神经系统监护技术.ppt
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1、神经系统监护技术神经系统监护技术ICU 目目 录:录:一、意识、瞳孔的监护及其临床意义一、意识、瞳孔的监护及其临床意义二、运动、感觉及反射系统的评估二、运动、感觉及反射系统的评估三、亚低温治疗三、亚低温治疗意识、瞳孔的监护意识、瞳孔的监护及其临床意义及其临床意义意意识识与与意意识识障障碍碍瞳瞳孔孔的的观观察察意识与意识障碍意识与意识障碍意识障碍发生机制意识障碍发生机制颅内病变颅内病变:可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活可直接或间接损害大脑皮质及网状结构上行激活系统,如大脑广泛性急性炎症、脑干出血等颅外疾病。主要系统,如大脑广泛性急性炎症、脑干出血等颅外疾病。主要通过影响神经递质和脑的能
2、量代谢二而影响意识。通过影响神经递质和脑的能量代谢二而影响意识。意识障碍的病因意识障碍的病因颅内疾病:颅内疾病:局限性病变:如脑血管病变,颅内占位性病变,颅脑外伤脑弥漫性病变:如颅内感染性疾病、蛛网膜下腔出血、脑水肿等 颅外疾病:颅外疾病:急性感染性疾病:如各种败血症、感染中毒性脑病等内分泌与代谢性疾病:如肺性脑病、肝性脑病、肾性脑病、糖尿病性昏迷、甲状腺危象等外源性中毒:包括药物、植物或动物类中毒等缺乏正常代谢物质:如缺氧、缺血、低血糖等水、电解质酸碱平衡紊乱:如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等物理性损害:如日射病、热射病、电击伤、溺水等意识障碍的分类意
3、识障碍的分类以意识水平降低为主以意识水平降低为主嗜睡:嗜睡:程度最轻的意识障碍,患者陷入持续的睡眠,给予较轻微的刺激即可被唤醒,唤醒后能正确回答问题和做出各种反应,但当刺激失去后又很快再入睡昏睡:昏睡:患者处于熟睡状态,不易唤醒。虽在强烈刺激下(如压眶,摇晃身体)可被唤醒,但很快又再入睡,醒时答话含糊不清或答非所问昏迷:昏迷:是严重的意识障碍,表现为意识持续的中断或完全丧失。按刺激反应及反射活动可分为三个阶段 昏迷三个阶段昏迷三个阶段 轻度昏迷:轻度昏迷:意识大部分丧失,无自主运动,对光、声刺激无反应,对疼痛刺激可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。吞咽反射、角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动等
4、可存在。中度昏迷:中度昏迷:对周围事物及各种刺激均无反应,对剧烈刺激可出现防御反射。角膜反射减弱,瞳孔对光反射迟钝,眼球无转动。深度昏迷:深度昏迷:全身肌肉松弛,对各种刺激全无反应,各种深浅反射均消失,可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、巴宾斯征持续阳性。以意识内容改变为主的意识障碍以意识内容改变为主的意识障碍意识模糊:意识模糊:对时间、地点、人物的定向力差,注意范围缩窄,记忆困难,容易糊涂,遵循指令行动力差。对刺激的感知力改变,可有幻觉,容易激惹,不安静,易发怒。谵妄:谵妄:意识严重不清晰,不能与周围环境建立正确的接触关系,定向力差,自知力有时相对较好。注意力涣散,思维内容变化多,有错觉、
5、幻觉,常躁动不安。以意识范围改变为主以意识范围改变为主朦胧状态:朦胧状态:注意范围缩小或狭窄,同时伴有意识清晰度水平的降低。可出现定向力障碍,呼之能应,不能正确回答问题,各种深浅反射存在。意识朦胧状态一般是发作性的,发作后一般多陷人深度睡眠,意识恢复后常伴有充全性遗忘.漫游性自动症:漫游性自动症:是意识朦胧的一种特殊形式。可表现为:梦游症:患者夜间入睡后12小时突然起床,此时仍未觉醒,但刻板地执行某些简单的、无目的的动作,发作时间可持续数分钟左右,发作后又上床安静人睡,次展醒来,对前晚发生的情况茫无所知、完全遗忘.神游症:多产生于白天或在晨起后突然发作,患者无目的的外出漫游或到外地旅行,一般持
6、续数小时或较长时间,常突然清醒,对发作中经历的事件可有部分回忆.特殊的意识障碍特殊的意识障碍(1)去皮质综合征:)去皮质综合征:大脑脚以上或皮质受损所致。患者睁眼闭眼均无意识,光反射、角膜反 射存在,对外界刺激无意识反应,无自发言语及有目的动作,呈上肢屈曲、下肢伸直的去皮貭强直姿势,常有病理征。因脑干上行网状激活系统未受损,故保持觉醒一睡眠周期,可无意识的咀嚼和吞咽。(2)无动性缄默症:)无动性缄默症:患者能注视检查者及周围的人,貌似觉醒,但不能言语,不能活动;出现 大、小便失禁,肌肉松弛,但无锥体束征,保持觉醒一睡眠周期。主要见于脑干上部或丘脑的网状激活系统受损,而大脑半球及其传出通路无病变
7、。(3)闭锁综合征)闭锁综合征:脑桥腹侧病变所致。是指患者虽然意识清醒,认知功能也没有任何损失.但却由于全身随意肌(除眼睛外)全部瘫痪,导致患者不能活动、不能自主说话的一种综合征.可以通过不受瘫痪影响的眼睛传递消息(如眨眼、移动眼球等)与他人沟通。(4)植物状态:)植物状态:指患者处于不可逆的深昏迷状态,丧失意识活动,但皮质下中枢可维持 自主呼吸运动和心脏跳动的一种生存状态。多见于严重颅脑创伤,心脏停搏时间较长而引起的缺血缺氧性脑损害。植物状态的诊断标准是:认知功能丧失,无意识活动,不能执行指令;能自动睁眼或刺激下睁眼;有睡眠一觉醒周期;可有无目的性眼球跟踪运动;不能理解和表达语言;保持自主呼
8、吸和血压;丘脑下部及脑干功能基本保存。(5)脑死亡:)脑死亡:是指整个脑包括脑干的一切功能完全停止,呈不可逆状态,患者出现不可逆的深度昏迷,完全没有反射和肌张力;无自主呼吸,脑电图平直。意识障碍的诊断意识障碍的诊断1.迅速准确询问病史 包括起病方式、首发症状、伴随症状、发生环境及既往病史等.2全面而有重点的体格检查 (1)意识状态:确定有无意识障碍以及临床分类和分级(2)生命体征:体温.脉搏.呼吸.血压.(3)气味:酒味提示急性酒精中毒;肝臭昧提示肝性脑病;烂苹果味提示糖尿病酸中毒等(4)皮肤粘膜:黄染提示可能是肝性脑病或药物中毒;发绀提示心肺疾患;多汗提示有机磷中毒.甲状腺危象或低血糖;苍白
9、见于休克、贫血或低血糖;潮红为阿托品类药物中毒、高热等(5)头面部:注意头发内的皮下瘀斑或头皮血肿;鼻和耳道溢液或出血常见于颅底骨折眼底视神经水肿为颅内压增高表现(6)胸部:桶状胸、唇甲发绀、肺部听诊有啰音等提示有严重肺气肿及肺部感染,可能合并肺性脑病。(7)腹部:肝、碑大合并腹水者常提示为肝性脑病(8)四肢:肌束震颤见于有机磷中毒双手扑翼样震颤多见于中毒性或代谢性脑病。杵状指提示慢性心肺疾患。指甲内有横行白线可能为中毒贫血或重金属中毒。双下肢凹陷性水肿可能为心、肾或肝疾患。(9)神经系统:重点检查脑膜刺激征和椎体束征。发热有脑膜刺激征提示中枢神经系统感染,不发热而有脑膜刺激征见于蛛网膜下腔出
10、血。偏瘫对见于脑血管病或颅内肿瘤。脑干损害的临床表现脑干损害的临床表现损害水平损害水平呼吸瞳孔眼球运动运动反应闻脑闻脑潮式呼吸小、对光反射(十)浮动、运动充分伸展过度中脑中脑潮式呼吸居中、固定、不规则只有外展运动去皮质中脑下部或中脑下部或脑桥上部脑桥上部长吸气呼吸针尖大小、对光反射(十)只有外展运动去大脑脑桥下部或脑桥下部或延髓上部延髓上部共济失调性呼吸针尖大小,对光反射(十)无运动弛缓或下肢屈曲意识障碍的实验室检查意识障碍的实验室检查尿常规:尿常规:尿糖和酮体,尿蛋白,尿胆红素血常规:血常规:白细胞,血红蛋白,血小板等大便常规:大便常规:镜检,隐血试验脑脊液检查:脑脊液检查:压力,常规和生化
11、等呕吐物检查:呕吐物检查:怀疑药物或毒物中毒的均应检查胃内容物X线检查:线检查:有助于寻找隐藏的病因CT或磁共振:或磁共振:对颅内.胸腔内.腹腔内病变有较高的诊断价值。正确的分析与判断正确的分析与判断确定是否有意识障碍:木僵、癔症发作、发作性睡病确定意识障碍的程度:临床上多使用昏迷评估量表法确定意识障碍的病因在救治的实践中去检验诊断的正确性。GCS评分睁眼自主睁眼4 呼唤睁眼3 刺痛睁眼2 无反应1言语语言准确5 语言混乱4 语言错误3 不解之声2 无反应1运动遵令动作6 疼痛定位5 疼痛回缩4 屈曲动作3 伸展2 无反应1GCS评评分与神志的关系分与神志的关系分数分数神志神志15清12-14
12、轻度意识障碍9-11中度意识障碍8分以下昏迷意识障碍的治疗意识障碍的治疗1、迅速查明病因对因治疗2、病因一时未明者给予对症治疗(1)保持呼吸道通畅,给氧、使用呼吸兴奋剂,必要时建立人工气道,呼吸机辅助通气。(2)维持有效循环功能,给予补液、强心、升压,纠正休克。(3)有颅内压增高者给予脱水、降颅压,必要时行脑室穿刺引流。(4)给予抗菌药物防治感染。(5)控制过高体温和过高血压。(6)控制抽搐。(7)纠正水、电解质及酸碱平衡,补充营养。(8)给予脑代谢促进药、苏醒药等。意识障碍的护理意识障碍的护理护理评估要点护理评估要点(1)有无相关疾病史或诱发因素。(2)意思障碍的程度。(3)密切观察瞳孔的变
13、化,瞳孔、大小、光反等。(4)密切观察患者的生命体征。(5)做好皮肤、黏膜的评估。(6)评估患者营养状况。(7)观察有无抽搐、偏瘫等情况。一般护理一般护理(1)病室环境清洁通风,维持适当温湿度,床单位整洁,给予适当卧位(2)密切观察患者的生命体征情况,及时记录。(3)保持呼吸道通畅,舌后坠者防治口咽通气道,及时清理气道内分泌物。(4)注意眼角膜的保护。(5)做好皮肤护理,防止压疮发生。(6)做好导管护理,防止感染。(7)加强口腔护理。(8)长期卧床昏迷患者,保持关节功能位及适当被动活动。(9)保证营养的供给。对症护理对症护理(1)发现高热时,查明原因,采取降温措施。(2)躁动患者,使用床档,适
14、当约束,预防坠床。(3)抽搐的护理:发作时预防舌咬伤,防止坠床和碰撞伤;头偏向一侧防止误吸,遵医嘱合理使用抗抽搐药物。瞳孔的观察瞳孔的观察1.正常瞳孔:呈圆形,对光反射灵敏,直径25mm.2.异常瞳孔:多属病态,是眼病的一种。双侧瞳孔双侧瞳孔散大散大伴伴光反消失光反消失,是,是濒死濒死状态的表现。双侧瞳孔状态的表现。双侧瞳孔大小不等大小不等常提示常提示颅颅内病变内病变。双侧瞳孔。双侧瞳孔不等大不等大,且,且变化不定变化不定,可能是中枢神经炎和虹膜炎的,可能是中枢神经炎和虹膜炎的神经神经支配障碍支配障碍。双侧瞳孔。双侧瞳孔不等大不等大且伴对光反射且伴对光反射减弱或消失减弱或消失及神智不清是及神智
15、不清是中脑功能中脑功能损害损害的表现。的表现。病理性扩瞳与缩瞳病理性扩瞳与缩瞳(1)病态性扩瞳:麻痹性扩瞳:药物扩瞳(阿托品等)眼病引起的麻痹性扩瞳(青光眼等)神经麻痹性瞳孔扩大(动眼神经麻痹)(2)痉挛性扩瞳病态性瞳孔缩小:病态性瞳孔缩小:直径小于2mm,或一侧瞳孔较对侧明显缩小。(1)麻痹性缩瞳(2)痉挛性缩瞳:药物痉挛性缩瞳(吗啡、氯丙嗪等);眼病引起的痉挛性缩瞳(角膜炎、虹膜炎等);神经痉挛性缩瞳(脑炎、肿瘤等)瞳孔的反射:瞳孔的反射:对光反射是一种检查瞳孔功能活动的测验。瞳孔反射异常的疾病有瞳孔反射异常的疾病有眼内疾病:青光眼等。药物性瞳孔麻痹:最常见的是副交感神经抑制药,如阿托品等
16、。发生神经通路或中枢障碍:可表现为麻痹性瞳孔扩大或痉挛性瞳孔扩大阿罗瞳孔(Argyll-Robertson)瞳孔:特点是双侧瞳孔缩小,且大小不等瞳孔边缘不整齐,直接、间接对光反射均消失,而近反射存在,瞳孔多不规则。逆Argyll-Robertson瞳孔:仅反射中枢障碍,对光反射中枢良好,见于狂躁症,舞蹈病,甲亢等。艾迪瞳孔(Adie):80%为单侧瞳孔扩大,伴腱反射消失。瞳孔运动迟缓,强光持续照射30S以上可出现缓慢的瞳孔缩小。运动、感觉及反射系统的评估运动、感觉及反射系统的评估运动系统运动系统感觉系统感觉系统 神经反射神经反射 神经系统语言功能障神经系统语言功能障碍碍运动系统运动系统解剖生理
17、解剖生理周围(下)运动神经元:由脊髓前角细胞和脑干神经运动核以及两者的运动纤维组成,参与所支配肌肉的营养功能,并参与肌张力的形成。中枢(上)运动神经元:即锥体束,起自皮质中央前回和旁中央小叶运动细胞,发出纤维经内囊、大脑脚下行,分为两支:皮质脑干束和皮质脊髓束锥体外系统:包括底节、黑质、红核等结构是原始的运动中枢,受到皮质的抑制调节,并参与肌张力的形成。小脑系统:主要通过红核及网状结构的下行通路支配下运动神经元。检查方法及临床意义检查方法及临床意义肌力肌力 双手同时迅速握紧检查手指,患侧握手较慢,力量稍轻。双手指尽力分开后两掌相对,观察两手指间隙的大小,患侧指间隙较小。两臂同时前伸,患臂会逐渐
18、下垂。仰卧、伸直下肢时,可见患侧足外旋,或者双腿屈曲,使膝盖、髋关节均呈直角,患侧小腿会逐渐下垂。肌力分级:肌力分级:0级完全瘫痪,測不到肌肉收缩1级仅能測到肌肉收缩,但不能产生动作2级肢体在床面上水平移动,但不能抬离床面3级肢体能抬离床面,但不能对抗阻力4级肢体能做抗阻力动作,但不完全5级肌力正常肌容积肌容积:观察、触摸肢体、躯干乃至颜面的肌肉有无萎缩及其分布情况,两侧对比。肌萎缩见于下运动神经元性瘫痪,亦可见于各种肌病肌张力肌张力:是指静息状态下的肌肉紧张度和被动运动时的阻力,其实质是一种牵张反射,骨骼肌受到外力牵拉时产生的收缩反应。肌张力减低:肌肉松软,伸屈其肢体时阻力低,关节运动范围扩
19、大肌张力增高:触摸肌肉,紧实感,伸屈其肢体时阻力增加。可表现为痉挛状态,在被动伸屈其肢体时。起始阻力大,终末突然阻力减弱,见于椎体束病变。铅管样强直,伸肌和屈肌的肌张力均增高,被动运动时各个方向的阻力增加时均匀一致的,呈铅管样,见于锥体外系病变。瘫痪的分类瘫痪的分类下运动神经元性(周围性)瘫痪:下运动神经元性(周围性)瘫痪:见于脊髓前角细胞、前根以及运动神经病变。表现为肌力减退或完全不能活动,肌张力减退,深反射消失,肌肉萎缩,可有肌纤维或肌束震颤。上运动神经元性(中枢性)瘫痪:上运动神经元性(中枢性)瘫痪:见于中央前回或皮质脊髓束损害。也出现肌力减退或完全不能活动,但由于其对下神经元的抑制被解
20、除,故出现肌张力痉挛性增高,深反射亢进,但浅反射减弱或消失。共济运动共济运动指鼻试验:指鼻试验:嘱患者用示指尖来回触碰自己的鼻尖及检查者的示指,先慢后快,先睁眼后闭眼重复进行。小脑半球病变时同侧指鼻不准;如睁眼时指鼻准确,闭眼时出现障碍则为感觉性共济失调。跟跟-膝膝-胫试验:胫试验:嘱患者仰卧,抬起一侧下肢,然后将足跟放在对侧膝盖下端,再使足跟沿胫骨前缘向下移动,先睁眼、后闭眼重复进行。小脑损害时动作不稳,闭眼时足跟难以寻到膝盖则为感觉性共济失调。闭目难立征:闭目难立征:嘱患者足跟并拢站立,闭目,两臂向前平伸,如出现身体摇晃或倾斜则为阳性,提示小脑病变。如睁眼时能站稳而闭眼时站立不稳,则为感觉
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