三甲医院评审核心条款的检查.ppt
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1、核心条款的核心条款的检查检查 赣赣州市人民医院州市人民医院脊柱外科脊柱外科脊柱外科脊柱外科 等等级级医院医院评审细则评审细则解解读读1.达达标要求要求2.核心条款的分布核心条款的分布章章节条条款款核心条款(核心条款()第一章第一章 坚持医院公益性持医院公益性6 6313133334 4第二章第二章 医院服医院服务8 8333338385 5第三章第三章 患者安全患者安全1010252526264 4第四章第四章 医医疗质量安全管理量安全管理与持与持续改改进27271631633793792727第五章第五章 护理管理与理管理与质量持量持续改改进5 5303053532 2第六章第六章 医院管理
2、医院管理111160601071076 6合合计676734234263663648483.第一章第一章 坚坚持医院公益性持医院公益性 4 4款款1.3.1.1将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院)及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案,专人负责。()1.4.2.1建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统,负责医院应急管理工作()1.4.3.1开展灾害脆弱性分析,明确医院需要应对的主要突发事件及应对策略。()1.4.3.2编制各类应急预案()评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备4.第二章第二章 医院服
3、医院服务务 5 5款款2.3.2.1加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者()2.3.2.2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范()评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备2.6.1.1患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有关制度保证医务人员履行告知义务。()评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备5.2.7.1.1贯彻落实医院投诉管理办法(试行),实行“首
4、诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。()2.7.1.2妥善处理医疗纠纷()6.第三章第三章 患者安全患者安全 4 4款款3.1.2.1 3.1.2.1 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备在诊疗活动中,严格执行查对制度,至少同时使用姓名、性别两项等项目核对患者身份,确保对正确的患者实施正确的操作。()3.3.3.1 3.3.3.1 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有手术安全检查与手术风险评估制度与工作流程。()3.6.2.1 3.6.2
5、.1 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备严格执行“危急值”报告制度与流程。()3.9.1.1 3.9.1.1 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷制度与工作流程。()7.第四章第四章 质质量安全与持量安全与持续续改改进进 27 27款款4.3.5.1实行高风险技术操作的卫生技术人员授权制度()4.3.5.2建立相应的资格许可授权程序及考评标准,对资格许可授权实施动态管理()4.5.7.4 评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资料准
6、料准料准料准备备对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求()4.5.7.5 评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资料准料准料准料准备备对住院时间超过30天的患者进行管理与评价。()4.6.8.2 评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资料准料准料准料准备备医院对手术科室有明确的质量与安全指标,医院与科室能定期评价,有能够显示持续改进效果的记录()8.4.6.8.3 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体系。()4.7.5.1麻醉后复苏室合理配置,管理措施到
7、位。()4.7.5.2有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。()4.8.4.3 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后,应当在规定时间内进行急诊会诊()4.9.1.1 重症医学科布局、设备设施、人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南(试行)的基本要求。()4.9.1.2重症医学床位设置与人力资源配置符合重症医学科建设与管理指南(试行)的基本要求。()9.4.15.5.1抗菌药物管理有适当的组织,并制定章程,明确职责,对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施()4
8、.15.5.2根据指导原则结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”,并检查落实情况()4.15.5.3 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备落实各类手术(特别是类清洁切口)预防性应用抗菌药物的有关规定。()4.15.5.4加强抗菌药物购用管理。()4.15.6.1 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备实施药品不良反应和用药错误报告制度,建立有效的药害事件调查、处理程序()4.15.6.2有完善的突发事件药事管理应急预案,药学人员可熟练执行()10.
9、4.19.4.3 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备建立输血标本采集流程,执行输血前核对制度()4.19.5.1有血液贮存质量监测与信息反馈的制度()4.19.5.2 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。()4.19.5.4 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有控制输血严重危害(SHOT)的方案与实施情况记录()4.20.3.2 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点
10、及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施()11.4.20.5.1有多重耐药菌医院感染控制管理规范与程序,实施监管与改进()4.20.5.2 有多部门共同参与的多重耐药菌管理合作机制。()4.20.5.3 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备有预防多重耐药感染措施培训。()4.27.5.1采用卫生部发布的疾病分类10 与手术操作分类9-3,对出院病案进行分类编码。()4.27.5.2 评审评审评审评审
11、要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备建立出院病案信息的查询系统。()12.第五章第五章 护护理管理与理管理与质质量持量持续续改改进进 2 2款款5.3.2.1 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备优质护理服务落实到位。()5.3.3.1实施“以病人为中心”的整体护理,为患者提供适宜的护理服务()13.第六章第六章 医院管理医院管理 6 6款款6.1.2.1在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。()6.1.3.1 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资
12、资料准料准料准料准备备备备在医院执业的卫生技术人员全部具有执业资格,注册执业地点在本院或符合卫生行政部门相关规定(如多点执业、对口支援等),具有执业资格的研究生、进修人员在上级医师(含护理、医技)指导下执业()6.2.1.2 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项(三重一大)须经集体讨论,集体决策并按管理权限和规定报批与公示,由职工监督()14.6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗,有具体可行的措施与控制指标。()6.8.7.1 评审评审评审
13、评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备消防安全管理。()6.9.6.2 评审评审评审评审要点及方法要点及方法要点及方法要点及方法 资资资资料准料准料准料准备备备备用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。()15.1.4.3.21.4.3.2评审要点要点 评审方法方法【C】1.根据灾害脆弱性分析的结果制订各种专项预案,明确应对不同突发公共事件的标准操作程序。资资料料查阅查阅:1.根据脆弱性分析结果制定的各种专项预案(包括总体预案和部门预案)。2.制订医院应对各类突发事件的总体预案和部门预案,明确在应急状态下各个部门的责任和各级各类人员的职责以及
14、应急反应行动的程序。3.有节假日及夜间应急相关工作预案,配备充分的应急处理资源,包括人员、应急物资、应急通讯工具等【B】编制医院应急预案手册,方便员工随时查阅,各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。资资料料查阅查阅:1.医院应急预案手册。实实地地访视访视:1.职能部门、门急诊与住院科室各5个。【A】定期并及时修订总体预案和专项预案,持续完善。资资料料查阅查阅:1.规定时间内加注修改标注与原因的不同版本应急总体预案、专项预案及手册。16.2.3.2.22.3.2.2评审要点要点评审方法方法【C】1.建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重
15、点病种的急诊服务流程。资资料料查阅查阅:1.急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭、危重孕产妇等重点病种的急诊服务流程,以及紧急会诊和优先入院抢救的规定。2.有重点病种患者紧急会诊和优先入院抢救的相关规定。资资料料查阅查阅:2322 C 13.重点病种相关科室及医务人员熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。调查访谈调查访谈:各科室,1名医务人员,熟悉重点病种急诊服务流程、相关规定。【B】符合C,并有重点病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及持续改进措施。资资料料查阅查阅:职能部门对重点病种急诊服务的督导记录。【A】符合B,并持续改进重点病种急诊服务有成效。调
16、查访谈:用收住时间与死亡率等指标说明,改进措施落实,效果分析有效。17.2.6.1.12.6.1.1评审要点要点评审方式方式【C】1.有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。资资料料查阅查阅:1.医院保障患者合法权益的制度,包括知情同意与选择权、隐私权、身体健康权、申诉权等,有授权委托的规定。2.医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者或其近亲属、授权委托人进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。实实地地访视访视:实地查看门诊放射科、诊室、自助服务设备等,对患者权益保护的情况。个案追踪:个案追踪:查阅病历10份,医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定的落实情况。3.
17、医务人员熟知并尊重患者的合法权益。调查访谈调查访谈:各科室,5名医师,熟悉医院保障患者合法权益的制度及授权委托规定。【B】1.患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。调查访谈调查访谈:各科室,10份运行病例,查阅授权委托与知情同意书,调查患者及家属知情、理解的情况。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。资资料料查阅查阅:1.职能部门对患者权益保障的督导记录。【A】持续改进有成效。资料料查阅:用实例或数据说明,患者权益保障的改进措施落实,效果分析有效。18.3.1.2.13.1.2.1评审要点要点评审方法方法【C】1.有标本采集、给药、输血或
18、血制品、发放特殊饮食、诊疗活动时患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属陈述患者姓名。资资料料查阅查阅:1.诊疗活动中患者身份确认与查对制度、方法和核对程度方面的规定,重点查阅标本采集、给药、输血输血或血制品、发放特殊饮食、诊疗活动等环节的规定调查访谈调查访谈:1.门诊就诊及住院患者(或家属)(或患者家属)【询问人员实施操作时是否让你陈述患者的名字】。2.医护人员及配餐【询问相关操作,如订、送餐过程】;实实地地访视访视:1.随机访视至少5个相关部门和住院单元。个案追踪:个案追踪:1.3例标本采集核对过程。2.至少同时使用两种患者身份识别方式,如姓名、年龄、出生年月、年龄、病
19、历号、床号等(禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据)。资资料料查阅查阅:1.识别患者身份制度规定。实实地地访视访视:1.随机访视至少5个住院单元。个案追踪:个案追踪:1.相关人员识别患者身份操作。3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。调查访谈调查访谈:1.预设问题调查访谈相关人员。实实地地访视访视:1.随机访视至少5个相关部门和住院单元。【B】1.各科室严格执行查对制度。实实地地访视访视:1.随机访视至少5个相关部门和住院单元。个案追踪:个案追踪:1.追踪至少5个病例在治疗、检查等过程中的查对制度执行。2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。资资料料查阅查阅:1.
20、各有关职能部门职责分工、工作方案及履行职责实施督导检查纪录(包括会议纪要、分析报告等)、总结、反馈和整改意见。【A】查对方法正确,诊疗活动中查对制度落实,持续改进有成效。资资料料查阅查阅:1.规定期限内质控资料与持续改进工作证明。2.规定期限内不良事件报告与投诉接待、处理记录。19.3.3.3.13.3.3.1评审要点要点评审方法方法【C】1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。资资料料查阅查阅:1.工作制度中有关手术安全核查与手术风险评估制度与流程的规定,重点查看“三步安全核查”规定调查访谈调查访谈:1.手术科室医生、护士各4人,麻醉医师2人实实地地访视访视:1.至少2例手术开台、手术初
21、始过程及“三步安全核查”的实施。个案追踪:个案追踪:1.10份住院手术患者病历,重点审核手术安全核查表单和记录。2.实施“三步安全核查”,并正确记录。第一步:麻醉实施前:三方按手术安全核查表依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。第二步:手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护理人员执行并向手术医师和麻醉医师报告。第三
22、步:患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。3.准备切开皮肤前,手术医师、麻醉师、巡回护士共同遵照“手术风险评估”制度规定的流程,实施再次核对患者身份、手术部位、手术名称、麻醉分级等内容,并正确记录。4.手术安全核查项目填写完整。【B】职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈,有改进措施。资资料料查阅查阅:1.职能部门对手术安全核查与手术风险评估制度与流程落实工作的督导检查、总结反馈、改进措施及执行记录。【A】手术核查、手术风险评估执行率100%。实实
23、地地访视访视:1.至少2例手术开台、手术初始过程及“三步安全核查”的实施。个案追踪:个案追踪:1.10份住院手术患者病历,重点审核手术安全核查表单和记录。20.3.6.2.13.6.2.1评审要点要点评审方法方法【C】1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容,能够有效识别和确认“危急值”。资资料料查阅查阅:1.工作制度中关于临床危急值识别与确认、报告及处置相关规定。2.接获危急值报告的医护人员应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容、和报告者的信息,按流程复核确认无误后,及时向经治或值班医师报告,并做好记录。3.医师接获危急值报告后应及时追踪、处置并记录。【B】信息系统能自动识别、提
24、示危急值,相关科室能够通过网络及时向临床科室发出危急值报告,并有语音或醒目的文字提示。【A】有网络监控功能,保障危急值报告、处置及时、有效。21.3.9.1.13.9.1.1评审要点要点评审方法方法1.有医疗安全(不良)事件的报告制度与流程。资资料料查阅查阅:1.医疗安全(不良)事件报告制度、流程,及其教育培训(包括报告时间、途径、培训计划、方案、实施、考核及效果评估的记录与证明)。2.规定时间内全院医疗安全不良事件报告统计及原始凭证。3.实际开放床位数。调查访谈调查访谈:1.、医生、护士、医技科室工作人员至少各5人,行政、工勤人员至少各3人。实实地地访谈访谈:1.至少2个职能部门、3个医技科
25、室及5个临床科室(以上均包括门诊科室)。个案追踪:个案追踪:1.10例报告的医疗安全不良事件。2.有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。3.有途径便于医务人员报告医疗安全(不良)事件。4.每百张床位年报告10件。5.医务人员对不良事件报告制度的知晓率100%。【B】1.有指定部门统一收集、核查医疗安全(不良)事件。资资料料查阅查阅:1.工作制度与部门分工中关于医疗安全(不良)事件收集、核查,以及向相关机构上报职能划分、岗位职责与工作流程规定。2.医疗安全不良事件分析报告、采取的针对性防范/改进措施及实施效果评价。实实地地访谈访谈:1.医院指定医疗安全不良事件报告收集、核查与上报部门。2.有
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