急诊护理病案分析.ppt
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1、急诊护理病案分析急诊护理病案分析任何事件任何症状任何时间任何人n就诊随机:以症状或体征就医,诊断不明,病情就诊随机:以症状或体征就医,诊断不明,病情不清、变化迅速;不清、变化迅速;n病情多样:从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在;病情多样:从感冒到心跳呼吸骤停都可能存在;n病程复杂:病程复杂:q可能处于疾病的早期阶段,不确定因素多;可能处于疾病的早期阶段,不确定因素多;q也可能处于危重病情的不稳定性,在明确诊断前就要给予也可能处于危重病情的不稳定性,在明确诊断前就要给予医疗干预;医疗干预;n期望值高:病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高:病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高。期望值高。我们该
2、我们该怎么做怎么做?急诊病人的特点急诊病人的特点(critical patient)(acute patient)(emergency patient)(non-emergency patient)5 51010分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施分钟内接受病情评估和急救措施3030分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理分钟内急诊检查及急诊处理3030分钟至分钟至分钟至分钟至1 1小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理小时予急诊处理可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急诊抢救情况可根据当时急
3、诊抢救情况适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治适当延时给予诊治(fatal patient)刻不容缓地立即抢救,心肺复苏刻不容缓地立即抢救,心肺复苏刻不容缓地立即抢救,心肺复苏刻不容缓地立即抢救,心肺复苏生命垂危患者生命垂危患者有致命危险危重者有致命危险危重者暂无生命危险急症者暂无生命危险急症者普通急诊患者普通急诊患者非急诊患者非急诊患者急诊患者的分级急诊患者的分级急诊危重病人急诊危重病人n心跳、呼吸骤停;心跳、呼吸骤停;n严重创伤、多发伤;严重创伤、多发伤;n急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭(或严重呼吸困或严重呼吸困难难);n休克;休克;n严重心律失常;严重心律失常;n严重胸、腹疼痛;严
4、重胸、腹疼痛;nACSACS;n急性心功能不全;急性心功能不全;n各种原因的大出血;各种原因的大出血;n急腹症;急腹症;n急性脑血管意外;急性脑血管意外;n急性肾功能不全;急性肾功能不全;n严重水、电解质紊乱,酸碱平严重水、电解质紊乱,酸碱平衡失调;衡失调;n高血压危象;高血压危象;n急性中毒;急性中毒;n多器官功能障碍;多器官功能障碍;n昏迷;昏迷;n脓毒症;脓毒症;n内分泌危象;内分泌危象;n意外事故如电击、溺水等。意外事故如电击、溺水等。急诊遵循的流程急诊遵循的流程判判 断断评评评评 估估估估抢抢 救救再评估再评估 评估评估评估评估 A A 气道气道气道气道 BB呼吸呼吸呼吸呼吸 CC循
5、环循环循环循环如有生命危险立如有生命危险立如有生命危险立如有生命危险立即抢救即抢救即抢救即抢救无论是否能即无论是否能即无论是否能即无论是否能即刻做出临床的刻做出临床的刻做出临床的刻做出临床的诊断诊断诊断诊断最重要的是评最重要的是评最重要的是评最重要的是评估病情严重程估病情严重程估病情严重程估病情严重程度度度度根据病情采取根据病情采取根据病情采取根据病情采取相应的救治措相应的救治措相应的救治措相应的救治措施施施施救治中继续观救治中继续观救治中继续观救治中继续观察病情变化、察病情变化、察病情变化、察病情变化、重复评估治疗重复评估治疗重复评估治疗重复评估治疗效果效果效果效果 基本目标基本目标n早期评
6、估危及患者生命的风险早期评估危及患者生命的风险n识别重症疾病的早期征象识别重症疾病的早期征象n给予正确处理给予正确处理n阻止病情进展与恶化阻止病情进展与恶化n为进一步检查、诊断与治疗创造条件为进一步检查、诊断与治疗创造条件一、初次评估 在接触病人的数分钟内完成在接触病人的数分钟内完成发现病人目前最主要的生理异常问题发现病人目前最主要的生理异常问题主要症状、生理异常程度、合并症、近期手术、严重出血、主要症状、生理异常程度、合并症、近期手术、严重出血、既往健康状况、之前诊疗情况既往健康状况、之前诊疗情况 ABCABC(气道、呼吸、循环)、意识、生命体征;气道、呼吸、循环)、意识、生命体征;氧合、血
7、压、容量监测、组织灌注情况氧合、血压、容量监测、组织灌注情况二、抢救 u目标:维持有效循环、呼吸功能,恢维持有效循环、呼吸功能,恢复并保护重要器官功能复并保护重要器官功能措施:措施:选择大血管、双通道、骨髓输液选择大血管、双通道、骨髓输液 畅通气道、吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸畅通气道、吸氧、气管插管、呼吸机辅助呼吸止血、包扎、固定、止痛等止血、包扎、固定、止痛等意识、氧合、血压、容量监测、组织灌注情况意识、氧合、血压、容量监测、组织灌注情况三、再次评估三、再次评估 Secondary surveySecondary survey 其基础疾病,以及动态观察治疗护理情况其基础疾病,以及动态观察
8、治疗护理情况病史:病史:既往史、慢性疾病、意识状态、药物史、家族史、系统回顾既往史、慢性疾病、意识状态、药物史、家族史、系统回顾查体:查体:呼吸、循环、消化道、中枢神经、肌肉骨骼、内分泌、免疫、血呼吸、循环、消化道、中枢神经、肌肉骨骼、内分泌、免疫、血液系统液系统信息收集:信息收集:生命体征、液体平衡、吸氧浓度、用药反应、临床监测参数生命体征、液体平衡、吸氧浓度、用药反应、临床监测参数辅助检查:辅助检查:q 生化、血常规、微生物、影像学、血气分析、乳酸等生化、血常规、微生物、影像学、血气分析、乳酸等u评估方面:评估方面:n早期、快速、动态评估早期、快速、动态评估n避免先入为主避免先入为主n避免
9、以偏概全避免以偏概全n避免早期诊断过分明确避免早期诊断过分明确n再次评估时深入到病因再次评估时深入到病因n结合环境和既往史诊断结合环境和既往史诊断n避免过分相信仪器监测结果及检验值避免过分相信仪器监测结果及检验值u处置方面:处置方面:n先救命、后治病先救命、后治病“先开枪,后瞄准先开枪,后瞄准”n强调时效:黄金强调时效:黄金1小时,白金小时,白金10分钟分钟n处理核心问题处理核心问题n必要时多科合作必要时多科合作n关注救治效果关注救治效果n加强医护患沟通加强医护患沟通病案病案1n患者,男,患者,男,28岁,因岁,因“高处坠落伤高处坠落伤5小时小时,持续性腹,持续性腹痛痛1小小时,加重时,加重1
10、0+分钟分钟”于于2014年年10月月9日日21:40抬抬入急诊抢救室。护理查体:入急诊抢救室。护理查体:T38.2,P126次次/分,分,R25次次/分,分,BP81/53mmHg,SPO2 91%,意识清,意识清楚,双瞳等大等圆,对光反射灵敏,面色苍白,口楚,双瞳等大等圆,对光反射灵敏,面色苍白,口唇紫绀,皮肤完整唇紫绀,皮肤完整,毛细血管充盈时间,毛细血管充盈时间2秒,无秒,无头头颈胸部受伤,颈胸部受伤,诉剧烈腹痛。腹部查体:左诉剧烈腹痛。腹部查体:左上腹部有上腹部有压痛,叩诊呈浊音,听诊肠鸣音减弱,腹穿有不凝压痛,叩诊呈浊音,听诊肠鸣音减弱,腹穿有不凝血。患者既血。患者既往体健。往体健
11、。思考:思考:n初步诊断:初步诊断:n诊断依据诊断依据:创伤性休克创伤性休克,脾破裂?,脾破裂?受伤史:受伤史:高处坠落伤,闭合损伤高处坠落伤,闭合损伤 既往史:既往史:体健体健 症状体征:症状体征:休克血压、脉搏增快、呼吸急促、休克血压、脉搏增快、呼吸急促、发热、腹痛、腹穿有不凝血、叩诊浊音等发热、腹痛、腹穿有不凝血、叩诊浊音等微循环图微循环图后微动脉后微动脉直接通路直接通路毛细血管前括毛细血管前括约肌约肌细动脉细动脉小动脉毛细血管小动脉毛细血管小静脉毛细血管小静脉毛细血管小静脉小静脉阻阻阻阻力力力力血血血血管管管管:参参与与调调整整全全身身血血压压和和血血液液分分配配容容容容量量量量血血血
12、血管管管管:参参与与调调整整回回心心血血量量交换血管:交换血管:交换血管:交换血管:血管内血管内外物质交换外物质交换休克早期休克早期(缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、缺血性缺氧期、代偿期代偿期代偿期代偿期)休克期休克期(淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期淤血性缺氧期、失代偿期)休克晚期休克晚期(微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期微循环衰竭期、难治期)病理生理机制 分期3临床表现临床表现面色苍白面色苍白面色苍白面色苍白四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷四肢湿冷脉搏细速脉搏细速脉搏细速脉搏细速尿量减少尿量减少尿量减少尿量减少神志清楚神志清楚
13、神志清楚神志清楚血压略降血压略降血压略降血压略降脉压减小脉压减小脉压减小脉压减小治疗原则:治疗原则:消除病因,补充血容量,改善微循环障碍消除病因,补充血容量,改善微循环障碍消除病因,补充血容量,改善微循环障碍消除病因,补充血容量,改善微循环障碍分期分期分期分期休克代偿期休克代偿期休克代偿期休克代偿期休克抑制期休克抑制期休克抑制期休克抑制期程度程度程度程度轻度(早期)轻度(早期)轻度(早期)轻度(早期)中度(休克期)中度(休克期)中度(休克期)中度(休克期)重度重度重度重度(晚期晚期晚期晚期)神志神志神志神志清楚清楚清楚清楚,表情痛苦精神紧张表情痛苦精神紧张表情痛苦精神紧张表情痛苦精神紧张尚清楚
14、尚清楚尚清楚尚清楚,表情淡漠表情淡漠表情淡漠表情淡漠意识模糊意识模糊意识模糊意识模糊,甚至昏迷甚至昏迷甚至昏迷甚至昏迷口渴程度口渴程度口渴程度口渴程度口渴口渴口渴口渴很口渴很口渴很口渴很口渴非常口渴非常口渴非常口渴非常口渴,可能无主诉可能无主诉可能无主诉可能无主诉皮肤色泽皮肤色泽皮肤色泽皮肤色泽开始苍白开始苍白开始苍白开始苍白苍白苍白苍白苍白显著苍白显著苍白显著苍白显著苍白,肢端青紫肢端青紫肢端青紫肢端青紫皮肤温度皮肤温度皮肤温度皮肤温度正常正常正常正常,发凉发凉发凉发凉发冷发冷发冷发冷厥冷厥冷厥冷厥冷,肢端更明显肢端更明显肢端更明显肢端更明显脉搏脉搏脉搏脉搏100100100100次次次次/
15、分以下分以下分以下分以下,尚有力尚有力尚有力尚有力100-200100-200100-200100-200次次次次/分分分分速而细弱速而细弱速而细弱速而细弱,或摸不清或摸不清或摸不清或摸不清血压血压血压血压收缩压正常或稍升高收缩压正常或稍升高收缩压正常或稍升高收缩压正常或稍升高,舒舒舒舒张压升高张压升高张压升高张压升高,脉压缩小脉压缩小脉压缩小脉压缩小收缩压为收缩压为收缩压为收缩压为90-70,90-70,90-70,90-70,脉压小脉压小脉压小脉压小收缩压在收缩压在收缩压在收缩压在70707070以下或测不到以下或测不到以下或测不到以下或测不到体表血管体表血管体表血管体表血管正常正常正常正
16、常表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷表浅静脉塌陷,毛细血管毛细血管毛细血管毛细血管充盈迟缓充盈迟缓充盈迟缓充盈迟缓毛细血管充盈非常迟缓毛细血管充盈非常迟缓毛细血管充盈非常迟缓毛细血管充盈非常迟缓,表表表表浅静脉塌陷浅静脉塌陷浅静脉塌陷浅静脉塌陷尿量尿量尿量尿量正常正常正常正常尿少尿少尿少尿少尿少或无尿尿少或无尿尿少或无尿尿少或无尿估计失血量估计失血量估计失血量估计失血量20%20%20%20%(800ml)800ml)800ml)800ml)20%-40%(800-1600ml)20%-40%(800-1600ml)20%-40%(800-1600ml)20%-40%(800-1600ml)
17、40%(40%(40%(40%(16001600ml)ml)ml)ml)思考:思考:n辅助检查:辅助检查:X线线腹部腹部B超超CT腹腔穿刺腹腔穿刺n护理问题:护理问题:有效血容量降低:有效血容量降低:与腹腔内与腹腔内脏出血有关脏出血有关体温过高:体温过高:与炎症有关与炎症有关急救措施与流程急救措施与流程置患者于休克卧位置患者于休克卧位吸氧吸氧35升升/分分建立建立12条静脉通路条静脉通路遵医嘱用药遵医嘱用药协助诊断:采集标本、护送检查协助诊断:采集标本、护送检查术前准备:监测病情、合血、备皮、禁食禁饮等术前准备:监测病情、合血、备皮、禁食禁饮等病案病案2n患者,女,患者,女,4646岁,因岁,
18、因“车祸致头部外伤、右下车祸致头部外伤、右下肢骨折肢骨折3535分钟分钟”急诊入院。查体:意识丧失,急诊入院。查体:意识丧失,双瞳约双瞳约5mm5mm、对光反射消失,颈动脉搏动消失,、对光反射消失,颈动脉搏动消失,自主呼吸停止,头皮裂伤约自主呼吸停止,头皮裂伤约4cm4cm、可见活动性、可见活动性出血,双眼呈熊猫眼征,右耳道有淡黄色液体出血,双眼呈熊猫眼征,右耳道有淡黄色液体流出,右股骨骨折,颈部、胸部无畸形,腹软。流出,右股骨骨折,颈部、胸部无畸形,腹软。既往体健。既往体健。思考:思考:n初步诊断:初步诊断:n诊断依据诊断依据:心跳呼吸骤停心跳呼吸骤停,颅脑损伤:头皮裂伤,颅脑损伤:头皮裂伤
19、、颅底骨、颅底骨折折、颅内血肿?右、颅内血肿?右股骨股骨骨折骨折受伤史:受伤史:车祸伤,开放性损伤车祸伤,开放性损伤 既往史:既往史:体健体健 症状体征:症状体征:大动脉搏动消失,自主呼吸停止,大动脉搏动消失,自主呼吸停止,双瞳散大、光反射消失,活动性出血,熊猫眼双瞳散大、光反射消失,活动性出血,熊猫眼征及脑脊液耳漏,右大腿畸形、肿胀。征及脑脊液耳漏,右大腿畸形、肿胀。思考:思考:n辅助检查:辅助检查:CTX线线腹部腹部B超超n护理问题:护理问题:自主呼吸消失:自主呼吸消失:与创伤有关与创伤有关心脏泵血功能停止:心脏泵血功能停止:与创伤与创伤有关有关 伤情重、变化快伤情重、变化快 损伤机制复杂
20、损伤机制复杂 生理紊乱严重生理紊乱严重 诊断困难,诊断困难,易漏诊、误诊易漏诊、误诊 并发症多并发症多 处理顺序与处理顺序与原则的矛盾原则的矛盾 多发伤多发伤 多发伤的特点多发伤的特点急救措施与流程急救措施与流程CPR术术包扎头部伤口包扎头部伤口骨折外固定骨折外固定辅助检查辅助检查术前准备术前准备无反应无反应无呼吸或无正常呼吸无呼吸或无正常呼吸(仅有喘息仅有喘息)激活激活EMSSEMSS,取来,取来AEDAED或除颤仪或除颤仪检查脉搏检查脉搏10S10S胸外按压胸外按压30次次开放气道并进行人工呼吸开放气道并进行人工呼吸2次次AED/AED/除颤仪到位,检查是否为可除颤心律除颤仪到位,检查是否
21、为可除颤心律除颤除颤1 1次次立即继续立即继续CPR2CPR2分钟分钟立即继续立即继续CPR2CPR2分钟分钟每每2 2分钟检查心律分钟检查心律1 1次次无脉搏无脉搏可除颤可除颤不可除颤不可除颤心肺复苏流程病案病案3n患者,女,患者,女,7676岁,因岁,因“胸闷、气促伴胸骨后压胸闷、气促伴胸骨后压榨样疼痛榨样疼痛1515分钟分钟”急诊入院。查体:意识清楚,急诊入院。查体:意识清楚,T37.0T37.0,P96P96次次/分,分,R28R28次次/分,分,BP162/94mmHgBP162/94mmHg,SPOSPO2 2 91%91%,呼吸浅快,脉搏细,呼吸浅快,脉搏细速,速,ECGECG提
22、示提示STST段弓背抬段弓背抬高,含服硝酸甘油未高,含服硝酸甘油未缓解缓解 。既往有冠心病、高血压史。既往有冠心病、高血压史。思考:思考:n初步诊断:初步诊断:n诊断依据诊断依据:急性心肌梗死,高血压急性心肌梗死,高血压年龄:年龄:76岁岁 既往史:既往史:冠心病、高血压冠心病、高血压 症状体征:症状体征:急性胸骨后压榨样疼痛,急性胸骨后压榨样疼痛,ST段抬高,段抬高,含服硝酸甘油未缓解。含服硝酸甘油未缓解。思考:思考:n辅助检查:辅助检查:ECG冠脉造影冠脉造影超声心动图超声心动图n护理问题:护理问题:疼痛:疼痛:与心肌缺血有关与心肌缺血有关有效血容量降低:有效血容量降低:与心输出与心输出量
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