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临床疾病诊断技巧(误诊诊断)9.ppt
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1、临床疾病诊断技巧临床疾病诊断技巧1、疾病的诊断是个复杂的过程,由多方面的因素所决定。2、首先要收集各方面的材料,包括病史、发病过程、临床表现、各种阳性体征、必要的实验室检查结果等。3、因为存在着“同病异症”“异病同症”的情况,临床表现具有多样性和矛盾性,必需去粗取精,去伪存真,才能作出正确的论断,否则易误诊。一一误诊的教训误诊的教训1、误诊是指医生对患者疾病的错误诊断、拖延或遗漏,是疾病诊断过程中的一种特殊现象。2、误诊已成为影响医疗质量、危及病人安全、造成医疗事故和医疗纠纷的主要原因,医患双方都不愿误诊的发生。3、为了避免误诊,长期以来人们在诊断学的理论和手段方面做了不懈的努力,但至今临床误
2、诊率并没有因此而下降,据报道,包括国内外一些具有现代化设备的大医院在内,目前误诊率仍在30%左右,复杂疑难病种在40%以上,与本世纪1912年的文献统计没有根本变化。1、造成误诊的原因很多,涉及到医生、病人、疾病本身、医院设备条件和社会多种因素。2、据统计,由于医生不正确的思维方式造成的误诊占所有误诊病例的73.33%,是误诊的主要原因。造成临床误诊的思维方式主造成临床误诊的思维方式主要表现在以下几个方面:要表现在以下几个方面:()经验性思维的双重性()理论型思维方式()偏执的依赖型思维方式()经验性思维的双重性经验性思维的双重性:1 1、经验性思维即思维惯性经验性思维即思维惯性,是指医生通过
3、学习医学理是指医生通过学习医学理论和经过长期的临床实践论和经过长期的临床实践,积累了对某一疾病丰富的积累了对某一疾病丰富的理性认识和感性认识理性认识和感性认识,头脑中早已形成了对所熟悉疾头脑中早已形成了对所熟悉疾病的诊断思路或疾病模型病的诊断思路或疾病模型,当遇到病人的病情与头脑当遇到病人的病情与头脑中潜在的有关疾病的模型相吻合时中潜在的有关疾病的模型相吻合时,大脑就会迅速做大脑就会迅速做出与该疾病相一致的判断。出与该疾病相一致的判断。2 2、在长期的医疗实践中形成的经验性思维在长期的医疗实践中形成的经验性思维,经过临经过临床实践的检验证明在许多情况下是正确的。经验性思床实践的检验证明在许多情
4、况下是正确的。经验性思维是一位医生水平的标志维是一位医生水平的标志,但它也易使人们对已有的但它也易使人们对已有的临床经验模式化临床经验模式化,表现为经验主义表现为经验主义,使思维易于被束使思维易于被束缚在特定的习惯思维模式内缚在特定的习惯思维模式内,往往使思维片面、静止往往使思维片面、静止和僵化和僵化 。()理论型思维方式理论型思维方式:1 1、这是经验与理论思维分离的一种表现形式这是经验与理论思维分离的一种表现形式,是指是指临床经验缺乏临床经验缺乏,死记硬背疾病的临床表现用于临床医死记硬背疾病的临床表现用于临床医疗实践的思维方式。疗实践的思维方式。2 2、此类型最易见于年资较低此类型最易见于
5、年资较低,临床经验不多的青年临床经验不多的青年医生。医生。3 3、医学从总体上说是一门实践性和应用性很强的科医学从总体上说是一门实践性和应用性很强的科学学,医生已从书本上学到疾病共性的临床表现医生已从书本上学到疾病共性的临床表现,而误而误诊确常常发生在对疾病的个性认识不足。诊确常常发生在对疾病的个性认识不足。4 4、如果不仔细询问病史和查体如果不仔细询问病史和查体,不去观察、捕捉客不去观察、捕捉客观情况观情况,仅凭个别现象仅凭个别现象,死搬硬套书本理论知识就不可死搬硬套书本理论知识就不可能做出正确的诊断。能做出正确的诊断。()偏执的依赖型思维方式:偏执的依赖型思维方式:1 1、是指医生过分相信
6、和依赖仪器检查的结果,缺乏是指医生过分相信和依赖仪器检查的结果,缺乏运用自己头脑进行思维的简单思维方式。高新技术引运用自己头脑进行思维的简单思维方式。高新技术引进临床医学以后进临床医学以后,临床诊断手段越来越现代化。临床诊断手段越来越现代化。2 2、目前目前,临床上有些疾病几乎完全依靠仪器检测来临床上有些疾病几乎完全依靠仪器检测来确诊。确诊。3 3、高新医学技术在很大程度上减轻了医生的繁重事高新医学技术在很大程度上减轻了医生的繁重事务务,推动了临床医学发展推动了临床医学发展,但它只丰富了医生的信息但它只丰富了医生的信息,在广度和深度上增加了医生对疾病的认识在广度和深度上增加了医生对疾病的认识,
7、给临床提给临床提供了数字形式的简单而明确的参数供了数字形式的简单而明确的参数,弥补了医生感官弥补了医生感官的局限性的局限性,因此它决不能代替医生的思维因此它决不能代替医生的思维。1 1、因为任何高新检测手段都不是绝对精确和权威的。因为任何高新检测手段都不是绝对精确和权威的。2 2、比如扫描虽然是目前比较先进的仪器,但它比如扫描虽然是目前比较先进的仪器,但它在脑梗塞和脑出血检查中与临床不符合率达在脑梗塞和脑出血检查中与临床不符合率达20%20%以上。以上。3 3、这里有检测方法本身的问题,比如检测结果缺乏这里有检测方法本身的问题,比如检测结果缺乏特异性、权威性,仪器不精确,化验试剂不标准等,特异
8、性、权威性,仪器不精确,化验试剂不标准等,也有检查者的水平问题也有检查者的水平问题,检查者操作方法、认识水平、检查者操作方法、认识水平、分析能力均影响检测结果。分析能力均影响检测结果。4 4、如果我们只根据报告单的结果,简单地诊断或排如果我们只根据报告单的结果,简单地诊断或排除某个疾病,往往导致误诊。据报道,因过分依赖辅除某个疾病,往往导致误诊。据报道,因过分依赖辅助检查而造成误诊者占所有误诊病例的助检查而造成误诊者占所有误诊病例的14%14%。例1,女,与他人发生纠纷,被拳击伤腹部2住院。1、住院后多次体格检查均未发现器质性病变,因患者有明显的精神症状,故诊断为癔症。2、经过一段时间的观察治
9、疗后趋于好转,但患者将要出院时突然腹痛、恶心。3、医生根据上述病史,将腹痛当成“精神病”的一种表现,并认为可能与害怕出院有关。4、患者腹痛逐渐加重,经上级医生会诊,诊断为急性阑尾炎,手术时发现阑尾已化脓穿孔。1、本例的误诊是思维惯性造成的,这种惯性一旦形成,不但主观上重复过去的印象,而且在已经发现某些有诊断意义的体征时也可以视而不见。2、本例实际上是在精神因素的基础上,植物神经功能紊乱诱发了阑尾炎,疾病的本质发生了变化。例,女,因右下腹疼痛2入院妇产科。1、超发现盆腔有一实质性肿块,医生未问病史未作触诊,诊断为“盆腔实质性肿块”、“结肠占位性病变”、“右附件实质性肿物”。2、后因病人疼痛加剧,
10、急诊手术发现为亚急性阑尾炎灶性化脓。3、本例是医生以辅助检查代替临床思维而造成的误诊。培养正确的思维方式培养正确的思维方式,减少减少临床误诊:临床误诊:()经验性思维的自我改造()假说性诊断()动态的思维方式()应用系统的方法进行临床思维()经验性思维的自我改造:1、自我改造的关键是如何突破经验形成过程中所伴随的僵化、片面和静止的思维方式,使经验的积累过程能够适应多种复杂情况,与医学的发展同步。2、要做到这一点,就必须有辩证思维的头脑,既看到事物的共性、普遍性,又要重视其个性、特殊性,正确看待经验的双重作用,不夸大任何一方的作用。1、从临床实际出发,不断地更新充实头脑中固有的经验模式,使经验既
11、能启发思路而又不受其限制。2、要不断学习新知识,使自己的理论及思维不断得到充实、更新。3、并注意与同行进行交流,任何一种个人的所谓正确思维方式都有不足之处,不同思维方式的交流有助于开阔思路,弥补不足,有利于从深度、广度上认识疾病。()假说性诊断:1、假说是科学认识发展的形式。2、提出假说性诊断必须要有一定的根据,一要根据医学理论知识,二要根据问诊、体格检查、实验室检查等。3、一个良好的假说性诊断应具备:1)相容性;2)完备性;3)可推演性,即通过逻辑分析和实践对假说加以检验。()动态的思维方式:1、任何疾病都在不断变化发展之中。在疾病诊断过程中,既要详细了解既往病史,又要前瞻性追踪观察病情动态
12、,要认真观察疾病变化的全过程,而不能满足于某一阶段或某一典型表现。2、如当原有诊断不符合病情新发展时,应及时分析疾病变化的原因,而不应固守原有结论,临床思维应是一个不断思考、不断完善、不断验证、不断修正的动态过程。()应用系统的方法进行临床思维:1、现代医学已从生物医学模式转变为生物心理社会医学模式。2、随着边缘学科和交叉学科的出现,围绕临床思维问题,应纵横联系各相应相邻学科进行综合研究,包括心理学、社会学、流行病学、预防医学、哲学、辩证法等。3、要做到这样,还必须有临床医学与基础医学的联盟,医学工作者与非医学工作者的联盟。1 1、综上所述,医生对临床资料之所以收集不全或分析不综上所述,医生对
13、临床资料之所以收集不全或分析不够,是因为有错误的思维方式在起作用,存在于头脑中固够,是因为有错误的思维方式在起作用,存在于头脑中固有的思维惯性、理论性思维以及惰性思维等不正确的思维有的思维惯性、理论性思维以及惰性思维等不正确的思维方式,使临床思维束缚在特定的、固定的、狭小的柜架内。方式,使临床思维束缚在特定的、固定的、狭小的柜架内。2 2、在疾病的诊断过程中,我们必须以医学理论为基础在疾病的诊断过程中,我们必须以医学理论为基础,用用哲学、辩证法的观点客观地、实事求是地采集病史哲学、辩证法的观点客观地、实事求是地采集病史,用比用比较、分类、归纳、演绎、分析、综合等逻辑思维方式进行较、分类、归纳、
14、演绎、分析、综合等逻辑思维方式进行临床诊断。临床诊断。3 3、除此之外,医生的工作责任心不强,缺乏细致认真的除此之外,医生的工作责任心不强,缺乏细致认真的科学作风也是导致误诊不可忽视的主要原因之一科学作风也是导致误诊不可忽视的主要原因之一。4 4、因此,因此,培养医务人员全心全意为病人服务的医德,是培养医务人员全心全意为病人服务的医德,是获得临床准确诊断的思想基础;培养医生正确的思维方式获得临床准确诊断的思想基础;培养医生正确的思维方式是减少临床误诊的根本途径。是减少临床误诊的根本途径。二诊断三部曲二诊断三部曲.倾听患者及其有关人员诉述,进行辩证地分析和思考,是正确诊断的关键。临床诊断思维是医
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