刘精东:内代疾病基本治疗.ppt
《刘精东:内代疾病基本治疗.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《刘精东:内代疾病基本治疗.ppt(200页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、内分泌和代谢性疾病基本治疗内分泌和代谢性疾病基本治疗江西省人民医院内分泌科江西省人民医院内分泌科江西省人民医院内分泌科江西省人民医院内分泌科 刘精东刘精东刘精东刘精东n n甲状腺疾病甲状腺疾病n n甲状腺机能亢进甲状腺机能亢进n n甲状腺机能减退甲状腺机能减退n n糖尿病糖尿病n n高脂血症高脂血症n n高尿酸血症和痛风高尿酸血症和痛风甲状腺功能亢进症内内 容容概念概念病因病因临床表现临床表现实验室检查实验室检查诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断治疗治疗甲状腺危象甲状腺危象浸润性突眼浸润性突眼概概 念念 甲状腺功能亢进症:甲状腺功能亢进症:甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状甲状腺组织增生、功能
2、亢进、产生和分泌甲状激素过多所引起的一组临床综合征,简称甲亢激素过多所引起的一组临床综合征,简称甲亢甲状腺毒症(甲状腺毒症(ThyrotoxicosisThyrotoxicosis):):任何原因引起血循环中甲状腺激素过多,引起任何原因引起血循环中甲状腺激素过多,引起甲亢表现甲亢表现 甲状腺毒症(甲状腺毒症(ThyrotoxicosisThyrotoxicosis)包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存包括甲状腺滤泡被炎症破坏、滤泡内储存的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能的甲状腺激素过量进入循环引起的甲状腺机能亢进亢进 亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 安静型甲状腺炎安静型甲状腺炎 产后甲状腺
3、炎产后甲状腺炎概概 念念甲状腺功能亢进症:甲状腺功能亢进症:GravesGraves病病 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲多结节性毒性甲状腺肿状腺肿)自主高功能腺瘤(自主高功能腺瘤(Plummer diseasePlummer disease)碘甲亢碘甲亢 垂体性甲亢垂体性甲亢 HCGHCG相关性甲亢相关性甲亢 GravesGraves甲亢最常见,占所有甲亢的甲亢最常见,占所有甲亢的85%85%病病 因因症状症状 神经过敏、烦躁失眠神经过敏、烦躁失眠 心悸,心动过速、心律失常心悸,心动过速、心律失常 乏力、怕热、多汗、体重减轻乏力、怕热、多汗、体重减轻 食欲亢进、大便次
4、数增多或腹泻食欲亢进、大便次数增多或腹泻 周期性麻痹(男性)周期性麻痹(男性)女性月经稀少女性月经稀少 重症肌无力(重症肌无力(1%1%)临床表现临床表现症状症状 淡漠型甲亢:老年患者淡漠型甲亢:老年患者 乏力、厌食乏力、厌食 抑郁、嗜睡抑郁、嗜睡 体重减轻体重减轻 临床表现临床表现 体征体征 甲状腺:甲状腺:GravesGraves甲亢:甲亢:弥漫性肿大弥漫性肿大 质软或韧质软或韧 无压痛无压痛 甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音甲状腺上下极可触及震颤闻及血管杂音 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢-多结节多结节 自主高功能腺瘤自主高功能腺瘤-单结节单结节 临床表现临床表现体征体征心血
5、管系统:心血管系统:心率增快心率增快 心脏扩大心脏扩大 心律失常心律失常-早搏、心房纤颤早搏、心房纤颤 脉压增大脉压增大 少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿少数病例下肢胫骨前皮肤可见粘液性水肿 临床表现临床表现体征 眼部表现 单纯性眼征甲状腺激素增多所致的 交感神经兴奋性增高、眼 肌紧张性增高 浸润性眼征Graves眼病(GO)眶后组织的自身免疫炎症临床表现临床表现体征体征 单纯性突眼单纯性突眼无症状无症状 轻度突眼:突眼度不超过轻度突眼:突眼度不超过1818毫米毫米 瞬目减少瞬目减少 炯炯发亮炯炯发亮 上睑挛缩上睑挛缩 眼裂增宽眼裂增宽 临床表现临床表现体征体征 浸润性眼征浸润性眼征 症状
6、:眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、症状:眼内异物感、胀痛、畏光、流泪、复视、斜视、视力下降复视、斜视、视力下降 眼球显著突出眼球显著突出 突眼度多超过突眼度多超过1818毫米毫米 二侧多不对称二侧多不对称 少数患者仅有单侧突眼少数患者仅有单侧突眼 眼睑肿胀,结膜充血水肿眼睑肿胀,结膜充血水肿 眼球活动受限,严重者眼球固定眼球活动受限,严重者眼球固定 眼睑闭合不全眼睑闭合不全 临床表现临床表现血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 sTSHsTSH或或uTSHuTSH测定是诊断甲亢的首选检查指标,测定是诊断甲亢的首选检查指标,可作为单一指标进行甲亢筛查。可作为单一指标进行甲亢筛查。甲
7、亢:甲亢:TSHTSH降低(降低(0.1mU/L)0.1mU/L)但垂体性甲亢不降低或升高但垂体性甲亢不降低或升高 实验室检查实验室检查血清血清TSHTSH和甲状腺激素测定和甲状腺激素测定 T T3 3、T T4 4是反映功能的良好指标,测定方法稳定。是反映功能的良好指标,测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白(在甲状腺激素结合蛋白(TBGTBG)稳定的情况下)稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态可良好反映甲状腺功能状态 影响影响TBGTBG的因素的因素 妊娠妊娠 雄激素雄激素 服用雌激素服用雌激素 糖皮质激素糖皮质激素 低蛋白血症低蛋白血症实验室检查实验室检查血清血清TSHTSH和甲状腺激素测
8、定和甲状腺激素测定FTFT3 3、FTFT4 4:测定方法相对不太稳定:测定方法相对不太稳定 有影响有影响TBGTBG的因素时选用的因素时选用 妊娠妊娠 肝病肝病 服用雌激素服用雌激素 肾病肾病 糖皮质激素糖皮质激素实验室检查实验室检查甲状腺自身抗体甲状腺自身抗体 TRAb(TSHTRAb(TSH受体抗体):有商业药盒受体抗体):有商业药盒 TSAbTSAb(甲状腺剌激抗体):测定复杂(甲状腺剌激抗体):测定复杂 临床应用:临床应用:可作为病因诊断可作为病因诊断 判断预后判断预后 停药指标停药指标 预测新生儿甲亢预测新生儿甲亢 实验室检查实验室检查131I摄取:一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲
9、状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢实验室检查实验室检查 同位素显像同位素显像甲状腺结节性质判定甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节高功能腺瘤、结节 无功能者无功能者 热结节热结节 冷结节冷结节 实验室检查实验室检查GravesGraves甲亢甲亢 临床甲亢表现临床甲亢表现 甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 T T3 3、T T4 4 TSH TSH 或伴有突眼、胫前或伴有突眼、胫前 粘液性水肿等粘液性水肿等 诊诊 断断结节性甲肿伴甲亢结节性甲肿伴甲亢:有甲状腺肿病史有甲状腺肿病史 临床甲亢表现临床甲亢表现 甲状腺结节性肿大甲状腺结节
10、性肿大 T T3 3、T T4 4,TSHTSH 中老年病人多见中老年病人多见 扫描可见多发热结节或冷热结节扫描可见多发热结节或冷热结节诊诊 断断自主功能性腺瘤:自主功能性腺瘤:甲状腺单结节甲状腺单结节 直径一般在直径一般在4cm4cm以上以上 临床甲亢表现临床甲亢表现 T T3 3、T T4 4,TSHTSH 甲扫:腺瘤部位热结节甲扫:腺瘤部位热结节 其余部位显影淡或不显影其余部位显影淡或不显影 诊诊 断断亚甲炎:有发热等全身症状亚甲炎:有发热等全身症状 甲状腺肿大疼痛(放射)甲状腺肿大疼痛(放射)T T3 3、T T4 4、TSHTSH 131131I I摄取摄取 对激素治疗有特殊效果对激
11、素治疗有特殊效果鉴别诊断鉴别诊断安静型甲状腺炎:安静型甲状腺炎:甲状腺无痛性肿大甲状腺无痛性肿大 病程呈甲亢病程呈甲亢-甲减甲减-正常过程正常过程 甲亢阶段:甲亢阶段:T T3 3、T T4 4 131131I I摄取摄取 甲减阶段:甲减阶段:T T3 3、T T4 4 131131I I摄取摄取 鉴别诊断鉴别诊断桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 桥本氏甲亢:桥本氏甲亢:兼有桥本和甲亢兼有桥本和甲亢 临床表现与临床表现与GravesGraves甲亢相似甲亢相似 但甲状腺质地较韧但甲状腺质地较韧 血清血清TgAbTgAb和和TPOAbTPOAb高滴度高滴度 对抗甲状腺药物治疗反应敏感桥本假性对抗甲状腺药
12、物治疗反应敏感桥本假性 甲亢甲亢(桥本一过性甲亢):桥本一过性甲亢):破坏引起甲亢一过性破坏引起甲亢一过性 131131I I摄取降低摄取降低 鉴别诊断鉴别诊断一般治疗 注意休息补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂治治 疗疗针对甲亢治疗 抗甲状腺药物抗甲状腺药物131131I I手术手术治治 疗疗抗甲状腺药物 他巴唑 丙基硫氧嘧啶(PTU)适应症适应症:病情轻病情轻 甲状腺轻中度肿大甲状腺轻中度肿大 年龄在年龄在2020岁以下岁以下 妊娠甲亢妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者受手术者
13、 治治 疗疗Graves甲亢的甲亢的治疗治疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物使用方法使用方法他巴唑 MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h减MMI 10mg每4-8周减MMI5-10mg4-6周甲功正常Graves甲亢的治疗甲亢的治疗治治 疗疗甲状腺制剂 对甲亢的缓解率无影响对甲亢的缓解率无影响 可用于抗甲状腺药物治疗过程中可用于抗甲状腺药物治疗过程中 出现甲状腺功能低下出现甲状腺功能低下 甲状腺进一步增大甲状腺进一步增大 治治 疗疗抗甲状腺药物 常见副作用:常见副作用:粒细胞减少粒细胞减少 一般不需要停药一般不需要停药 减少抗甲状腺药物减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物
14、加用一般升白细胞药物 皮皮 疹疹 抗组织胺药物抗组织胺药物 皮疹严重应停药皮疹严重应停药 治治 疗疗抗甲状腺药物 严重副作用严重副作用粒细胞缺乏粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命,通常发生在最初大剂量粒细胞缺乏危及生命,通常发生在最初大剂量治疗的治疗的2-32-3个月内及再次用药的个月内及再次用药的1 1个月内。个月内。预防预防在治疗早期应每周查白细胞一次,若白在治疗早期应每周查白细胞一次,若白细胞少于细胞少于2.5102.5109 9/L/L,中性粒细胞少于,中性粒细胞少于1.5101.5109 9/L/L应考虑停药。应考虑停药。告知病人告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、用药过程中如果出现咽痛
15、、发热、全身不适等症状应迅速到医院检查。全身不适等症状应迅速到医院检查。治治 疗疗粒细胞缺乏治疗:粒细胞缺乏治疗:立即停用抗甲状腺药物立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施采取无菌隔离措施 广谱抗生素广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子(皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子(rhGrhG-CSFCSF)2-5mg/kg.d2-5mg/kg.d,或重组人粒细胞巨噬细胞,或重组人粒细胞巨噬细胞集落刺激因子集落刺激因子 (rhGMrhGM-CSF-CSF)3-10g/kg.d3-10g/kg.d,白细胞恢复正常,白细胞恢复正常后即停用后即停用 治
16、治 疗疗抗甲状腺药物 PTUPTU特异性副作用特异性副作用抗中性粒细胞胞浆抗体(抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCAANCA)多数病人无临床表现,仅部分呈多数病人无临床表现,仅部分呈ANCAANCA相关性小血管炎相关性小血管炎 发热发热 肌肉关节疼痛肌肉关节疼痛 肺和肾损害肺和肾损害 多见于中青年女性多见于中青年女性处理:停用后多可恢复处理:停用后多可恢复 少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗少数重症需大剂量激素和免疫抑制剂治疗建议:有条件者在建议:有条件者在PTUPTU治疗前测定治疗前测定ANCAANCA抗体抗体 并在治疗过程中监测尿常规及并在治疗过程中监测尿常规及ANCAANCA抗体抗体治治 疗
17、疗抗甲状腺药物 肝损害肝损害发生率低(发生率低(0.1%-0.2%0.1%-0.2%)他巴唑主要引起胆汁郁积他巴唑主要引起胆汁郁积PTUPTU肝细胞损害肝细胞损害 轻者停药后可恢复轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死重症可引起肝坏死 治治 疗疗手术手术 适应症:适应症:中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大剂量抗甲状腺药物方能控制症妊娠甲亢
18、需大剂量抗甲状腺药物方能控制症 状者可在妊娠中期进行手术治疗状者可在妊娠中期进行手术治疗 治治 疗疗手术手术手术方式手术方式 一侧甲状腺全切;另一侧次全切;留一侧甲状腺全切;另一侧次全切;留4-6g4-6g甲状腺组织;也可行双侧甲状腺次全切除;每侧甲状腺组织;也可行双侧甲状腺次全切除;每侧留留2-3g2-3g甲状腺组织甲状腺组织 。并发症:并发症:甲状旁腺功能低下甲状旁腺功能低下 喉返神经损伤喉返神经损伤 有经验者有经验者 1%1%甲减甲减治治 疗疗甲状腺功能减退症内内 容容概 述分 类诊 断治 疗特殊问题概 述定义定义 甲状腺功能减退症(甲状腺功能减退症(hypothyroidism,hyp
19、othyroidism,简称甲减)简称甲减)是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。不足导致的全身代谢减低综合征。发病率发病率 普通人群约普通人群约1.0%1.0%(女性较男性多见)(女性较男性多见)随年龄增加而上升随年龄增加而上升概概 述述分 类根据病变部位分类根据病变部位分类 原发性甲减(甲状腺本身病变)原发性甲减(甲状腺本身病变)原发性甲减(甲状腺本身病变)原发性甲减(甲状腺本身病变)占全部甲减的占全部甲减的95%95%以上;以上;常见原因:自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗常见原因:自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘
20、治疗中枢性甲减(下丘脑和垂体病变)中枢性甲减(下丘脑和垂体病变)中枢性甲减(下丘脑和垂体病变)中枢性甲减(下丘脑和垂体病变)TSHTSH或或TRHTRH分泌减少所致;分泌减少所致;常见原因:垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大常见原因:垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血出血 甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致药物性甲减药物性甲减手术后甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减放射碘治疗后甲减特发性甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减 根据病变原
21、因分类根据病变原因分类根据甲状腺功能减低的程度分类根据甲状腺功能减低的程度分类临床甲减(临床甲减(overt hypothyroidismovert hypothyroidism)亚临床甲减(亚临床甲减(subclinical hypothyroidismsubclinical hypothyroidism)诊 断病病 史史甲状腺手术甲亢放射碘治疗Graves病、桥本甲状腺炎病史和家族史等发病隐匿,病程较长,可缺乏特异症状和体征发病隐匿,病程较长,可缺乏特异症状和体征以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现以代谢率减低和交感神经兴奋性下降为主要表现临床表现临床表现病情轻的早期病人可以没有特异
22、症状典型病人畏寒、乏力、手足肿胀感、嗜睡、记忆力减退、少汗、关节疼痛、体重增加、便秘、女性月经紊乱,或者月经过多、不孕典型病人典型病人 可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍,面色苍白、颜面和面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕,皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、痕,皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿、手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥,跟腱反射手脚掌皮肤可呈姜黄色,毛发稀疏干燥,跟腱反射时间延长,脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心包时间延长,脉率缓慢。本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭积液
23、和心力衰竭儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟青少年甲减表现性发育延迟青少年甲减表现性发育延迟重症病人可以发生粘液性水肿昏迷重症病人可以发生粘液性水肿昏迷体格检查体格检查血清促甲状腺激素(血清促甲状腺激素(TSHTSH)原发性甲减血清原发性甲减血清TSHTSH增高,增高的水平与病情程度相关增高,增高的水平与病情程度相关 亚临床甲减仅有亚临床甲减仅有TSHTSH增高增高 血清血清TTTT4 4、FTFT4 4、TTTT3 3、FTFT3 3 甲状腺过氧化物酶抗体(甲状腺过氧化物酶抗体(TPOAbTPOAb)、甲状腺球蛋白)、甲状腺球蛋白抗体(抗体(TgAbTgAb
24、)诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标诊断自身免疫甲状腺炎的必备指标 TPOAbTPOAb的意义较为肯定的意义较为肯定 实验室诊断实验室诊断轻、中度正色素性贫血轻、中度正色素性贫血血清总胆固醇升高血清总胆固醇升高心肌酶谱可以升高心肌酶谱可以升高部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大,需要部分病例血清泌乳素升高、蝶鞍增大,需要与垂体泌乳素瘤鉴别与垂体泌乳素瘤鉴别其它检查其它检查甲减的诊断思路甲减的诊断思路甲减的诊断思路甲减的诊断思路治 疗临床甲减症状和体征消失,临床甲减症状和体征消失,TSHTSH、TTTT4 4、FTFT4 4值值维持在正常范围内。维持在正常范围内。继发于下丘脑和垂体的甲减,不能把继发于下
25、丘脑和垂体的甲减,不能把TSHTSH作为作为治疗指标,而是把血清治疗指标,而是把血清TTTT4 4、FTFT4 4达到正常范围达到正常范围作为治疗的目标。作为治疗的目标。治疗目标治疗目标左甲状腺素钠(左甲状腺素钠(L-TL-T4 4)(主要)(主要)甲状腺片甲状腺片 替代治疗药物替代治疗药物剂剂 量量取决于患者的年龄和体重 成年患者成年患者 L-TL-T4 4替代剂量替代剂量 1.6-1.8g/kg/1.6-1.8g/kg/天天 儿童需要较高的剂量,大约儿童需要较高的剂量,大约 2.0g/kg/2.0g/kg/天天 老年患者则需要较低的剂量,大约老年患者则需要较低的剂量,大约 1.0g/kg/
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 刘精东 疾病 基本 治疗
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【精****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【精****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。