急性胰腺炎---新分类、新认识和影像学解读.pptx
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1、急性胰腺炎新分类、新认识和影像学解读2016年9月CQGH近年来国内外重要指南更新n国际:Classificationofacutepancreatitis2012:revisionoftheAtlantaclassificationanddefinitionsbyinternationalconsensus.国际急性胰腺炎分类工作组。n内科:2013中国急性胰腺炎诊治指南(2013年,上海),中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组。n急诊:2013中国急诊急性胰腺炎临床实践指南,中国医师协会急诊医师分会。n外科:2014急性胰腺炎诊治指南,中华医学会外科学分会胰腺外科学组。n多学科:2015中国
2、急性胰腺炎多学科(MDT)诊治共识意见(草案),中国医师协会胰腺病学专业委员会。AP的定义、病因及流行病学n急性胰腺炎(acutepancreatitis,AP)是指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎性反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。可以理解为胰腺的自身消化,没有细菌参与n其常见病因为胆石症(包括胆道微结石)、酒精、高甘油三酯血症等,胆源性胰腺炎仍是我国AP的主要病因。老外多是酒精引发n临床上,大多数患者的病程呈自限性,20%30%的患者临床经过凶险。总体病死率为5%10%。内科医生不容忽视的急重症,SAP往往人财两空AP根据严重程度分为轻中重三类抛弃了以前的轻症和重症分
3、类n轻度轻度AP(mildacutepancreatitis,MAP):具备AP的临床表现和生物化学改变,不伴有器官功能衰竭及局部或全身并发症,通常在12周内恢复,病死率极低。n中度中度AP(moderatelysevereacutepancreatitis,MSAP):具备AP的临床表现和生物化学改变,伴有一过性的器官功能衰竭(48h内可自行恢复),或伴有局部或全身并发症而不存在持续性的器官功能衰竭(48h内不能自行恢复)。有重症倾向的AP患者,要定期监测各项生命体征并持续评估。n重度重度AP(severeacutepancreatitis,SAP):具备AP的临床表现和生物化学改变,须伴有
4、持续的器官功能衰竭(持续48h以上,不能自行恢复的呼吸系统、心血管或肾脏功能衰竭,可累及一个或多个脏器),SAP病死率较高,为36%50%,如后期合并感染则病死率极高。注意:2012修正的Atlanta分类标准中“全身并发症”特指急性胰腺炎导致的原有基础疾病加重,比如原有的冠心病或慢性肺疾病加重。AP严重程度分级注意:2012修正的Atlanta分类标准中“全身并发症”特指急性胰腺炎导致的原有基础疾病加重,比如原有的冠心病或慢性肺疾病加重。AP的影像学分类n间质水肿性胰腺炎(interstitialedematouspancreatitis,IEP):大多数AP患者由于炎性水肿引起弥漫性胰腺肿
5、大,偶有局限性肿大,CT表现为胰腺实质均匀强化,但胰周脂肪间隙模糊,也可伴有胰周积液。n坏死性胰腺炎(necrotizingpancreatitis):5-10的AP患者伴有胰腺实质坏死或胰周组织坏死,或二者兼有。早期增强CT有可能低估胰腺及胰周坏死的程度,起病1周之后的增强CT更有价值,胰腺实质坏死表现为无增强区域。AP的临床表现n腹痛是AP的主要症状位于上腹部,常向背部放射,多为急性发作,呈持续性,少数无腹痛,可伴有恶心、呕吐。发热常源于SIRS、坏死胰腺组织继发细菌或真菌感染。发热伴有黄疸者多见于胆源性胰腺炎。n临床体征方面,轻症者仅表现为轻压痛。重症者可出现腹膜刺激征、腹水、Grey-
6、Turner征、Cullen征。少数患者因脾静脉栓塞出现局部门静脉高压(左侧门脉高压)、脾脏肿大。腹部因液体积聚或假性囊肿形成可触及肿块。图示Cullen征与Grey-Turner征图片来源于网络发生机制:胰酶、坏死物或出血发生机制:胰酶、坏死物或出血渗入到皮下。见于渗入到皮下。见于SAPAP的局部并发症n局部并发症包括急性液体积聚、急性坏死物积聚、胰腺假性囊肿、包裹性坏死和感染性坏死(旧称胰腺脓肿)。n其他局部并发症还包括胸腔积液、胃流出道梗阻、消化道瘘、腹腔出血、假性囊肿出血、脾静脉或门静脉血栓形成、坏死性结肠炎等。局部并发症并非判断AP严重程度的依据。AP主要局部并发症的定义n急性胰周液
7、体积聚(acuteperipancreaticfluidcollection,APFC):发生于病程早期,表现为胰腺内、胰周或胰腺远隔间隙液体积聚。缺乏完整包膜,可单发或多发。n急性坏死物积聚(acutenecroticcollection,ANC):发生于病程早期,表现为液体内容物,包含混合的液体和坏死组织,坏死物包括胰腺实质或胰周组织的坏死。n胰腺假性囊肿(pancreaticpseudocyst):有完整非上皮性包膜包裹的液体积聚,内含胰腺分泌物、肉芽组织、纤维组织等。多发生于AP起病4周后。n包裹性坏死(walled-offnecrosis,WON):是一种成熟的、包含胰腺和(或)胰周
8、坏死组织、具有界限分明炎性包膜的囊实性结构,多发生丁AP起病4周后。n感染性坏死(infectednecrosis):胰腺内或胰周的脓液积聚,外周为纤维囊壁,增强CT提示气泡征,细针穿刺物细菌或真菌培养阳性。AP主要局部并发症对比ANC=acutenecroticcollection,APFC=acuteperipancreaticfluidcollection,IEP=interstitialedematouspancreatitis,WON=walled-offnecrosisAP的全身并发症全身并发症主要包括:n器官功能衰竭nSIRSn全身感染n腹腔内高压(intra-abdominal
9、hypertension,IAH)或腹腔间隔室综合征(abdominalcompartmentsyndrome,ACS)n胰性脑病(pancreaticencephalopathy,PE)全身并发症(一)器官功能衰竭nAP的严重程度主要取决于器官功能衰竭的出现及持续时间(是否超过48h),同时或序贯出现2个或2个以上器官功能衰竭称为多器官功能衰竭综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome,MODS)。n呼吸衰竭主要包括急性呼吸窘迫综合征(acuterespiratorydistresssyndrome,ARDS),循环衰竭主要包括心动过速、低血压或休克,肾功能衰竭
10、主要包括少尿、无尿和血清肌酐升高。全身并发症(二)SIRSSIRS持续存在将会增加器官功能衰竭发生的风险。符合以下符合以下临床表床表现中的中的2项及以上,可以及以上,可以诊断断为SIRS心率心率90次次/min;体温体温38;WBC计数数12109/L;呼吸呼吸频率率20次次/min或或PCO2 150 mg/LCRP 150 mg/L提示胰腺组织坏死可提示胰腺组织坏死可能。能。五、生化检查及其他五、生化检查及其他血糖升高血糖升高,多为暂时性,其发生与胰岛细胞破坏,多为暂时性,其发生与胰岛细胞破坏,胰岛素释放减少,胰高血糖素增加及肾上腺皮质胰岛素释放减少,胰高血糖素增加及肾上腺皮质的应激反应有
11、关。的应激反应有关。血清胆红素、谷草转氨酶可一过性升高血清胆红素、谷草转氨酶可一过性升高。SAPSAP血钙降低血钙降低,低于,低于1.5mmol/L1.5mmol/L提示预后不良。提示预后不良。如患者发生低氧血症。即如患者发生低氧血症。即PaOPaO2 2少于少于60mmHg60mmHg,则需,则需注意并发急性呼吸窘迫综合征(注意并发急性呼吸窘迫综合征(ARDSARDS)。)。心电图检查可见心电图检查可见ST-TST-T的异常改变。的异常改变。器官系器官系统01234氧合指数400301-400201-300101-200101血肌酐134134-169170-310311-439439收缩压
12、9090,液体复苏有效90,液体复苏无效90,pH7.390,pH7.2非机械通气患者,FiO2可以根据下表估算吸氧流量(L/min)FiO2(%)室内空气212254306-8409-1050改良Marshall评分系统评估器官功能衰竭注意:每个器官系统评分大于等于 2 分提示器官衰竭,持续时间小于 48 小时指短暂衰竭,超过 48 小时指持续衰竭。注意不是各系统分数之和。六、六、X X线腹部平片线腹部平片 X X线平片检查可观察有无麻痹性肠梗阻,线平片检查可观察有无麻痹性肠梗阻,并有助于排除其他急腹症。并有助于排除其他急腹症。部分部分SAPSAP患者同时行胸片检查可见胸腔积患者同时行胸片检
13、查可见胸腔积液。液。重症急性胰腺炎患者,胸片提示双侧胸腔积液。在发病初期在发病初期24 24 48h48h行行 B B超检查,初超检查,初步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判步判断胰腺组织形态学变化,同时有助于判断有无胆道疾病,但易受急性胰腺炎时胃肠断有无胆道疾病,但易受急性胰腺炎时胃肠道积气的影响道积气的影响。七、七、B B超检查超检查 八、动态增强八、动态增强CT扫描扫描 诊断急性胰腺炎的标准影像学方法标准影像学方法A级级C级:多为轻症级:多为轻症 D级级E级:多为中级:多为中-重症重症A级级:正常胰腺。正常胰腺。B级级:胰腺实质改变。包括局部或弥漫的腺体增大。胰周正常。胰腺实质改变。包
14、括局部或弥漫的腺体增大。胰周正常。C级级:胰腺实质及周围脂肪结缔组织炎症改变,胰周轻度渗出。胰腺实质及周围脂肪结缔组织炎症改变,胰周轻度渗出。D级级:除除C级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单发液体积级外,胰周渗出显著,胰腺实质内或胰周单发液体积聚。聚。E级级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿。广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏死,胰腺脓肿。CTSI和MCTSI胰周间隙示意图,胰周液体积聚场所正常胰腺CT平扫胰周组织结构示意图胰腺炎B级,胰体胰头弥漫肿大间质水肿性胰腺炎(IEP)胰腺腺体弥漫增大,渗出不明显(B/C级)胰腺体尾部液体集聚(D级)胰腺大片坏死,胰周广泛积液
15、(E级)重症急性胰腺炎术后,胰腺体积增大,边缘模糊,腹膜及肾筋膜增粗、肾旁间隙及胰周积液。腹腔内可见引流管。(E级)胰周渗出显著,液体集聚(E级)一名28岁男性酗酒引起的IEP患者。轴位增强CT显示束状胰周炎症(箭头)、胰腺密度正常一名43岁男性IEP患者。轴位增强CT图像显示胰周炎症(黑箭头)和左肾前间隙积液(白箭头),诊断为APFC间质水肿间质水肿性胰腺炎性胰腺炎坏死性胰腺炎亚型在CECT的表现胰腺和胰周同时受累的58岁女性患者,胰体无强化(*),正常强化的胰尾(黑箭头),小网膜囊内ANC(白箭头)坏死性胰腺炎亚型在CECT的表现仅胰周受累的18岁男性患者,可见一周围大片不均质密度(箭头)
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