宫腔粘连.ppt
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1、宫腔疾病之宫腔粘连宫腔疾病宫腔疾病包括:子宫内膜息肉,子宫粘膜下肌瘤,宫腔粘连,葡萄胎,以及内膜相关病变等等子宫内膜息肉子宫内膜息肉是由于子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变,它不是真正的肿瘤,以4050岁多见,它的形成与过高的雌激素刺激有关。子宫内膜息肉的声像图表现:(1)二维声像图:宫腔内可见不均匀低回声光团或增强回声光团,异常 回声团多为水滴状或类圆形,也可呈不规则形,轮廓显示较清晰。在内膜较厚时,可见内膜形态不对称,在不同回声内膜的衬托下,息肉与正常内膜间界限清晰可辨。子宫内膜基底层与子宫肌层分界清楚,无变形。合并宫腔积液时可显示息肉及其蒂。(2)彩色多普勒表
2、现:子宫动脉及子宫肌层的血流信号无明显变化,大多数情况下其内膜及宫腔内不显示彩色血流信号,少数病例可从内膜基底层相当于息肉蒂部的地方显示点状或 短条状彩色血流信号连续到瘤体内。子宫黏膜下肌瘤子宫黏膜下肌瘤是突向子宫腔内生长的子宫肌瘤,由于肌瘤表面覆盖着子宫内膜,增加了子宫内膜面积,且在宫腔内占位,影响经血排出,因此可引起子宫异常收缩,发生痛经,并伴有月经量多及周期紊乱。黏膜下肌瘤易形成蒂,在宫腔内生长犹如异物,肌瘤可被挤出宫颈外口而突入阴道。内膜息肉与子宫粘膜下肌瘤鉴别:1.粘膜下子宫肌瘤多为圆形,子宫内膜息肉多为水滴状、舌形;2.粘膜下子宫肌瘤回声可有衰减,子宫内膜息肉无衰减;3.粘膜下子宫
3、肌瘤致内膜基底层变形或中断,子宫内膜息肉则内膜基底层完整无变形。4.彩色多普勒:粘膜下子宫肌瘤彩色血流丰富呈“彩球状,子宫内膜息肉少数息肉蒂部可见条状或者点状血流信号。宫腔粘连 前前 言言由于医源性宫腔操作的增多,比如无痛人流,宫腔粘连的发生率也逐渐增多。在目前全面放宽二胎政策的大环境下,宫腔粘连以后可能作为孕前超声检查的重点之一。定义宫腔粘连是指由多种原因导致的子宫内膜破坏而引起的宫壁相互粘连,可导致女性出现腹痛、闭经、月经过少、不孕和流产等症状。病 因正常情况下子宫腔的前后壁虽然紧贴,但由于内膜是完整的,即使月经时子宫内膜剥脱,只要基底层未受损伤,一般不会发生粘连。可以说任何造成子宫内膜基
4、底层受损的因素均可导致宫腔粘连的发生。包括妊娠相关因素和非妊娠相关因素。与妊娠相关的导致宫腔粘连的因素约占 91%,常见于妊娠后的宫腔操作,包括人工流产术、自然流产的刮宫术以及产后出血刮宫术等。由于妊娠子宫壁较软,刮宫时容易将子宫内膜基底层刮掉,产生术后宫腔粘连。非妊娠因素引起的宫腔粘连约占 9%,包括子宫内膜结核、子宫肌瘤挖除术、诊断性刮宫术等。因此对宫腔操作术后出现月经异常(痛经、经量减少甚至闭经)的患者,都要考虑宫腔粘连的可能,也有部分患者没有症状,仅有自然流产史。临床表现宫腔粘连的主要症状是月经异常及生育功能障碍,其中月经异常最常见的症状是月经减少或闭经。部分患者可不表现症状,因不孕就
5、诊而经超声发现。主要表现在如下2个方面:1.继发不孕与反复流产早产:因子宫内膜的破坏,子宫容量减少,可影响胚胎正常着床而导致不孕。有研究认为宫腔粘连患者即使妊娠,出现自然流产、早产、胎盘前置、胎盘植入、胎盘残留等产科并发症的几率均高于正常产妇。宫腔粘连对生殖的影响:.干涉精子的迁移,卵子的运输和胚胎的移植;.由于改变的宫腔轮廓导致宫腔压力以及子宫收缩性的改变;.宫腔粘连引起减少的宫腔容积,间质纤维化以及炎症反应导致复发性流产;.怀孕后的高危因素:胎盘植入、胎儿宫内生长受限。2.月经周期的改变:粘连带的存在使月经血引流不畅,在宫内积聚,可引起阴道不规则出血或出血淋漓不尽。经量减少:宫腔部分粘连,
6、功能性内膜面积明显减少或子宫内膜结缔组织化可引起经量减少。闭经:宫颈管或宫腔完全粘连者可出现闭经,子宫内膜彻底破坏,且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。继发性痛经:如宫腔下段或宫颈内口处发生粘连,可引起局部阻塞;由于子宫内膜未受损,仍会出现周期性剥脱和出血,而经血不能经宫口流出,积聚在宫腔内,严重者并可逆流到输卵管,盆腔。宫腔粘连的分类宫腔粘连的分类通常,宫腔粘连时,子宫形态、大小一般不会改变。但是根据粘连的程度不同,超声也会有不同的表现:1)宫腔部分粘连:宫内可见不规则的低回声或高回声带(粘连带);粘连处宫腔线消失,内膜菲薄(3mm)或缺损,与肌层回声分界不清;其余的内膜回声正常;宫腔内
7、如有积血,可显示为宫内暗区。2)宫腔广泛粘连:宫腔内膜薄,呈细线状;局部内膜线中断;内膜无周期性改变,患者经量明显减少或闭经。3)宫颈粘连:宫腔分离,内见暗区;宫颈内口闭合;无月经来潮。宫腔部分粘连人流术后宫腔广泛粘连宫颈粘连 分 型根据宫腔镜下或子宫输卵管造影提示的位置及范围,宫腔粘连分为四种类型:宫腔内中央型粘连(位于子宫前后壁或者侧壁,下图 A/E)宫角处中央型粘连(图 B/F)宫颈-峡部粘连(图 C/G)导致除宫颈-峡部处以外宫腔闭塞的广泛粘连(图 D/H)此外以宫腔镜检查结果为基础,人们提出了诸多宫腔粘连的分类方法。大体而言,根据粘连部位分为中央型、周围型、混合型或者分为单纯宫颈粘连
8、、宫颈和宫体粘连、单纯宫腔粘连;根据粘连性质分为膜性粘连、肌性粘连和结缔组织性粘连;根据粘连程度分为轻度、中度、重度。美国生殖协会评分标准:1、宫腔粘连范围:2/3为4分。2、粘连类型:薄膜样为1分,薄膜与致密之间为2分,致密粘连为4分。3、月经情况:正常为0分,月经微量为2分,闭经为4分。级(轻度)评分:14分;级(中度)评分:58分;级(重度)评分:912分 表 1.中国宫腔粘连分级评分标准(图片来源:宫腔粘连临床诊疗中国专家共识,中华妇产科杂志2015 年第 12 期)注:轻度:08 分,中度:918 分,重度:1928 分 超声特征典型超声表现在子宫内膜分泌期时,经阴道超声检查显示内膜
9、三线征消失,类似肌性低回声结构(也可呈高回声)连于子宫前后壁,将子宫内膜切断,分为上下两部分(或多部分)。如若伴有宫腔积液,则形成类宫腔超声造影效果,粘连部分更加明显。注意:当发现有不明原因的宫腔积液时,应仔细观察有无合并宫腔粘连。典型病例 1患者女,40 岁,二胎前常规超声检查。主诉经期腹部不适,月经量少,时间延长。超声发现如下图 1-图 3 所示。经随访,患者于上级医院行宫腔镜检查,确诊为轻度宫腔粘连,予以松解术治疗。图 1 经阴道超声近宫底处横切面声像图:显示一肌性低回声与子宫前后壁相连图 2 经阴道超声子宫纵切面(左图)及横切面(右图)声像图:右图显示肌性低回声将子宫内膜切割图 3 经
10、阴道超声子宫纵切切面声像图:显示宫内膜被分割成两部分典型病例 2患者女,32 岁,G3P2,半年前人流,后月经量少。超声所见:子宫内膜连续性中断,可见带状低回声连于子宫前后壁(图 1-图 3)。图 1 和图 2 经阴道超声子宫纵切面声像图:可见一低回声带将宫内膜分成两部分图 3 经阴道超声子宫横切面声像图:箭头所示为宫腔粘连带典型病例 3患者女,32 岁,G2P1,主诉月经量少、腹痛。既往有人流病史。超声所见:子宫内膜连续性中断,可见带状低回声连于子宫前后壁(图 1图 3)。宫腔镜证实为宫腔轻度粘连图 1 经阴道超声宫底横切面声像图:可见低回声的宫腔粘连带将子宫内膜切断图 2 和图 3 三维超
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