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急性胰腺炎诊断及治疗.ppt
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1、急性胰腺炎 洛阳东方医院普外科一病区 胰腺的大体解剖胰腺的大体解剖1病因及发生机制病因及发生机制2临床表现及检查临床表现及检查3诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断4治疗及预后治疗及预后5内容内容HNKJDXPWKZHAO胰腺解剖胰腺解剖 胰腺分:头、颈、体、尾胰腺分:头、颈、体、尾胰腺分:头、颈、体、尾胰腺分:头、颈、体、尾 位于腹膜后,前被后腹膜位于腹膜后,前被后腹膜位于腹膜后,前被后腹膜位于腹膜后,前被后腹膜 胰头被十二指肠包绕胰头被十二指肠包绕胰头被十二指肠包绕胰头被十二指肠包绕 胰尾与脾门相邻胰尾与脾门相邻胰尾与脾门相邻胰尾与脾门相邻 前有胃、胃结肠韧带、横结肠及其系膜前有胃、胃结肠韧带、横
2、结肠及其系膜前有胃、胃结肠韧带、横结肠及其系膜前有胃、胃结肠韧带、横结肠及其系膜 主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头主胰管与胆总管汇合开口于十二指肠乳头HNKJDXPWKZHAO十二指肠十二指肠胰头胰头胰体胰体胰尾胰尾脾脾主胰管胆总管胰腺解剖胰腺解剖HNKJDXPWKZHAO 胰腺解剖胰腺解剖HNKJDXPWKZHAO胰腺毗邻关系胰腺解剖胰腺解剖HNKJDXPWKZHAO上腹部CT平扫胰腺解剖胰腺解剖HNKJDXPWKZHAO内分泌内分泌内分泌内分泌胰腺胰腺胰腺胰腺功能功能功能功能外分泌外分泌外分泌外分泌胰腺功能胰腺功能
3、HNKJDXPWKZHAO胰腺避免自身消化生理性防护作用胰腺避免自身消化生理性防护作用消化酶消化酶 淀粉酶、脂肪酶淀粉酶、脂肪酶具生物活性具生物活性 胰蛋白酶原、糜蛋白酶原胰蛋白酶原、糜蛋白酶原 磷脂酶原磷脂酶原A、激肽酶原、激肽酶原 不具生物活性不具生物活性 弹力蛋白酶原弹力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物胰蛋白酶抑制物血液循环丰富血液循环丰富肠激酶(肠激酶(+)(十二指肠)(十二指肠)胰蛋白酶原胰蛋白酶原胰蛋白酶胰蛋白酶(+)HNKJDXPWKZHAO急性胰腺炎急性胰腺炎Acute Pancreatitis不仅是胰腺局部炎症,而是常涉及多不仅是胰腺局部炎症,而是常涉及多脏器改变的全身性疾病脏器改变的
4、全身性疾病HNKJDXPWKZHAO 指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺指多种病因引起的胰酶激活,继以胰腺局部炎性反应为主要特征,伴或不伴有局部炎性反应为主要特征,伴或不伴有其他器官功能改变的疾病。其他器官功能改变的疾病。急性胰腺炎 外科常见急腹症之一定义定义HNKJDXPWKZHAOn急性胰腺炎(急性胰腺炎(AP)的发病率高)的发病率高 中国:中国:38/10万万n总体病死率从总体病死率从2530%降至降至4.6%,重症急性,重症急性胰腺炎病死率高居不下,达胰腺炎病死率高居不下,达15.6%30%。n目前尚无特效治疗方法,多学科综合诊治模目前尚无特效治疗方法,多学科综合诊治模式受推崇。式受推
5、崇。概述概述HNKJDXPWKZHAO1 1、胆道疾病、胆道疾病 :共同通道病因病因共同通道胆源性胰腺炎发病机理HNKJDXPWKZHAO2 2、过量饮酒:胰液分泌,、过量饮酒:胰液分泌,OddiOddi括约肌痉挛括约肌痉挛3 3、代谢性疾病:高脂血症和高钙血症、代谢性疾病:高脂血症和高钙血症4 4、十二指肠液反流、十二指肠液反流:穿透性十二指肠溃疡穿透性十二指肠溃疡5 5、医源性原因:、医源性原因:ERCPERCP可致可致2%2%10%10%患者发生胰腺炎患者发生胰腺炎病因病因HNKJDXPWKZHAO6 6、胰腺血液循环障碍:低血压、动脉栓塞、胰腺血液循环障碍:低血压、动脉栓塞 7 7、药
6、物:磺胺类、甲硝唑、红霉素等、药物:磺胺类、甲硝唑、红霉素等 8 8、创伤:上腹部钝器伤、贯通伤等、创伤:上腹部钝器伤、贯通伤等9 9、其他:饮食、感染等、其他:饮食、感染等病因病因HNKJDXPWKZHAO(胰腺分泌过度旺盛胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍胰液排泄障碍 胰腺血循环紊乱胰腺血循环紊乱 生理性胰蛋白酶抑制物减少生理性胰蛋白酶抑制物减少 胰酶激活胰酶激活 胰腺自身消化胰腺自身消化发病机理发病机理HNKJDXPWKZHAO病病 因因胰蛋白酶激活胰蛋白酶激活胰酶活化释放胰酶活化释放淀淀粉粉酶酶激肽激肽释放释放酶酶弹力弹力蛋白蛋白酶酶脂脂肪肪酶酶磷脂酶磷脂酶A卵磷卵磷脂脂溶血溶血卵磷脂卵磷
7、脂血血尿尿酶酶增增加加血管损害血管损害出血、张出血、张休克、疼痛休克、疼痛胰腺坏死胰腺坏死溶血溶血腹膜炎腹膜炎脂脂肪肪坏坏死死多脏器损害多脏器损害发病机理发病机理HNKJDXPWKZHAO重症胰腺炎的发病过程重症胰腺炎的发病过程腺泡细胞损伤腺泡细胞损伤巨噬细胞、中性巨噬细胞、中性粒细胞激活、迁粒细胞激活、迁移入组织移入组织胰酶受激胰酶受激活释出活释出释放细胞因子释放细胞因子IL-1IL-1、IL-6IL-6、IL-8IL-8、TNF-TNF-、PAFPAF 补体补体激活激活 凝血凝血-纤溶系统纤溶系统内皮细胞内皮细胞损伤损伤微循环障碍缺血微循环障碍缺血血管通透性增加血管通透性增加中性粒细胞弹力
8、酶中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶溶酶体水解酶氧代谢产物氧代谢产物分解细胞外分解细胞外基质基质肠管屏障肠管屏障功能失常功能失常胰腺坏死炎症胰腺坏死炎症发病机理发病机理HNKJDXPWKZHAO重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制第二次打击第二次打击肠管屏障功能失调肠管屏障功能失调肠菌移位肠菌移位感染、内毒素释出感染、内毒素释出再激活巨噬细胞及中性粒细胞再激活巨噬细胞及中性粒细胞高细胞因子血症高细胞因子血症全身性炎症反应(全身性炎症反应(SIRS)中性粒细胞在主要器官内堆积中性粒细胞在主要器官内堆积多器官功能失常多器官功能失常(MODS)器官衰竭器官衰竭(
9、MOF)发病机理发病机理HNKJDXPWKZHAO1.急性水肿性胰腺炎急性水肿性胰腺炎 病变轻,多局限在体尾病变轻,多局限在体尾部。胰腺肿胀变硬部。胰腺肿胀变硬,充充血,被膜紧张,胰腺周血,被膜紧张,胰腺周围有积液。围有积液。急性胰腺炎急性胰腺炎2.急性出血性坏死性胰腺炎急性出血性坏死性胰腺炎 以胰腺实质出血、坏死为特以胰腺实质出血、坏死为特征。胰腺肿胀,呈暗紫色,征。胰腺肿胀,呈暗紫色,分叶结构模糊,坏死灶呈灰分叶结构模糊,坏死灶呈灰黑色,严重者整个胰腺变黑。黑色,严重者整个胰腺变黑。晚期坏死组织合并感染形成晚期坏死组织合并感染形成胰腺或膜周脓肿。胰腺或膜周脓肿。病理分型病理分型HNKJDX
10、PWKZHAO大体变化大体变化HNKJDXPWKZHAO 腹痛腹痛:临床表现临床表现持续性疼痛,可向腰背部放射;进食加重,弯腰抱膝位可减轻;不能为一般解痉剂缓解;HNKJDXPWKZHAO 腹胀腹胀 早期为反射性,继发感染后则由腹膜后的炎症刺激所致 恶心及呕吐恶心及呕吐剧烈而频繁,呕吐物为胃十二指肠内容物,呕吐后腹痛不缓解。腹膜炎体征腹膜炎体征临床表现临床表现压痛、反跳痛、腹肌紧张,移动性浊音常为阳性。HNKJDXPWKZHAO 发热发热 多有中等度发热,持续35天发热持续不退考虑为胰腺坏死伴感染低血压或休克低血压或休克 多器官功能衰竭多器官功能衰竭SIRS、脓毒症、多器官功能障碍综合征和多器
11、官功能衰竭及腹腔间室综合征早期低血容量性休克,晚期感染性休克临床表现临床表现HNKJDXPWKZHAO体体 征征轻症轻症 体征少,多数只有腹部压痛体征少,多数只有腹部压痛重症重症生命体征改变生命体征改变急性腹膜炎体征急性腹膜炎体征腹水征腹水征Grey-Turner和和Cullen征征 Cullen征征Grey-Turner征征体征体征HNKJDXPWKZHAO严重腹胀严重腹胀-腹腔间隔室综合症腹腔间隔室综合症体征体征HNKJDXPWKZHAO 淀粉酶测定:淀粉酶测定:血淀粉酶:血淀粉酶:6h后升高,后升高,48h下降,持续下降,持续45d 正正 常常3倍(倍(Somogyi法),与病情无关。法
12、),与病情无关。尿淀粉酶:尿淀粉酶:24小时后升高,高于血淀粉酶,持小时后升高,高于血淀粉酶,持续续12周。周。血清脂肪酶测定:血清脂肪酶测定:具有特异性(具有特异性(23-300U/L),24-72小时开始上升,维持时间长达小时开始上升,维持时间长达7-10天。天。实验室检查实验室检查HNKJDXPWKZHAO淀粉酶和脂肪酶淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感,但脂肪酶更有特异性,24-72小时开始上升脂肪酶维持时间长达7-10天)500400300200100 1H 24H 48H 5DAY0 血淀粉酶血淀粉酶尿淀粉酶尿淀粉酶HNKJDXPWKZHAO胰腺疾病胰腺疾病1.胰腺炎胰腺炎 2.胰腺外伤胰
13、腺外伤(1)急性胰腺炎急性胰腺炎 3.胰腺癌胰腺癌(2)慢性胰腺炎、胰管堵塞慢性胰腺炎、胰管堵塞 (3)胰腺炎的并发症胰腺炎的并发症 胰腺假性囊胰腺假性囊 肿胰源性腹水肿胰源性腹水 胰腺脓肿胰腺脓肿 非胰腺疾病非胰腺疾病 1.肾功能不全肾功能不全 4.巨淀粉酶血症巨淀粉酶血症 2.腮腺病变腮腺病变 5.烧伤、电击伤烧伤、电击伤 腮腺炎腮腺炎 6.糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒 腮腺结石,腮腺管梗阻腮腺结石,腮腺管梗阻 7.妊娠妊娠 放射性涎腺炎放射性涎腺炎 8.肾移植肾移植 颌面部手术后颌面部手术后 9.脑外伤脑外伤3.肿瘤性高淀粉酶血症肿瘤性高淀粉酶血症 10.药物影响药物影响 肺癌肺癌
14、食管食管 乳腺癌和卵巢癌乳腺癌和卵巢癌 其他腹部疾病其他腹部疾病1.胆道疾病胆道疾病 胆囊炎胆囊炎 胆石症胆石症 5.腹膜炎腹膜炎2.消化性溃疡穿孔消化性溃疡穿孔 6.动脉瘤动脉瘤3.肠梗阻肠梗阻 7.慢性肝病慢性肝病4.异位妊娠破裂异位妊娠破裂 8.手术后高淀粉酶血症手术后高淀粉酶血症HNKJDXPWKZHAO有助病情评价的项目有助病情评价的项目 血常规:血常规:白细胞计数,中性粒细胞百分比;白细胞计数,中性粒细胞百分比;血清正铁白蛋白:血清正铁白蛋白:发病发病3天内常为阳性,对重症胰腺炎的诊断和天内常为阳性,对重症胰腺炎的诊断和预后有价值;预后有价值;C反应蛋白:反应蛋白:发病发病48小时
15、小时150mg/ML,病情较重;,病情较重;实验室检查实验室检查HNKJDXPWKZHAO血清降钙素原血清降钙素原(PTC)测定:测定:显著升高,急性胰腺炎重要的血清学指标之一;显著升高,急性胰腺炎重要的血清学指标之一;肝功能检查:肝功能检查:血清血清ALT、AST多升高,血清多升高,血清ALB降低;降低;肾功能检查:肾功能检查:BUN、Cr均可升高,重症患者可能出现肾功能衰均可升高,重症患者可能出现肾功能衰竭;竭;实验室检查实验室检查HNKJDXPWKZHAO血糖、血脂、血钙检查:血糖、血脂、血钙检查:暂时性血糖升高,若血糖持续升高,提示胰腺坏暂时性血糖升高,若血糖持续升高,提示胰腺坏死,作
16、为疾病严重程度的判断指标之一;死,作为疾病严重程度的判断指标之一;静脉血呈乳糜状或甘油三酯静脉血呈乳糜状或甘油三酯11.3mmol/L可明确可明确诊断;诊断;发病发病2-3天后血钙降低,若明显降低(天后血钙降低,若明显降低(2.0mmol/L)预示病情严重;)预示病情严重;实验室检查实验室检查HNKJDXPWKZHAO血气分析:血气分析:Pa0260mmHg时应注意并发急性呼吸窘迫综时应注意并发急性呼吸窘迫综合征可能;合征可能;实验室检查实验室检查HNKJDXPWKZHAO轻型胰腺炎:轻型胰腺炎:胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张正常胰腺:正常胰腺:增强扫描见胰管呈细条状透亮带,居胰腺正中偏前,
17、形态规则,边缘锐利,粗细均匀CT检查检查辅助检查辅助检查HNKJDXPWKZHAO重症胰腺炎:重症胰腺炎:胰尾大片状坏死,增强后未显影,体部前后方均见小片状低密度坏死区(箭头),胰周有大量积液部囊肿重症胰腺炎:重症胰腺炎:体积增大,边缘模糊不规则,增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区(箭头)辅助检查辅助检查CT检查检查HNKJDXPWKZHAO重症胰腺炎伴胰尾部囊肿重症胰腺炎伴胰尾部囊肿慢性胰腺炎伴胰头部及慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿小网膜囊囊肿辅助检查辅助检查CT检查检查HNKJDXPWKZHAO慢性胰腺炎:慢性胰腺炎:胰体、尾部巨大假性囊肿,内有间隔(箭头),胃及左肾受压推移慢性
18、胰腺炎:慢性胰腺炎:胰体假性囊肿(箭头)胰尾萎缩辅助检查辅助检查CT检查检查HNKJDXPWKZHAO1.1.2.2.3.3.急性、突发、持续、剧烈的急性、突发、持续、剧烈的上腹部疼痛上腹部疼痛血清淀粉酶血清淀粉酶/脂肪酶升高脂肪酶升高影像学发现胰腺炎症、影像学发现胰腺炎症、坏死等直接或间接表现坏死等直接或间接表现诊断诊断 必须强调临床表现在急性胰腺炎诊断中的重要地位必须强调临床表现在急性胰腺炎诊断中的重要地位 诊断标准:诊断标准:HNKJDXPWKZHAO中度急性胰腺炎中度急性胰腺炎(MSMSAPAP)轻度急性胰炎轻度急性胰炎(MAPMAP).具备具备AP的临床表的临床表现和生化改变,不现和
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