福西智库-定点医院服务协议书.doc
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1、定点医院服务协议书甲方: 乙方:为保障医院与企业间的共同利益,合理利用医疗卫生资源,提高医疗服务质量,妥善处理好企业伤病员工的治疗,经双方协商签订如下协议:一、甲方定乙方为定点医疗机构,将甲方的工伤或伤病员工送往乙方治疗。二、乙方开设工伤病员就诊绿色通道(24小时),救护车免费接病员。电话:120三、甲方员工在发生工伤后,应凭有效证明(就医介绍信及身份证)到乙方急诊室导医台,由工伤导医上网核对确认工伤的可挂帐就医,未参加当地社会保险管理处投保的人员乙方不予挂帐。四、甲方不能被社保认定工伤的病人,医疗费用由甲方自理并应及时到乙方交纳。甲方病人工伤认定后其工伤认定申请表应及时送达乙方,以便乙方及时
2、与社保结算,如乙方需甲方工伤病人资料时甲方用及时提供。五乙方严格执行国家关于工伤保险诊疗项目的规定,乙方提供超出工伤医疗保险费用支付范围的医疗服务,需由工伤职工承担费用时,应征得工伤职工或其家属同意,并在医疗文书上签字。六、乙方建立有分管院长负责的定点医疗服务管理组织,负责并协调相关的各项工作,配备相应专职管理人员,与甲方共同作好定点医疗服务工作。七、乙方严格掌握病人的住院标准,及时为符合出院条件者办理出院手续,对应符合出院条件而拒绝办理出院手续的工伤病人,自通知出院起其后发生的费用将由病人支付,严防“搭车配药、小伤大养、以伤养身”等不良现象发生。八、乙方努力做到因病施治、合理检查、合理用药。
3、对参保人员的具体用药目录参照浙江省基本医疗保险药品目录,非目录用药实行告知签字制度。九乙方在甲方出院时,将在出院记录中载明病情,出院结帐时提供费用清单。十、甲乙双方密切合作,相互支持。甲方对乙方制定的诊疗方案和临床用药予以充分信任和尊重,不得无理干预乙方的医疗活动,甲方有关人员需了解伤者情况及费用情况,经乙方医教科同间,相关科室应予积极配合。十一、甲乙双方均应严格履行保密义务,不得将乙方提供的有关资料对外泄露或用于其它目的。十二、协议执行期间,国家法律、法规有调整的,甲乙双方按照新规定修改本协议。十三、甲乙双方若违反本协议,各方有权停止协议,但必须提前30天通知对方。十四、本协议有效期暂定壹年,自签字之日起生效,本协议一式两份,双方共同遵守。十五、本协议未尽事宜,由双方协商,可以签订补充协议的形式随时修改和补充。甲方: 乙方:签字: 签字: 年 月 日 .
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