“4.28”济南局胶济线旅客列车事故分析(精).ppt
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1、关于“4.28”胶济线旅客列车事故的通 报 4月28日4时38分,由北京开往青岛的T195客车运行至济南局管内胶济下行线王村至周村东间K290+940m施工便线处,机后9至17位车辆脱轨,侵入上行线,4时41分,被烟台开往徐州的5034次客车碰撞,造成5034次机车及机后1至5位车辆脱轨,事故造成严重人员伤亡(72人死亡、416人受伤)。背景知识一:胶济铁路及施工便线 1、对于已经百年历史的胶济铁路线,多次改造也达不到提速的要求。为迎接奥运会,必须新建新的高速客运专线,为迎接奥运,该工程应确保在2008年7月1日前通车。2、根据高速客运专线的技术标准,在跨越309国道处,应将原胶济客运线在原线
2、位改造成跨线桥,即大尚庄特大桥。为保证施工期间胶济铁路的畅通,需修建施工便线,穿越施工中的大尚庄特大桥,和两端原有胶济铁路相接。该便道的开工日期,施工时间和通车时间将直接影响大尚庄特大桥的施工进度,进而影响胶济铁路高速客运专线的完工、通车日期。3、施工便线为一S形弯,由于大尚庄特大桥下面和家村拆迁受阻,同时为了充分利用与早期老胶济铁路已废弃的四个铁路涵洞,以及平行的胶济铁路货运线,S形施工便线的半径极短,大约仅400米左右。4、2007年10月,该施工便线开始施工,2008年3月,工程完工。5、由于是施工便线,各方面的技术等级明显低于正线,需要限速通过。背景知识二:机车长交路 6、2007年4
3、月18日,全国铁路开始第六次大提速,在这次提速前,司机及机车原来基本在本铁路局范围内牵引旅客列车,此次提速后,根据运行图,部分司机及机车开始跨局牵引旅客列车。7、对于部分直达特快(T字头列车),运行图规定由一辆机车跨局牵引长距离的路程,甚至是一辆机车两名司机工作十多小时,一路牵引到底。对于这种情况,铁路术语称为“机车长交路”。8、牵引本次事故T195次列车的SS9G-0182次机车即属于机车长交路。机车和两名司机属于北京车务段,事故路段属于济南铁路局辖区,该车及司机是当天通过事故路段的第一列外局的机车和司机。9、对于长交路的司机可以有多种搭配方式:20,两名司机轮流操作,虽规定不操作的司机必须
4、协助观察,但在实际操作中,一名司机操作的同时,另一名司机经常休息;21,两名司机一名副司机轮流操作,允许一名不操作的司机休息;22,两名司机两名副司机分两班轮流操作,允许不操作的司机休息。显然,22安全系数最高,20最低,很不幸,T195次列车采用的正是20的模式 背景知识三:保证铁路运行速度的措施 10、在机车内安装有运行监控器,机车在出发前,需将运行全线各路段的限速数据通过写入IC卡输入运行监控器,如果列车实际运行速度超过了运行监控器中设定的速度,火车将强制限速。11、按照铁道部有关技术规范,限速路段前一车站在接到调度命令后,应通过列车无线电与机车司机进行确认,即所谓“车机联控”,其标准呼
5、答格式应为如下:“机车:王村站,客车特195次接近王村站:客车特195次王村站x道通过,区间293公里限速80km。机车:客车特195次x道通过,区间293公里限速80km。司机明白王村站:好。”12、根据铁路技术管理规程,在施工路段前,铁路工务人员应放置减速信号,晚上在施工路段前1400米处放置T字减速牌,在800米处放置黄色减速灯。司机应加强了望,严格按减速信号执行,如发现减速信号与运行监控器数据不符,应立即并报告调度部门。很不幸,以上三条安全措施一条也没有执行到位。大背景:铁路内部的矛盾 13、在上世纪90年代初,铁路职工的平均收入一般可达到社会的中等水平,但十几年来,由于铁路效益下降,
6、铁路职工的工资增长十分缓慢,现在铁路职工的收入已经处于较低水平。14、同时,随着国民经济的发展,从1997年起,全国铁路已经经过6次提速。列车速度大幅度提高,前后列车间的间隔时间也有所缩短。如T195次列车,在胶济铁路的正常区间的最高限速为140km/h,与前车的最短允许间隔为6分钟;而动车组的最高速度更是达到了200km/h,与前车的最短允许间隔为5分钟;而1997年 前,最高速度基本不超过80km/h,与前车的最短允许间隔特快为6分钟。需要说明的是,中国的铁路是客货混杂的,运行、组织、调度的难度很大。15、全国列车司机正常的一个月是167.4个工时,但迫于繁忙的运营任务,加之基础工资偏低,
7、绝大部分司机都超额工作,每月工作200小时以上极其普遍,300小时以上也很正常。司机疲劳行车等带来多起事故隐患。同样,调度人员、工务人员也普遍存在着超负荷工作的情况。16、目前,铁路仍采用计划经济时代的管理手段,一些铁路职工不认可这种管理模式,加剧了铁路内部的矛盾。中背景:动荡的济南铁路局 17、2008年3月,新一届全国人大通过了国务院机构改革方案,铁道部虽得以保留,但“继续推进改革”等字样也写入了方案。铁路改革迫在眉睫。18、2008年3月底,济南铁路局将被撤并的传言四起,传言济南局将作为铁路改革的第一刀,将被分拆,山东省的部分并入北京铁路局,江苏省内的部分并入上海铁路局。4月,原徐州铁路
8、分局并入了上海铁路局。传言得到了部分证实,济南铁路局人心浮动,思想不稳。小背景:调整运行图 19、按惯例,每年4月中下旬,铁路运行图都会进行调整。如恰逢提速年,则由铁道部进行大范围的调图,如不是提速年,则由各铁路分局对运行图进行微调。济南铁路局决定的调整日为4月28日。20、调整运行图会涉及列车运行时刻、牵引机车、列车车辆、限速区段等等一系列变化。从铁路局到基层,当天的工作十分繁重。祸起疏忽 21、2008年3月,跨越309国道的施工便线完工通车,济南局发4240号调度命令:K290784K293780(即施工路段)临时限速80km/h。调度命令由于文件级别比较低,一般直接以文件、传真、电报的
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