脑出血降压治疗.pptx
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1、1脑出血早期降压治疗新进展脑出血早期降压治疗新进展自发性脑出血自发性脑出血u首次卒中患者的10-30%u30天内死亡率为30-55%,其中 半数在急性期特别是48小时内死亡u6个月时仅有20%有自理能力u缺乏有效的治疗方法JoyceSBalami,etal.TheLancetNeurology,11(1):101-118.血压升高是自发性脑出血的血压升高是自发性脑出血的常见临床表现常见临床表现70%70%以上以上ICHICH患者存在血压的急性升高患者存在血压的急性升高Qureshi AI,et al.Am J Emerg Med 2007;25(1):32-8.(NationalHospita
2、lAmbulatoryMedicalCareSurvey2003)患者比例(%)全部脑卒中缺血性脑卒中颅内出血蛛网膜下腔出血10010080806060404020200 0SBP:140 mmHgSBP:140184 mmHgSBP:185219 mmHgSBP:220 mmHg美国急诊科血压调查n=563,704急诊卒中患者初始收缩压水平脑出血患者随血压升高,血肿扩大发生率增高脑出血患者随血压升高,血肿扩大发生率增高o脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的活动性出血,脑出血患者急性期血压升高可以引起持续的活动性出血,导致血肿扩大导致血肿扩大OhwakiK,etal.Stroke.2004;
3、35(6):1364-1367.血肿扩大率(%)9%30%P=0.025脑出血患者血压升高与不良预后显著相关脑出血患者血压升高与不良预后显著相关o研究纳入研究纳入266266例脑出血患者,例脑出血患者,22.9%22.9%的出现早期神经功能恶化,且的出现早期神经功能恶化,且收缩压每升高收缩压每升高10 mmHg10 mmHg,早期神经功能恶化的危险性增加,早期神经功能恶化的危险性增加17%17%4.LeiraR,etal.Neurology.2004;63(3):461467.因素因素OR95%CIP年龄1.030.99-1.070.10性别,男性1.960.88-4.350.09发病时间0.
4、960.90-1.030.29CSS评分1.130.96-1.320.12早期脑出血增长4.341.29-14.50.02脑室出血48小时2.651.40-5.040.01收缩压收缩压48h每升高每升高10mmHg1.171.02-1.320.03和缺血性卒中不同,和缺血性卒中不同,ICHICH患者收缩压水平和患者收缩压水平和死亡死亡/残疾风险呈正相关残疾风险呈正相关Zhang et al.J Hypertension 2008;26:1446-52缺血性卒中缺血性卒中(n=2178)(n=2178)ICH ICH 卒中卒中(n=1760)(n=1760)30天内死亡/残疾风险比(OR)30天
5、内死亡/残疾风险比(OR)降低血压降低血压o 潜在益处:n 可能改善局部水肿n 可能限制早期血肿增加o 潜在危险:n 影响脑灌注,加重病灶周围缺血ICH:ICH:控制血压控制血压Broderick,et al,Stroke1999;30:905INTERACT1&2INTERACT1&2研究解读研究解读INTERACT1研究:急性脑出血的强化降压治疗研究:急性脑出血的强化降压治疗多中心、开放、随机对照试验纳入来自中国、韩国和澳大利亚的44家医院的18岁以上的404例经CT诊断的急性脑出血患者,受试者收缩压(SBP)均明显升高(血压测量2次且SBP在150-220mmHg之间,每次记录间隔2分钟
6、),均在急性脑出血发作6h内接受降压治疗,并于治疗开始、24h和72h接受CT检查,安全性和临床结局的随访为90天主要终点:24h血肿体积比例变化次要终点:血肿体积测量,安全性和临床评价持续到90天AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391399.评估急性脑出血的早期强化降压治疗的安全性和可行性404例入选201例随机分配基于指南降压治疗(62例未接受过降压治疗)目标收缩压180mmHg203例随机分配早期强化降压治疗(4例未接受过降压治疗)目标收缩压140mmHg201例疗效和安全分析203例疗效和安全分析1例无ICH172例进行CT诊断174例进行
7、CT诊断急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长急性脑出血早期强化降压治疗可以降低血肿增长基于指南标准血压组*(n=201)早期强化降压组#(n=203)平均血肿增长比例(%)*平均基线体积:12.7mL,SD 11.6#平均基线体积:14.2mL,SD 14.5组间差异:22.6%,95%CI 0.6-44.5%;P=0.04AndersonCS,etal.LancetNeurol.2008;7(5):391399.结论结论2 2:INTERACT 1 1 研究显示脑出血急性研究显示脑出血急性期积极降血压治疗是安全可行的期积极降血压治疗是安全可行的9090天内预后天内预后指南降压组指南降压
8、组(n=201)(n=201)强化降压组强化降压组(n=203)(n=203)p p7272小时神经功能恶化小时神经功能恶化15150.94死亡或残疾死亡或残疾49480.81死亡死亡12100.51残疾残疾41360.98修正修正RankinRankin评分评分,均值均值220.66NIHSS,NIHSS,均值均值220.97BarthelBarthel日常生活能力表,均值均值95950.77MMSE,MMSE,均值均值28270.97EuroQoL,EQ5D,EuroQoL,EQ5D,均值均值,%,%78750.97CraigSAnderson,etal.LancetNeurol2008;
9、7:391-99急性脑出血急性脑出血快速快速降压试验(降压试验(INTERACT 2INTERACT 2)N Engl J Med 2013 May 29急性脑出血患者急性脑出血患者的快速降压治疗的快速降压治疗主要研究者 主要研究者:Craig Anderson教授(澳大利亚悉尼大学乔治国际卫生研究中心)黄一宁教授(中国北京大学第一医院神经科)王继光教授(中国上海高血压研究所)国际多中心前瞻性随机对照开放盲法终点评估研究设计INTERACT2研究单位分布Australia14 centresChina49 centresIndia/Pakistan 13 centresUSA(Rocheste
10、r)1 centreChile6 centres Argentina6 centres Brazil9 centres EuropeAustria,Finland,France,Germany,Portugal,Spain,Switzerland,TheNetherlands,Italy,Poland64 centresUK27 centresINTERACT2的 研究单位分布 21 个国家的 144 家医院主要目的主要目的o治治疗策略策略:n早期强化降压组 (目标收缩压 140 mmHg)n依照指南推荐的 标准降压对照组(目标收缩压 180 mmHg)n评估早期强化降压在急性脑出血患者中的疗
11、效和安全性标准治准治疗方案:方案:由医生由医生选择当地当地获得的降得的降压药物物进行静脉行静脉给药(IV)16方案概要方案概要来自INTERACT1(Lancet Neurol 2008)和(Int J Stroke 2010)由由CT/MRICT/MRI证实为急性自发性证实为急性自发性ICHICH发病6小时内收缩压:150-220 mmHg无治疗禁忌症住院的患者体征、NIHSS、GCS 和 BP7超过7天以上强化降化降压组SBP 140mmHg标准降准降压对照照组指南 SBP 180 mmHg随机随机化化17改良Rankin量表(mRS)独立评定第90天的结果2800例样本量得到90%统计效
12、能,结果中绝对下降7%(相对14%)(常规降压组与积极降压组比较:50%vs.43%)主要终点指标主要终点指标:90天时死亡或残疾(mRS 3-6分)的比例关键次要终点指标:关键次要终点指标:90天时mRS评分的分布其他次要终点指标:其他次要终点指标:全因死亡率、特定病因死亡率、健康相关生活质量、住院时间、90天时在护理中心的比例、7天和28天时死亡或残疾的比例、严重不良事件终终 点点 指指 标标患者流程患者流程 招募2839 例患者(2008.10-2012.8)1382 例患者例患者(98.5%)的初步结果的初步结果1412例患者例患者(98.3%)的初步的初步结果果 2839例随机化例随
13、机化共共评估估筛查28,829例例 3例无知情同意 1 例无基线资料 2 例失访 3例 撤回知情同意12例存活但无mRS数据排除原因排除原因(n=3572)39%时间窗之外 16%判断不可能获益 11%BP在标准以外 8%计划较早手术 5%拒绝 21%其他原因6411例完成例完成筛选日志日志19强化降压组强化降压组 1403例例 标准降准降压对照照组1436例例5例 无知情同意1例无基线资料5例失访4例撤回知情同意9例无mRS数据存活基线基线人口统计学和临床特征*变变 量量强化降压组强化降压组(N=1399)标准降压对照组标准降压对照组(N=1430)发病至随机化时间,均数(标准差)3.8(1
14、.2)3.8(1.2)年龄,岁,均数(标准差)63(13)64(13)男性64%62%中国人68%68%血压(mmHg)179/101179/101高血压病史72%73%NIHSS评分,中位数评分,中位数(四分位四分位距距)10(6-15)11(6-16)GCS评分,中位数评分,中位数(四分位距四分位距)14(12-15)14(12-15)ICH 体积,中位数(四分位距)mL11(6-19)11(6-20)脑出血深部位置83%83%脑室扩大29%28%20*均无统计学显著差异变变 量量强化降压组强化降压组(N=1399)标准降压对照组标准降压对照组(N=1430)P值值自自ICH到开始治疗的时
15、间到开始治疗的时间(h)0.001 中位数(IQR)4.0(2.9-5.1)4.5(3.0-7.0)自随机入组到开始治疗的时间自随机入组到开始治疗的时间(h)0.001 中位数(IQR)0.1(0.0-0.39)0.3(0.0-2.8)血压血压-第一个第一个24小时降压治疗患者数小时降压治疗患者数(%)任何静脉治疗1260(90.1)613(42.9)0.001 使用单一静脉药物849(60.7)421(29.4)0.001 静脉药物使用类别 -肾上腺素受体拮抗剂454(32.5)191(13.4)钙通道阻滞剂227(16.2)122(8.5)和受体阻滞剂202(14.4)83(5.8)硝酸甘
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