慢性肾脏病的血脂管理.ppt
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1、慢性肾脏病慢性肾脏病的血脂管理的血脂管理Page 2 慢性肾脏病进展的原因慢性肾脏病进展的原因一、一、CKD的自然病程的自然病程二、影响二、影响CKD进展的因素:进展的因素:1、年龄、年龄,性别性别,种族种族,基因等不可控因素;基因等不可控因素;2、引发、引发CKD的起始因素;的起始因素;3、影响、影响CKD预后和进程的可控因素:预后和进程的可控因素:蛋白尿、高血压、血糖、蛋白尿、高血压、血糖、血脂血脂、肥胖、高、肥胖、高尿酸血症及吸烟等不良生活习惯尿酸血症及吸烟等不良生活习惯Page 3脂代谢脂代谢紊乱紊乱脂代谢紊乱既是脂代谢紊乱既是CKD的临床表现,又是导致靶器官损害的危险因素的临床表现,
2、又是导致靶器官损害的危险因素血脂管理既是治疗血脂管理既是治疗CKD的基础,也是改善预后的关键之一的基础,也是改善预后的关键之一CKD与脂质紊乱与脂质紊乱Page 4 提提 纲纲nCKD患者血脂紊乱特点患者血脂紊乱特点n血脂紊乱对血脂紊乱对CKD的影响的影响nKDIGO新指南新指南Page 5血脂异常在肾脏病病人中的发生率血脂异常在肾脏病病人中的发生率血透患者血透患者6079%腹透患者腹透患者7985%肾移植患者肾移植患者 5294%肾病综合征肾病综合征 90%Page 6 慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱n胆固醇合成与代谢异常胆固醇合成与代谢异常n甘油三酯的合成异常甘油三酯
3、的合成异常nHDL代谢异常代谢异常n富含富含TG脂蛋白的代谢异常脂蛋白的代谢异常nLDL代谢异常代谢异常Page 7 慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱慢性肾脏病时的脂质代谢紊乱nCKD患者没有一个安全的血脂浓度患者没有一个安全的血脂浓度 CKD患者存在全身或局部的微炎症状态,引起胆固醇患者存在全身或局部的微炎症状态,引起胆固醇代谢失衡,脂质在肾沉积,引起或加重肾损害;代谢失衡,脂质在肾沉积,引起或加重肾损害;nCh、TG、HDL、LDL代谢异常代谢异常nCKD继发的脂质代谢紊乱的不典型性和特殊性继发的脂质代谢紊乱的不典型性和特殊性 LDL-C浓度可不增高,但小颗粒、高密度浓度可不增高,但小颗粒、高密
4、度LDL组分明组分明显增高;显增高;细胞内胆固醇代谢存在明显紊乱,动脉硬化发生率、细胞内胆固醇代谢存在明显紊乱,动脉硬化发生率、死亡率明显上升;死亡率明显上升;Page 8慢性肾功不全及透析患者血脂紊乱慢性肾功不全及透析患者血脂紊乱n主要表现为主要表现为型高脂血症,型高脂血症,TG中度中度;n胆固醇量变化可以不明显,主要表现为质的改变;胆固醇量变化可以不明显,主要表现为质的改变;n患者血清胆固醇水平越低,心血管疾病死亡率反患者血清胆固醇水平越低,心血管疾病死亡率反而增高,呈而增高,呈“U”型曲线;型曲线;nHD、PD患者脂质谱有所不同患者脂质谱有所不同 Page 9 提提 纲纲nCKD患者血脂
5、紊乱特点患者血脂紊乱特点n血脂紊乱对血脂紊乱对CKD的影响的影响nKDIGO新指南新指南Page 10脂代脂代谢谢紊乱与紊乱与肾脏肾脏病病脂代谢紊乱是脂代谢紊乱是CKDCKD的的 一种临床表现,一种临床表现,一种伴随的生化改变,一种伴随的生化改变,一种结果。一种结果。脂代谢紊乱是脂代谢紊乱是CKDCKD的的一种病因,一种病因,一种进展因素,一种进展因素,更是更是CKDCKD中中CVDCVD进展的重要因素。进展的重要因素。传统观念传统观念 今日观点今日观点 Page 11 LDLLDLLp(a)Lp(a)VLDLVLDLHDL2HDL2乳糜乳糜微粒微粒CMCMIDLIDLCMCM残粒残粒残粒残粒
6、脂代谢紊乱与脂代谢紊乱与CKD间因果关系间因果关系脂代谢紊乱脂代谢紊乱肾脏损伤肾脏损伤CKDCKD本身可引起高脂血症本身可引起高脂血症高脂血症也可导致肾脏损害以及原有肾脏病加重高脂血症也可导致肾脏损害以及原有肾脏病加重Page 12脂质对慢性肾病进展的影响脂质对慢性肾病进展的影响原发性脂质疾病原发性脂质疾病糖尿病糖尿病营养营养代谢性疾病代谢性疾病感染感染慢性炎症慢性炎症异异常常脂脂质质血血症症炎症炎症AGEs氧化应激氧化应激氧化氧化LDL糖化糖化LDL小密度小密度LDLIDL、VLDL脂蛋白脂蛋白a异常的异常的HDL肾小球损害肾小球损害 肾病肾病Page 13脂代谢紊乱增加脂代谢紊乱增加CKD
7、的的CVD风险风险n17,898例例研究对象,随访研究对象,随访10.5年年n高高TC和和TG血症心血管相关事件风险升高血症心血管相关事件风险升高J Am Soc Nephrol 16(2):52938.Page 14心血管事件的发病率随CKD的进展显著增加0403020102.113.6511.2921.8036.606045-5930-4415-2915GFRCV事件发生率(%)Circulation.2003;108:2154-69Ann Intern Med.2001;134:629-636-1414-Page 15脂代谢紊乱增加透析患者死亡风险脂代谢紊乱增加透析患者死亡风险 炎症炎症
8、/营养不良亚组分析:营养不良亚组分析:TC水平与透析患者死亡风险正相关水平与透析患者死亡风险正相关Page 16普通人群横断面调查证实:普通人群横断面调查证实:脂代谢紊乱增加脂代谢紊乱增加CKD患病风险患病风险n来自美国来自美国NHANES 7,832例例成年人成年人n低低HDL-C和高甘油三酯血症增加和高甘油三酯血症增加CKD患病风险患病风险 Page 17 普通人群队列研究证实:普通人群队列研究证实:脂代谢紊乱增加脂代谢紊乱增加CKD发生风险发生风险n美国美国10,096例例非糖尿病成年人群,随访非糖尿病成年人群,随访9年年n以以eGFR60 mL/min/1.73 m2 定义定义CKDn
9、高甘油三酯和低高甘油三酯和低HDL-C血症是血症是CKD发生的危险因素发生的危险因素.Page 18 提提 纲纲nCKD患者血脂紊乱特点患者血脂紊乱特点n血脂紊乱对血脂紊乱对CKD的影响的影响nKDIGO新指南新指南Page 192013年年11月月 KDIGO血脂血脂管理临床实践指南发布管理临床实践指南发布适用于所有适用于所有CKD患者,患者,包括成人和儿童(非透析、包括成人和儿童(非透析、透析和肾移植)透析和肾移植)新指南共新指南共13项推荐内容项推荐内容 KDIGO血脂管理血脂管理指南强调指南强调CKD患者需规范患者需规范控制控制血脂血脂Page 201.1.成人成人成人成人CKDCKD
10、CKDCKD患者血脂质状态的评估患者血脂质状态的评估患者血脂质状态的评估患者血脂质状态的评估1.1对新确诊的对新确诊的CKD成人患者(包括维持性透析或肾移植的患者),成人患者(包括维持性透析或肾移植的患者),推荐进行血脂质谱评估(总胆固醇、推荐进行血脂质谱评估(总胆固醇、LDL-C、HDL-C、甘油三酯)、甘油三酯)(1C)KDIGO指南:成人部分指南:成人部分1.2对大部分对大部分CKD患者(包括透析、肾移植)不需要随访检测血脂患者(包括透析、肾移植)不需要随访检测血脂(未分级)(未分级)Page 21CKD分期分期Page 222.2.成人成人CKDCKD患者降胆固醇药物应用患者降胆固醇药
11、物应用2.1.1:对年龄:对年龄 50岁、岁、eGFR 10%,则建议应用他汀类治疗,则建议应用他汀类治疗 (2A)2.3.1:对维持性透析的:对维持性透析的CKD患者,不建议使用他汀类或他汀类联合依折患者,不建议使用他汀类或他汀类联合依折 麦布治疗麦布治疗 (2A)2.3.2:对开始透析时已经使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗的患者,:对开始透析时已经使用他汀类或他汀类联合依折麦布治疗的患者,建议继续应用上述药物建议继续应用上述药物 (2C)2.4:对成人肾移植患者,建议应用他汀类治疗:对成人肾移植患者,建议应用他汀类治疗 (2B)Page 23强调他汀类治疗,强调他汀类治疗,高危人群启动治
12、疗更加积极高危人群启动治疗更加积极nSHARP研究研究 (The Study of Heart and Renal Protection)n结果:与安慰剂相比,辛伐他汀和依折麦布联合治疗可结果:与安慰剂相比,辛伐他汀和依折麦布联合治疗可 降低降低GFR 3a-5期患者主要动脉硬化事件风险(冠心病死亡、期患者主要动脉硬化事件风险(冠心病死亡、心肌梗死、缺血性卒中)心肌梗死、缺血性卒中)Page 24他汀类显著降低CKD患者的心脑血管病风险Nakamura H,et al.Atherosclerosis.2009 Oct;206(2):512-7.48%73%-2424-Page 25KDIGO血
13、脂管理指南血脂管理指南 冠心病死亡或非致命性心梗冠心病死亡或非致命性心梗10年风险往往被用作年风险往往被用作冠心病风险评估冠心病风险评估,并且以其超过并且以其超过10%作为降脂治疗的阈值。在年龄大于作为降脂治疗的阈值。在年龄大于50岁的岁的CKD患患者中,冠心病死亡或非致命性心梗者中,冠心病死亡或非致命性心梗10年风险均大于年风险均大于10%。Page 262.2.成人成人CKDCKD患者降胆固醇药物应用患者降胆固醇药物应用2.1.1:对年龄:对年龄 50岁、岁、eGFR 10%,则建议应用他汀类治疗,则建议应用他汀类治疗 (2A)2.3.1:对维持性透析的:对维持性透析的CKD患者,不建议使
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