产科猝死.ppt
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1、产科猝死科猝死sudden death of obstetrics冯玉昆昆明医学院第一附属医院妇产科1.猝死定猝死定义:l猝死指自然发生、出乎预料的突然死亡,且多在症状发生后2 h 内死亡l世界卫生组织定为发病 6内死亡者为猝死,亦有将发病后 24内死亡者归入猝死之列l产科猝死应为围产期妇女发生的猝死,其发生率是否高于正常人群,尚待探讨2.产科猝死高危因素:科猝死高危因素:妊娠期高血压疾病l羊水栓塞l妊娠合并心脏病 l胎盘早剥 l前置胎盘 l急性肺栓塞l 胎膜早破 l l 胎死宫内l猝死病因前 4位:l产科出血、羊水栓塞、妊娠合并心脏病、妊娠期高血压疾病3.猝死病理生理猝死病理生理 心跳心跳骤
2、停及呼吸停及呼吸骤停停l引起猝死的主要原因为心跳骤停l心功衰竭,心肌弥漫性受损l羊水栓塞:羊水中前列腺素物质、内皮素等,刺激肺动脉受体迷走神经高度兴奋心跳骤停 l肺栓塞:羊水栓塞、血栓 肺缺血,小动脉栓塞,肺动脉高压,致心跳骤停l产后出血:循环衰竭子宫切除术时麻醉不完全,牵拉子宫,刺激迷走神经心跳骤停l脑出血l脑疝压迫呼吸中枢呼吸骤停4.妊娠合并心脏病猝死5.妊娠合并心妊娠合并心脏病猝死病猝死l心源性猝死占猝死的80%90%l心源性猝死常建立在心衰的基础上l急性心衰:l心排血量显著、急骤降低及血液的淤积l组织器官灌注不足l急性淤血综合征:左心衰肺淤血;右心衰肝淤血l心脏因素导致的心力衰竭猝死主
3、要疾病:l低排高阻心脏病:l先心病、风心病l妊娠高血压疾病gestational hypertension:血管阻力增加l心肌收缩力低下:围产期心肌病l循环衰竭:失血性休克、感染性休克l栓塞:羊水栓塞、肺栓塞、血栓l心律失常6.回心血量回心血量 右心房 右心室右心室肺肺动脉脉肺肺 肺静脉周围循环血量主动脉弓左心室左心室左心房左心房7.产科猝死病理生理科猝死病理生理心心脏病病低危低危心心脏病病高排低阻高排低阻l低危高排低阻l先心病:先心病:房房间隔缺隔缺损、动脉脉导管未管未闭l风心病:l瓣膜闭锁不全二尖瓣及主动脉瓣轻中度闭锁不全l主动脉瓣重度闭锁不全除外:高排低阻高反流主动脉返流外周缺血、肺淤血
4、左心衰8.产科猝死病理生理科猝死病理生理心心脏病病高危心高危心脏病病低排高阻低排高阻l风心病:二二间瓣狭窄、主瓣狭窄、主动脉瓣狭窄脉瓣狭窄 充血性左心衰充血性左心衰猝死猝死l先心病:肺肺动脉高脉高压,瓣口面,瓣口面积减少减少60%60%高阻力高阻力 易易发生充血性右心衰,死亡率可达生充血性右心衰,死亡率可达25255050l妊娠高血压心脏病高阻力,低心脏收缩力 l为妊娠妊娠妇女所特有女所特有 ,在妊娠前无高血在妊娠前无高血压及心及心脏病病史病病史 l全身小全身小动脉脉痉挛,周,周围阻力增加阻力增加l冠状冠状动脉脉痉挛,心肌缺血,收,心肌缺血,收缩无力无力 突突发性左心衰性左心衰为主的全心衰主的
5、全心衰9.产科猝死病理生理科猝死病理生理心心脏病病高危心高危心脏病病严重缺氧、心肌收重缺氧、心肌收缩无力无力 l高危心脏病严重缺氧心脏病 围生期心肌病l紫绀型先心病先心病高危高危l法乐四联征及艾森曼格综合征_较少见l血液由右向左的分流,高度缺氧,易发生心衰及猝死l室间隔缺损严重者可有左向右分流l缺氧严重,易发生死胎、死产、产妇死亡l围生期心肌病、病毒性心肌炎生期心肌病、病毒性心肌炎l心肌感染或免疫性疾病:心脏扩大,收缩无力、肺充血心衰10.心脏病对血循环影响示意图回心血量回心血量右心房右心室右心室肺肺动脉脉 周围循环血量 主动脉弓左心室左心室左心房淤血 肺肺动脉高脉高压 肺肺动脉狭窄脉狭窄左心
6、衰左心衰二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄主主主主动动脉瓣狭窄脉瓣狭窄脉瓣狭窄脉瓣狭窄血管血管血管血管痉挛痉挛 右向左分流右向左分流 紫紫绀绀型先心病型先心病 缺氧缺氧O2O2肺充血肺充血肺充血肺充血右心衰右心衰11.心脏病妊娠最危险的时期l妊娠3234周血容量增加最大l血容量达高峰,增加3540(1500ml)l分娩期心脏负担最重l子宫收缩、腹肌、骨骼肌收缩内脏血涌向心脏,屏气肺循环压力l回心血量血管阻力 肺循环压力l产褥期最初3天心脏负担再次加重,l胎盘循环血液(500ml)回心脏,储留组织水分(7500ml)回循环12.妊娠高血妊娠高血压疾病疾病(HDP)(HDP)猝死病理基猝死病
7、理基础:循循环衰竭衰竭l妊娠期高血压疾病,未妊娠前无心脏疾病,于妊娠晚期随血压升高而出现的心脏疾患,其严重性较单一的心脏病病理变化复杂,其严重程度与高血压病变的严重程度呈正比l病理生理:低排、高阻、无力l心脏高负荷妊娠高血容量l低排高阻状态:l血管痉挛,血压升高,外周阻力增加射血阻力心输出量l心肌缺血状态:l冠状动脉痉挛子宫缺血心肌收缩力l心肌间质水肿内皮细胞受损血管通透性心肌点状出血或坏死心肌收缩力低蛋白血症,致血浆胶体渗透压组织间质水肿心肌收缩力13.妊娠高血妊娠高血压疾病疾病 急性左心衰竭和肺水急性左心衰竭和肺水肿病理病理l肺动脉高压右心室后负荷l当肺动脉压40mmHg,右心后负荷,右心
8、室压力,心脏指数,右心室急速扩张,周围静脉压升高 右心衰l外周血管痉挛,血管阻力左心室后负荷l左心室排血不足,左房排血受阻 左房舒张末期压力、肺静脉压、肺毛细血管静水压l肺毛细血管的静水压血管胶体渗透压及肺间质静水压,液体肺间质侵入肺泡肺泡水肿 肺水肿,属心源性肺水肿,l体内钠水潴留回心血量心脏前负荷l冠状动脉供血不足,心肌灶性坏死,心肌缺血缺氧l以右心衰为诱因的左心衰发作表现为急性肺水肿14.产科猝死病理生理科猝死病理生理左左心衰心衰Congestive Heart FailureCongestive Heart Failurel一般情况右心衰较急性左心衰多见,但急性左心衰是严重急危重症,抢
9、救及时合理与预后密切相关l急性左心衰血液淤积于左心房及左心室导致肺淤血严重缺氧可导致猝死15.左心衰左心衰临床表床表现l呼吸困难、端坐呼吸、发绀、颈静脉怒张l咳嗽、咳泡沫血痰 l两肺可布满湿啰音 l心电图提示:窦性心动过速,左房、左室大 16.左心衰的治左心衰的治疗l取坐位、双脚放低l给氧l减少肺泡内渗出,氧浓度4060,流量56L/minl吗啡510mg或杜冷丁5075mg im l使呼吸变慢变浅,回心血量减少,减轻肺水肿,减轻心肺负担l洋地黄的应用:l西兰地0.20.4mg25G.S 20ml iv.必要时46小时重复,一般用半量较为安全l呋塞米(速尿)2040mg+10%25%G.S 2
10、0 ml iv.l减轻心脏负担 17.左心衰的治左心衰的治疗l地塞米松10mg iv.l降低外周阻力,减少回心血量,解除支气管痉挛l氨茶碱:0.25g25%G.S 20ml ivl增加心肌收缩力、利尿、降低肺动脉压l孕晚期一旦发生心衰,控制心衰后立即终止妊娠l严重的心衰无法控制者,边控制心衰,边手术取出胎儿,减轻心脏负担18.妊娠合并心妊娠合并心脏病病预防心衰措施防心衰措施l据心脏病种类、心功能评估是否能妊娠,不能妊娠者早期人流l加强管理,提高产前检查质量,防治影响心功能的高危因素,预防心衰,早期发现心衰l把好“三关”:妊娠3234周、分娩时、产后72 hl正确分娩方式和适时终止妊娠,严重心脏
11、病,剖宫产较安全l掌握心衰的高危因素,适时终止妊娠19.妊娠高血妊娠高血压急性左心衰及肺水急性左心衰及肺水肿的治的治疗l强心利尿见前l血压过高应以解以解痉为主的主的综合治合治疗:l酚妥拉明10mg+10%G.S100200ml iv gtt 15mg/min,如肺水肿控制不满意,可加用多巴胺 2030mg iv gtt ,以维持血管壁张力、增强心脏收缩力、提高心排血量l心率增加达 1 2 0次/min以上者应静脉推注西地兰,减慢心率并增强心缩力。常规速尿静滴有助于减轻心脏负荷l注意电解质平衡,保持一定的血钾浓度,应避免低钾状况而造成的洋地黄中毒20.重度妊娠高血重度妊娠高血压左心衰的左心衰的预
12、防防l重度先兆子痫l积极治疗控制妊娠高血压疾病,必要时提前终止妊娠l不恰当的扩容、输液过多、输液过快是导致急性左心衰竭和肺水肿的重要诱因,可引起死亡甚至猝死l伴贫血和低蛋白血症,致血浆胶体渗透压降低,更易诱发心力衰竭和肺水肿,成为妊娠高血压致死的第二位原因21.羊水栓塞与猝死羊水栓塞与猝死22.妊娠与羊水栓塞妊娠与羊水栓塞l羊水栓塞是严重的分娩并发症,产妇死亡率高达70%80%l预防的关键l尽量减少及避免羊水进入母体循环l及时发现及终止其诱发因素 23.羊水栓塞与猝死羊水栓塞与猝死:病理生理病理生理l羊水中胎儿成份,激发机体释放前列腺素、组胺、白三烯、细胞因子进入母体l产生3个反应:l过敏l过
13、敏性休克猝死l有形物质肺栓塞l肺动脉栓塞急性肺动脉高压急性缺氧、呼吸衰竭、心脏骤停猝死l羊水中促凝物质(凝血活酶及纤溶激活酶)lDIC出血不止24.羊水栓塞与猝死羊水栓塞与猝死:病理生理:病理生理 肺肺动脉高脉高压与支气管与支气管痉挛l羊水栓塞时缺氧的原因l肺血管痉挛、栓塞 l肺动脉高压气血交换障碍 l支气管痉挛换气、通气障碍l结局l肺水肿、肺出血25.羊水栓塞与猝死羊水栓塞与猝死:病理生理:病理生理 肺水肺水肿、肺出血、肺出血l肺肺动脉高脉高压l肺血管痉挛、栓塞血流阻力,肺动脉高压,肺血流减少与肺泡间气体交换受损严重缺血缺氧,当血流受阻 85%肺水肿、肺出血l血管痉挛:肺动静脉吻合支开放,发
14、生右向左分流,导致进一步缺氧而死亡l过敏反敏反应支气管支气管痉挛l迷走神经反射支气管痉挛气血交换及机械通气障碍,缺氧 l缺氧:肺表面活性物质产生,分解,肺泡性死腔 难治性缺氧26.羊水栓塞与猝死羊水栓塞与猝死:病理生理:病理生理 肺循肺循环衰竭、衰竭、DICDICl肺循肺循环衰竭衰竭肺栓塞肺栓塞l肺动脉高压,肺血流减少l肺毛细血管内皮细胞受损l血管通透性增高,肺间质及肺泡水肿l血小板聚集肺血管微血栓形成局部DIC肺出血lDICDIC致死致死lDIC进入消耗性低凝状态及纤溶亢进期,出血是加重休克的主要原因27.羊水栓塞羊水栓塞临床表床表现:典型典型临床床经过三三阶段段1.肺动脉高压和心肺功能衰竭
15、期 l分娩前后短时间内l突然寒战、呛咳、气急、烦躁不安 l继之呼吸困难、紫绀、血氧分压、氧饱和度急剧下降,出现抽搐、昏迷、心率快、脉弱l血压下降,迅速至休克状态,发病急促者可在数分钟内死亡28.羊水栓塞羊水栓塞临床表床表现:典型典型临床床经过三三阶段段2.弥漫性血管内凝血(DIC)期l在呼吸症状出现同时/或后出现大出血、血不凝、伤口和针眼出血l有时可表现不可解释的产后大出血、血不凝、伤口和针眼出血3.急性肾功能衰竭期l在出现心、肺功能衰竭时即可出现少尿、无尿l若度过心肺功能衰竭和DIC期,少尿、无尿仍然存在,提示已进入急性肾功能衰竭期29.羊水栓塞的特殊羊水栓塞的特殊临床表床表现l羊水栓塞休克
16、发展迅猛,一阵寒战后即进入重度休克,一般抗体克治疗难以逆转,常导致猝死l羊水栓塞可出现不能解释的无法控制的严重出血休克死亡30.羊水栓塞治羊水栓塞治疗 快速阻断病理生理的快速阻断病理生理的发展展l呼吸管理l正压高浓度供氧,保持血氧饱和度90%l必要时气管插管或高频通气给氧l抗过敏 l及早大剂量肾上腺皮质激素l地塞米松20mg,小壶快速滴入,然后地塞米松给20mg+5%G.S 4050ml iv gtt l或氢化可的松200mg,小壶快速滴,然后继续点滴氢化可的松300-800mg+5%G.S 250500ml iv gtt 31.羊水栓塞治羊水栓塞治疗 快速阻断病理生理的快速阻断病理生理的发展
17、展l解除肺动脉高压l扩张肺血管、冠状动脉、脑小动脉l首选药罂粟碱 30-90mg+5%G.S 20ml iv st,再维持静脉内滴注,日量300mg,尤其适用于心率快者l或吗啡510mg皮下注射l氨茶碱250mg+5%.G.S20ml iv st l抑制迷走神经反射 l阿托品 1mg5%G.S 10ml iv st 1530分一次直至面部潮红,心率120次/分慎用,与肺动脉解痉药有协同作用32.羊水栓塞治羊水栓塞治疗 抗休克抗休克 l早期休克l过敏反应、迷走反射、肺动脉高压、DIC高凝所致l后期休克l心衰、呼衰、出血l休克:相对性或绝对性血容量不足 l补容(补充血容量)为主l早期以补充晶体、胶
18、体液为主 l晚期伴出血时,如Hb下降到50-70g/,红细胞压积下降到 24%以下则需输血l升压药:多巴胺20 80mg iv gtt 必要时可加间羟胺 20mg 静脉点滴,根据血压调整滴数 33.羊水栓塞治羊水栓塞治疗 防治防治l发病早期l预防性肝素,首次0.5-1mg/kg,在100ml 液体内静滴,以后根据情况,4-6h后酌情再用l低凝阶段、纤溶亢进阶段l小剂量肝素基础上补充凝血物质如凝血酶原复合物400-800IU、纤维蛋白原(3g可使血纤维蛋白原提高 100mg/)、冷冻血浆(250ml可提高纤维蛋白原150mg/)及其他凝血物质l新鲜血(3d内血)可含血小板、凝血因子、纤维蛋白原l
19、纤溶亢进阶段用抗纤溶药物如抑肽酶(aprotinnin)34.羊水栓塞治羊水栓塞治疗 脏器功能不全治器功能不全治疗l防治心功能衰竭l控制输液量,必要时毛花苷丙 0.2 0.4mg静推l防治肾功能衰竭l抗休克时注意肾血流量,血容量未补充前不用或慎用缩血管药物lDIC自发纤溶是机体自我保护功能,不应过早用抗纤溶药物l留置尿管,当每小时尿量17l,予甘露醇或呋塞米利尿,如仍无效,常提示急性肾功能衰竭,应尽早血透35.羊水栓塞羊水栓塞时猝死的猝死的预防防l减少致羊水栓塞的高危因素l羊水栓塞不是能预防的疾病,因为母子间血流及其他物质的交流,胎盘屏障的小破损是事实存在的,重要的是减少羊水栓塞医源性高危因素
20、 l人为的过强宫缩 l人为的增加母子循环屏障的破损-宫缩时破水l减少不必要的干预等,对过敏体质的孕产妇更为重要36.产科科DICDIC37.产科科DICDIC高危因素高危因素l重度妊娠高血压综合征l妊娠高血压与DIC 关系密切,子痫及先兆子痫血液多呈高凝状态,属慢性DIC过程,存在亚临床DICl若合并其他好发因素,DIC 就更易发生,但其症状不明显,常被医生忽视 l妊娠高血压并发DIC 占妇产科DIC 的26.13%38.产科科DICDIC高危因素高危因素l胎盘早剥:l胎盘剥离面和损伤的蜕膜中的组织因子释放入母血循环,激活凝血系统,引起DICl死胎与过期流产l一般胎死宫内3 周后,变性坏死的胎
21、盘组织释放的组织因子进入母血循 环(多为亚急性或慢性DIC),加之宫内感染的机会会增加,释放大量内毒素进入母体,均致凝血因子异常l感染性流产及绒毛膜羊膜炎l细菌内毒素进入母血循环,使血管内皮损伤,激活血管活性物质,导致凝血功能障碍l羊水栓塞lDIC且发病急剧而凶险39.DICDIC临床表床表现:l凝血障碍凝血障碍l高凝期出现与出血不成比例的休克,微血栓致脏器功能障碍l消耗性低凝状态及纤溶亢进阶段表现为血不凝l高危妊娠患者或孕高危妊娠患者或孕妇在在临产后、分娩后、分娩时或剖或剖宫产手手术或或产后短后短时间内突然内突然发生生l休克、抽搐或昏迷、心休克、抽搐或昏迷、心脏骤停停l产后出血,血不凝后出血
22、,血不凝40.DICDIC诊断断 缓慢型慢型l产后以阴道出血为主要症状,呼吸症状较轻或无明显呼吸衰竭l无原因的产后出血,渗血,细流不断,血不凝或全身出血倾向DICl出血与休克不成正比,应用宫缩剂无效41.诊断:断:DICDIC的的实验室室检查l高凝期 l试管法凝血时间缩短(正常511min)l白陶土部分凝血活酶时间(KPTT)缩短,(正常375 282s)l消耗性低凝期l血小板减少 对照3s l纤维蛋白定量 20mg/l 二聚体 400ug/l凝血酶时间(TT)延长 对照3sl优球蛋白溶解时间(ELT)缩短(正常90120min,如 2%,进行性贫血、血红蛋白尿等43.产科科DICDIC的的预
23、防防l加强孕期检查,及时发现妊高征、死胎、胎盘早剥、前置胎盘及妊娠合并肝炎等诱因l对重度妊高征的患者应及时进行凝血功能检查,有条件者可反复多次进行,以有效观察病情发展,及时给予抗凝等处理,必要时终止妊娠 44.THANK YOUSUCCESS2024/5/7 周二45.产科科DICDIC的的预防防l慎用缩宫素,应避免宫缩过强;急产及宫缩过强者及时给予镇静剂;不可在宫缩时人工破膜l严格掌握手术指征,按手术常规操作l避免输过多陈旧库存血及使用大剂量血管收缩剂l加强无菌观念,严格无菌操作,防止感染发生46.脑血管意外猝死血管意外猝死 原因原因及表及表现47.妊娠合并妊娠合并颅内出血内出血l 妊娠合并
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