急性st段抬高型心肌梗死诊疗指南.ppt
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1、急性ST段抬高型心肌梗死 诊断和治疗指南(2015)民勤县人民医院 内二科 陈国华n n20122012年年-ESC-ESC(欧洲心脏病学会)欧洲心脏病学会)大会大会 n n急性心肌梗死定义:由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。急性心肌梗死定义:由于心肌缺血导致心肌细胞死亡。n n心肌梗死标准心肌梗死标准为:血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)为:血清心肌标志物(主要是肌钙蛋白)升高(至少超过升高(至少超过9999参考值上限),并至少伴有以下一参考值上限),并至少伴有以下一项临床指标:项临床指标:(1 1)缺血症状;缺血症状;(2 2)新发生的缺血性新发生的缺血性ECGECG改变改变 新的新的ST-TS
2、T-T改变或左束支传改变或左束支传导阻滞(导阻滞(LBBBLBBB);(3 3)ECGECG病理性病理性QQ波形成;波形成;(4 4)影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部影像学证据显示有新的心肌活性丧失或新发的局部室壁运动异常;室壁运动异常;(5 5)冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。冠脉造影或尸检证实冠状动脉内有血栓。急性心肌梗死临床分型根据心电图表现及临床治疗分为:根据心电图表现及临床治疗分为:1.急性急性ST段抬高型心肌梗死(段抬高型心肌梗死(STEMI)2.急性非急性非ST段抬高型心肌梗死(段抬高型心肌梗死(NSTEMI)(三三)临床分类临床分类n n1 1型:自发性心肌梗死
3、型:自发性心肌梗死型:自发性心肌梗死型:自发性心肌梗死由于动脉粥样斑块破裂、由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层,溃疡、裂纹、糜烂或夹层,引起一支或多支冠状动脉引起一支或多支冠状动脉血栓形成,导致心肌血流血栓形成,导致心肌血流减少或远端血小板栓塞伴减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。患者大多有严心肌坏死。患者大多有严重的冠状动脉病变,少数重的冠状动脉病变,少数患者冠状动脉仅有轻度狭患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚至正常。窄甚至正常。n n2型:继发于心肌氧供需失衡的心肌梗型:继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死死除冠状动脉病变外的其他情形引起心肌需氧与供氧失平衡,导致心肌损伤和坏死,例如冠状动脉内皮功
4、能异常、冠状动脉痉挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴左心室肥厚。n3型:心脏性猝死型:心脏性猝死 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性心电图改变或左束支阻滞,但无心肌损伤标志物检测结果。n n4a4a型:型:型:型:经皮冠状动脉介入治疗(经皮冠状动脉介入治疗(经皮冠状动脉介入治疗(经皮冠状动脉介入治疗(PCIPCI)相关心肌梗)相关心肌梗)相关心肌梗)相关心肌梗死死死死基线心脏肌钙蛋白(基线心脏肌钙蛋白(cTncTn)正常的患者在)正常的患者在PCIPCI后后cTncTn升升高超过正常上限高超过正常上限5 5倍;或基线倍;或基线cTncTn增高的患者,增
5、高的患者,PCIPCI术后术后cTncTn升高升高20%20%,然后稳定下降。同时发生:,然后稳定下降。同时发生:(1 1)心肌缺血症状;()心肌缺血症状;(2 2)心电图缺血性改变或)心电图缺血性改变或新发左束支阻滞;(新发左束支阻滞;(3 3)造影示冠状动脉主支或分)造影示冠状动脉主支或分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞;(支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞;(4 4)新)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学表现。表现。n n4b型:型:支架血栓形成引起的心肌梗死支架血栓形成引起的心肌梗死冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓性阻塞,患者有
6、心肌缺血症状和(或)至少1次心肌损伤标志物高于正常上限。n n5型:型:外科冠状动脉旁路移植术外科冠状动脉旁路移植术(CABG)相关心肌梗死)相关心肌梗死基线cTn正常患者,CABG后cTn升高超过正常上限10倍,同时发生:(1)新的病理性Q波或左束支阻滞;(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉阻塞;(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学证据。解解 读读1型和2型心肌梗死的区别在于:n n1型心梗患者的冠脉内膜是不稳定的,血栓形成是心梗发生的主要原因,需要进行溶栓、抗栓和抗血小板等积极治疗;n n2型心梗则没有血栓形成,扩张冠状动脉和改善心肌供氧是治疗的主要措施。二、STEMI
7、的诊断和危险分层n n(一)临床评估(一)临床评估n n1病史采集(略)n n2体格检查(略)评估急性心肌梗死患者的心功能状态评估急性心肌梗死患者的心功能状态(二)实验室检查n n1 1心电图心电图n n对疑似对疑似STEMISTEMI的胸痛患者,应在首次医疗接触(的胸痛患者,应在首次医疗接触(FMCFMC)后)后10 min10 min内内记录记录1212导联心电图导联心电图 下壁和(或)正后壁心肌梗死下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做时需加做V3RV3RV5RV5R和和V7V7V9V9导联导联。典型的。典型的STEMISTEMI早期心早期心电图表现为电图表现为STST段弓背向上抬高(呈单向
8、曲线)伴或不伴病段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性理性QQ波、波、R R波减低波减低(正后壁心肌梗死时,(正后壁心肌梗死时,STST段变化可以段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称不明显)。超急期心电图可表现为异常高大且两支不对称的的T T波。波。n n首次心电图不能明确诊断时,需在首次心电图不能明确诊断时,需在101030 min30 min后复查。与后复查。与既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心既往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断。肌梗死时,心电图诊断困难,需结合临床情况仔细判断。建议
9、尽早开始心电监测,以发现恶性心律失常。建议尽早开始心电监测,以发现恶性心律失常。n n2 2血清心肌损伤标志物血清心肌损伤标志物n ncTncTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物,通常在标志物,通常在STEMISTEMI症状发生后症状发生后2 24 h4 h开始升高,开始升高,101024 h24 h达到峰值,并可持续升高达到峰值,并可持续升高7 714 d14 d。n n肌酸激酶同工酶(肌酸激酶同工酶(CK-MBCK-MB)对判断心肌坏死的临)对判断心肌坏死的临床特异性较高,床特异性较高,STEMISTEMI时其测值超过正常上限并时其测值
10、超过正常上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MBCK-MB峰值前移(峰值前移(14 h14 h以内)。以内)。CK-MBCK-MB测定也适测定也适于诊断再发心肌梗死。于诊断再发心肌梗死。n n肌红蛋白测定有助于肌红蛋白测定有助于STEMISTEMI早期诊断,但特异性早期诊断,但特异性较差。较差。n n必须指出:症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影像学检查结果,而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。鉴别诊断鉴别诊断n n向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或晕厥,但无向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困难或
11、晕厥,但无典型的典型的STEMISTEMI心电图变化者,应警惕心电图变化者,应警惕主动脉夹层主动脉夹层。n n急性心包炎急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛,向肩部放射,前表现发热、胸膜刺激性疼痛,向肩部放射,前倾坐位时减轻,部分患者可闻及心包摩擦音,心电图表现倾坐位时减轻,部分患者可闻及心包摩擦音,心电图表现PRPR段压低、段压低、STST段呈弓背段呈弓背向下向下型抬高,无镜像改变。型抬高,无镜像改变。n n肺栓塞肺栓塞常表现为呼吸困难,血压降低,低氧血症。常表现为呼吸困难,血压降低,低氧血症。n n气胸气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音
12、减弱。n n消化性溃疡消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛,有时向后背放射,可可有胸部或上腹部疼痛,有时向后背放射,可伴晕厥、呕血或黑便。伴晕厥、呕血或黑便。n n急性胆囊炎急性胆囊炎可有类似可有类似STEMISTEMI症状,但有右上腹触痛。这些症状,但有右上腹触痛。这些疾病均不出现疾病均不出现STEMISTEMI的心电图特点和演变过程。的心电图特点和演变过程。(三)危险分层危险分层是一个连续的过程,需根据临床情况不断危险分层是一个连续的过程,需根据临床情况不断更新最初的评估:更新最初的评估:n n高龄、高龄、女性女性、KillipKillip分级分级级、既往心肌梗级、既往心肌梗死史、心房颤动(房颤
13、)、前壁心肌梗死、肺部死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、肺部啰音、收缩压啰音、收缩压100 mmHg100 mmHg、心率、心率100100次次/min/min、糖、糖尿病、尿病、cTncTn明显升高等是明显升高等是STEMISTEMI患者死亡风险增加患者死亡风险增加的独立危险因素。的独立危险因素。n n溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动力学异常的下壁常的下壁STEMISTEMI患者病死率增高。合并机械性并发患者病死率增高。合并机械性并发症的症的STEMISTEMI患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为患者死亡风险增大。冠状动脉造影可为STEMIST
14、EMI风险分层提供重要信息。风险分层提供重要信息。三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键:n n1缩短自发病至缩短自发病至FMC(首次接触医疗)的(首次接触医疗)的时间时间健康教育和媒体宣传,教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼叫“120”急救中心、及时就医;缩短发病至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改善STEMI的预后(,A A)。2缩短自缩短自FMC至开通梗死相关动脉的时间至开通梗死相关动脉的时间n n建立建立区域协同救治网络区域协同救治网络和和规范化胸痛中心规范化胸痛中心是缩短是缩短FMCFMC至开通梗死相关至开通梗死相
15、关动脉时间的有效手段动脉时间的有效手段(,B B B B)。n n有条件时应尽可能在有条件时应尽可能在FMCFMC后后10 min10 min内内完成首份心电图记录,并提前电完成首份心电图记录,并提前电话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院话通知或经远程无线系统将心电图传输到相关医院(,B B B B)。n n确诊后迅速分诊,优先将发病确诊后迅速分诊,优先将发病12 h12 h内内的的STEMISTEMI患者送至可行直接患者送至可行直接PCIPCI的的医院医院(,A A A A),直达心导管室行直接,直达心导管室行直接PCIPCI。n n对已经到达无直接对已经到达无直接PCIPCI条件医
16、院的患者,若能在条件医院的患者,若能在FMCFMC后后120 min120 min内完成内完成转运转运PCIPCI,则应将患者转运至可行,则应将患者转运至可行PCIPCI的医院实施直接的医院实施直接PCIPCI(,B B B B)。n n也可请有资质的医生到有也可请有资质的医生到有PCIPCI设备但不能独立进行设备但不能独立进行PCIPCI的医院进行直接的医院进行直接PCIPCI(bbbb,B B B B)。n n应在公众中普及心肌再灌注治疗知识,以减少签署手术知情同意书时应在公众中普及心肌再灌注治疗知识,以减少签署手术知情同意书时的犹豫和延误。的犹豫和延误。胸痛中心胸痛中心n n 胸痛中心是
17、胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速诊疗通道。胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低STEMISTEMI再灌注治疗时再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救间、减少不必要检查费用等。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比,胸痛中心采用快治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比,胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患
18、者提供更快和更准确的评估,而速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估,而医疗费用只有传统方法的医疗费用只有传统方法的2020和和5050。中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体。中国胸痛中心认证体系是目前国际上的第三个认证体。中国胸痛中国胸痛中心认证标准共包括五大要素,分别是:基本条件与资质、院前急救中心认证标准共包括五大要素,分别是:基本条件与资质、院前急救系统与院内绿色通道的整合、对急性冠脉综合征(系统与院内绿色通道的整合、对急性冠脉综合征(ACSACS)患者的评估)患者的评估和救治、持续改进、培训与教育和救治、持续改进、培训与教育。由中华医学会心血管病学分会所主导
19、的中国胸痛中心认证工作于由中华医学会心血管病学分会所主导的中国胸痛中心认证工作于20132013年年9 9月月1414日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工作。日在广州正式启动中国胸痛中心的认证工作。20142014年年4 4月月1010日在广州正式公布了首批通过认证的单位。对规范和指导全国胸痛日在广州正式公布了首批通过认证的单位。对规范和指导全国胸痛中心的建设具有里程碑似的意义。中心的建设具有里程碑似的意义。n n胸痛中心是胸痛中心是为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动为急性心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症脉栓塞等以急性胸痛为主要临床表现的急危重症患者提供的快速
20、诊疗通道患者提供的快速诊疗通道。n n胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低胸痛中心的建立显著降低胸痛确诊时间、降低STEMISTEMI再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等。再灌注治疗时间、减少不必要检查费用等。胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的胸痛中心已经成为衡量急性心肌梗死救治水平的重要标志之一。与传统住院救治方案相比,胸痛重要标志之一。与传统住院救治方案相比,胸痛中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患中心采用快速、标准化的诊断方案可以对胸痛患者提供更快和更准确的评估,而医疗费用只有传者提供更快和更准确的评估,而医疗费用只有传统方法的统方法的2020和和5050。STEMI患
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