭菌效果及环境卫生学进行现场采样监测,综合分析
8、后反馈临床科室,指导工作。(八)对监测中发现的各种危险因素,科室不得隐瞒,应迅速报告医院感染管理办公室,以便及时采取有效控制措施。(九)各种消毒灭菌设备应定人保管,定时检修,一年不得少于一次。四、消毒药械的管理制度1、医院感染管理委员会负责对全院使用的消毒灭菌药品、器械进行监督管理。2、医院感染管理办公室具体负责对全院消毒剂、消毒器械、一次性输、注器的采购、使用管理及回收处理进行监督。并对购入的产品进行质量监测。3、医院所购一次性输、注器,必须取得有省级以上药品监督管理部门颁发的生产企业许可证、产品注册证。4、每次购置,必须进行质量验收,并查验每一批号产品的检验合格证,消毒日期、出厂日期和有效
9、期。5、建立登记帐册,记录每次订货的产品名称、数量、规格、产品批号、消毒日期、出厂日期、卫生许可证号,有效期限及供需双方经办人姓名等。6、对进购的一次性输、注器应严格保管,超过灭菌有效期应立即停止使用,使用时若发生热原反应、感染及有关医疗事件,科室必须严格登记时间、临床表现、结局及一次性输注器的生产单位、日期批号等,并及时上报医院感染管理办公室。7、医院自制消毒剂,应严格按照无菌技术操作程序和所需浓度准确配制,并按要求登记配制浓度、配制日期、有效期等,以备查验。8、临床科室应准确掌握消毒灭菌器械的使用范围、方法、注意事项;掌握消毒灭菌药剂的使用浓度、配制方法、更换时间,影响消毒灭菌效果的因素等
10、。发现问题及时报告医院感染管理办公室和药剂科。五、抗感染药物管理制度1、遵守卫生部医院感染管理规范中有关“合理应用抗感染药物原则”。2、科内抗感染药物使用率力争控制在50%以下。3、限制无指征的抗感染药物使用,控制在30%以内。4、应用抗感染药物治疗前,先留取细菌培养标本,在治疗用药的病例中细菌培养送检率达到70%以上。5、认真执行抗感染药物分线、分级使用管理。6、检验科、药剂科必须分别履行定期公布主要致病菌及其药敏试验结果,为临床合理用药提供依据。7、开展本院抗感染药物细菌耐药性监测,每年一次向临床公布细菌耐药菌谱。六、消毒隔离制度1、各种无菌操作前手,或用消毒液小毛巾擦手,或用快速手消毒剂
11、擦手。2、进行注射、换药、导尿、穿刺等无菌操作时,严格遵守操作规程,各种无菌物品的放置处理应严格执行无菌原则。3、接触病人的各类物品,如换药碗、镊子及持物钳使用后应先用消毒液浸泡半小时,清洗干净,再送供应室集中进行高压灭菌。4、治疗室、换药室每日12次紫外线空气消毒,每月作空气培养一次。5、无菌治疗巾4小时更换一次。6、开启的无菌溶液必须注明日期、时间、责任人,使用时间不得超过2小时。7、治疗室内明确区分无菌物品存放区、清洁区、相对污染区,无菌物品必须注明灭菌日期及有效时限。(包括敷料罐、消毒缸等各种物品)。8、体温表使用后,用消毒液浸泡半小时,冲洗干净后干燥保存。浸泡液每周二、五更换。9、碘
12、酒、酒精瓶每周二、五更换,无菌持物镊、罐每周高压灭菌一次。10、遇有特殊感染的病人,应严格执行标准预防措施,进行严密隔离。病室内器械、被服等都进行特殊消毒处理。11、传染病人入院按常规隔离,疑为传染病者应隔离观察,普通病区发现传染病时应及时转科和转院,传染病人转科和转院后应严格终末消毒处理。12、病人出院后严格进行床单消毒处理。七、医疗废物管理制度为进一步加强我院对医疗废物的安全管理,杜绝医疗废物流向社会渠道,消除污染和疾病传播隐患。预防和控制医院感染的发生及暴发、保护环境,保障人体健康。根据上级文件精神,特制定医疗废物管理制度,再印发给你们。请认真组织学习,遵照执行。1. 依据中华人民共和国
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