精神科病历书写.ppt
《精神科病历书写.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《精神科病历书写.ppt(28页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、2021/10/101运行病例总体较好运行病例总体较好存在部分问题存在部分问题现行病历书写要求现行病历书写要求2021/10/102病例书写全面、系统记录、打印及时特别是入院检查不合作病人,后期病程中对无法完成项目进行了描述、补充和完善2021/10/103一般情况一般情况 文化程度/受教育年限 便于进行精神检查的内容选择2021/10/104主诉与现病史1、主诉未体现现病史主要表现1)主诉未描述阳性症状-“感被害、凭空闻语”诊断“偏执型精神分裂症”2)主诉-“言行异常”3)主诉-“自语、感被针对”2021/10/105主诉主诉:以患者或知情者的语言,简要慨述患者就诊的主要症状和发病时间,文字
2、少于20个。2021/10/106现病史中,除精神科相关情况外躯体疾病描述按不同系统分段描述?2021/10/1071.一般资料一般资料:姓名、性别、年龄和出生年月日、籍贯、民族、婚姻状况、职业、文化程度、通讯地址等。2.2.主诉主诉:以患者或知情者的语言,简要慨述患者就诊的主要症状和发病时间,文字少于20个。3.3.起病时间起病时间:起病急缓,前驱期表现,第几次发病,现病期多久。4.4.病程特点病程特点:发作性、持续性、间歇性、急性、亚急性、急性进行性、持续进行性、慢性。5.5.病前因素病前因素:生物因素、理化因素、精神因素、躯体因素。2021/10/1086.主要临床相:分主次及按症状出现
3、的时间顺序详细而精练、具体地描述症状发生发展过程;需区别不同症状出现及表现的轻重缓急、症状之间相互关系、症状与病前因素的关系(必然、偶然、诱因)、社会功能和人格的变化、曾经进行过的诊治情况。有否间歇期、躯体情况、与其它疾病有关的重要症状及自杀、外走和伤人毁物言行。需要注意在症状出现前是否存在完全正常时期。如病程较长,应特别强调最近一年和或最近一月的症状表现。询问、记录是否存在继发于精神症状的躯体情况,如拒食者有无脱水及电解质紊乱,有无营养不足;木僵病人有无褥疮;自杀行为后的外伤和内脏受损;以及药物治疗引起的不良反应等。这是病史采集和书写不能疏忽之处。2021/10/1097.间歇期有否残存症状
4、:二次以上患病者间歇期有否性格改变、社会功能下降或受损及类神经衰弱症状。8.既往重要病史:从幼年起有否精神疾病史、神经系统疾病史、心身疾病史、中毒史、重要躯体疾病及重大手术史、颅脑外伤、抽搐、昏迷史及药物过敏史。9.个人史:包括母孕期至当前的生活史,根据患者年龄的不同,了解内容应有所侧重。10.病前性格特点:包括患者的性情脾气、适应环境能力的强弱、平时的情绪表露、人与人之间的关系、日常生活习惯与兴趣、嗜好和信念。说明属于何种性格特征。11.家族史:父母二系三代中有无与患者同病者;有无其它精神疾病、癫痫、遗传性疾病、精神发育迟滞、先天性残疾和重要的躯体疾病者;有无自杀者;父母是否近亲婚配;家庭关
5、系是否融洽等。2021/10/1010按体格检查和神经系统检查要求进行系统检查。2021/10/1011(1)一般表现:(2)认识活动(3)情感活动(4)意志、动作和行为(5)自知力2021/10/10121)病人的外貌、衣着、修饰、步态,有无奇装异服,特殊打扮,年貌是否相符,是整洁或是邋遢,姿势、手势有无异常,面部表情有何特点等。2)意识状况意识是否清晰,有何意识障碍。3)定向力时间、地点及人物定向能力;自我定向等。4)接触情况主动或被动,合作情况及程度,对周围环境的态度等。5)日常生活仪表、饮食、大小便及睡眠;女病人的经期情况;与其他病友的接触,参加病房集体活动及工娱疗情况等。(1 1)一
6、般表现)一般表现2021/10/10131 1)知觉障碍:)知觉障碍:错觉:种类,出现时间及频度,与其它精神症状的关系及影响。幻觉:种类,出现时间及频度,性质,对病人情感、行为的影响;与其它精神症状的关系及影响。感知综合障碍:种类,出现时间与性质等。2 2)注意力)注意力是否集中、涣散,可能的影响因素。3 3)思维障碍:)思维障碍:思潮及思维形式:语量和语速的异常,有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。思维内容和结构:包括各种妄想、主观体验的思维障碍如思维插入、思维评论、思维被广播、思维被洞悉、被控制感、强迫观念、矛盾观念、内向性思维、语词新作等。若有妄想,其种类
7、、内容、性质、出现时间、发展动态、涉及范围、是否固定或成系统、荒谬程度或现实程度,与其它精神症状的关系。4 4)记忆力)记忆力:记忆减退,记忆增强,有无遗忘、错构及虚构。5 5)智能)智能:一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合及抽象慨括能力等。(2 2)认识活动)认识活动2021/10/1014 意志减退或增强,本能活动的减退或增强,有无奋、木僵及怪异的动作行为。注意其稳定性及冲动性,与其它精神活动的关系等。(3 3)情感活动)情感活动 包括稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境的适切性。如情感高涨、情感低落、焦虑、情感淡漠、情感倒错、情感迟钝、病理性激情等。注意患者的表情、姿
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 精神科 病历 书写
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【精****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【精****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。