医嘱规范.doc
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1、医嘱书写规范(一)长期医嘱是指执行两次以上的定期医嘱,有效时间在24h以上,当医生注明停止时间后失效。长期医嘱单包括患者姓名,科别,住院病号或病案号,页码,起始日期和时间,长期医嘱内容,停止日期和医师签名,执行时间,执行护士签名。在这个时间都是具体到分钟的时间。临时医嘱也就是您说的(短期医嘱)是指一次完成的医嘱,诊断性的一次检查、处置、临时用药,有效时间在24小时内。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、护士签名等。怎样开医嘱,各级医院基本上有大致统一的规定,现分述如下。医嘱分长期医嘱和临时医嘱,长期医嘱于病人住院时要执行一段时期,为相对稳定的医疗措施。而临时医嘱顾名思
2、意是指临时处理的医疗措施,包括检查和治疗等等。长期医嘱:第一项写护理常规,如中医内科护理常规、中医儿科护理常规、昏迷护理常规等等;第二项写护理分级,如一级护理、二级护理、三级护理、特别护理等;第三项写饮食,如流质、半流质、软食、普通饮食、糖尿病饮食、低胆固醇饮食或禁食等;第四项写病重或病危,如系一般疾病则不写;第五项写各种特殊卧位,如半卧位、侧卧位等;第六项写特殊处理:如测血压、脉搏、呼吸1次/15分钟、记出入量、体位引流、雾化吸入等;第七项写注射用药,如青霉素800万单位、0.9%氯化钠500毫升、日一次、静滴第八项写常用口服药,如阿司匹林肠溶片0.1、日一次、口服等(长期医嘱开具原则上先下
3、静脉滴注药物,后下口服药物,先下抗菌素,后下其他药物,下西药后下中药)临时医嘱:按处理时间顺序写第一项:三大常规(血、尿、大便)、第二项血生化常规,第三项若需进行X线胸部摄片、心电图检查,心功能不全需立即静注西地兰0.4mg,则开第四项,准备第二天早晨空腹抽血测肝功、肾功则开第五项,准备第二天作胸腔穿刺则开第六项,总之,按时间顺序依次书写。医嘱书写的程序与内容可看出一个临床医生处理疾病的技术水平,包括责任心是否强,知识面是否广,诊断是否有计划性,鉴别诊断是否合乎逻辑,处理是否及时得当,用药是否合理等等。因此,开好医嘱是极其严肃、认真、科学、细致的医疗环节,也可以衡量一个医院的技术水平与管理水平
4、。怎样开好医嘱,是临床医生必须掌握的一项极其重要的医疗手段。书写医嘱的要求与规定:1医嘱本分白班与夜班两种,白班用蓝色,夜班用红色墨水,写清年、月、日,然后收写医嘱。2医嘱用汉字书写,用蓝墨水书写,字迹要清晰,不得潦草。3一位医师同时开数项医嘱时,在医嘱的第一格和最后一项医嘱的同一格内分别签全名,注明时间,医嘱之间无空格。无处方权的医师开医嘱后,应由上级医师审查并签全名于斜线上方,不准代签。如李某某/王某某。5药物写全名,不能任意简化,注明剂量、用法,不能笼统写片、支、瓶等。6两种以上药物组成一项医嘱,如只停用其中一种药物时,应全停止此项医嘱后,再重开其他未停药物。7更改医嘱时,应先停止原医嘱
5、后再重开医嘱。8一般情况下,医师不得下达口头医嘱,除非在抢救或手术等紧急情况时如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,再经医师查对药物后方可执行,并注明执行时间,事后医师必须尽快补写医嘱。9医嘱不得任意涂改,某项医嘱因特殊原因更改或作废时,如尚未执行的医嘱,用红墨水笔在医嘱的执行栏上书写“作废”或写“取消”并有医师签名。10医嘱应在每天上午下班前一小时开出,新入院、手术、急危患者除外。处方的规定与要求:1处方必须用蓝(黑)墨水书写,字体要清楚端正,不要潦草涂改,只可用中文开写处方。2药品名称按新版药典为准。3一张处方往往包括几种药物,每一药名开写一行,剂量写在右边。处方签分中成药、西药、中草药三种。4
6、药物的剂量一律用药典规定的计量制,固体以克为单位,液体以毫升为单位,处方中的 “克”可以省略,但小数点前必须加零,整数后也必须加小数点和零,以免出错。5剧毒药品不得超过一日极量,限局毒药不得超过二日极量,麻醉药须用麻醉专用处方,并有麻醉处方权的医师签字后方生效,麻醉药注射剂不超过一日量,成瘾性药物连用不得超过七天。6无处方权的进修医师(士)及实习医师必须在有处方权医师的指导下开处方,并签字后方可生效。7处方的内容不准涂改,必须修正者,应由医师在修改处签名。一张处方涂改两处以上者,应重新书写。医嘱书写规范(二)分级护理一级护理病情根据病危、病重及严重呼吸困难者;各种原因所致的急性失血及内出血者;
7、高热、昏迷、心力衰竭、肝肾功能衰竭及极度衰弱者;特殊复杂手术及大手术后;瘫痪、牵引及石膏卧床患者;子痫、惊厥患者;特殊治疗期;早产儿、婴幼儿。护理要求严格卧床休息,或卧床休息,协助各种生活需要;尽量减少会客及谈话;擦浴每周12次,洗脚隔日一次,注意皮肤护理,预防褥疮,翻身擦背23次/日,口腔护理23次/日;密切观察特殊药物治疗效果及反应;体温、脉搏、呼吸一般4次/日,特殊需要时按医嘱增加次数,瘫痪、牵引、卧石膏床患者病情稳定后,可1/日;按医嘱协助患者进行床上活动或作被动性活动;每1530分钟巡视一次;病情危急者,可指派专人特别护理,负责24小时内一切工作,并订出特别护理计划;作好心理护理,使
8、患者乐于接受治疗。二级护理病情根据病重期急性症状有好转,但仍应卧床休息者;慢性病或年老体弱不宜过多活动者;普通手术后,或特殊复杂手术及大手术后,病情已趋稳定,而身体仍虚弱者;轻型先兆子痫及产妇;低能、智力缺陷儿童。护理要求保持卧床休息,患者可在室内自学成才动;在生活上给予必要协助;每周洗澡12次,可由患者自洗,或协助擦澡;每12小时巡视一次;协助功能锻炼,开展疾病的保健宣传咨询工作。三级护理1.病情根据一般手术前检查、准备阶段;各种疾病及手术恢复期;轻症慢性患者;正常孕妇。护理要求各项生活自理;每周洗澡12次;进行一般卫生、防病宣传及康复指导;每日巡视至少23次。2一般新入院患者测体温脉搏2次
9、/日,连测3天,如体温正常改为1次/日,直至出院。发热者体温测定4次/日,待恢复正常3天后可改为1次/日。大、中手术前2次/日,大手术后4次/日,中手术后2次/日,连续7天,无异常者1次/日,产妇待产和产后按常规进行。3根据病情和医嘱测定呼吸。4入院时测体重一次,以后每周一次。5入院后次晨留大小便标本,送作常规检验。6有病情变化,应立即报告医师,以便及时作出处理。7患者亲友带来的食品等,须经护理人员检查后方可给予(主要对糖尿病患者严格)。特别护理系指病人病情危重,易变化,随时都可能发生危及生命的可能,因此对危重病人必需日夜予以严密的全面观察,以便及时分析病情发展和变化情况。设专人护理,将严密观
10、察结果和治疗经过详细记录于护理记录单上,以供医师诊疗参考和采取相应的护理措施。按一般疾病护理中的一级护理要求,指派专人护理,负责24小时内一切工作,并按病情订出特别护理计划。按特别护理记录单内容要求如下:(1)凡临床所观察症状、病情变化以及病人主诉、出入水量、用药和治疗经过、体温、脉搏、呼吸、血压等均应详细记录。(2)一切治疗、护理都要记录时间和签名。(3)病人饮食及输液、输血、饮水量均记录于实际入液量栏内。(4)排泄物、呕吐物、渗出物、穿刺液、大小便量,应记录于出水量栏内,并注明颜色、气味、性状、次数等记录于病情栏内。(5)病情栏内随时准确记录所给的药物及治疗反应,详细观察病情变化经经过等。
11、(6)特别护理记录所记出入量,每日总结两次。下午6时总结12小时出入量,用蓝铅笔画两条横线,将出入量记录于线内;早6时总结24小时出入量,用红铅笔画两条线,将出入量记录线内。(7)凡在一个班上连续输液,下班时给液量未输完者,为了使入液量准确,应向接班者交待实际入液量及继续给液量。(8)输液开始应注明时间,并在给液量栏内记录输液开始时瓶中液体量。如瓶中液体输完,需接第二瓶时,则将输完的液体量记录于实际入液量栏内,再将第二瓶的液体量记录于给液量栏内。如输液过程病人出现反应时,则按实际入液量记录。内科护理常规同一般疾病护理常规。神经内科护理常规同一般疾病护理常规。特殊护理(一)高热护理1按一般疾病护
12、理常规。2补充液体,鼓励患者多饮开水,或静脉输液,每日液体摄入量至少3000毫升,必要时记出入量。3体温在39以上者,应予物理降温,如头部冷敷、冰袋、温水擦浴,水温3234,或乙醇擦浴、亦可针刺降温,如合谷、曲池、大椎等穴位每日12次,或按医嘱给予药物降温,服药后30分钟应测体温观察热型。4观察发热规律、特点及其伴随症状,在患者大量出汗或退热时,应注意有无虚脱现象。5高热抽搐时,应及时针刺人中、涌泉,按医嘱给予镇静药物。防止咬伤舌部,注意呼吸。6注意口腔护理,每日早晚应进行口腔护理,饮食前后均尖漱口,如见口唇干燥,应涂以液状石蜡或稀甘油。7保持患者身体清洁,定时擦浴,更换衣服及被单。8保持室内
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