心衰观察与处理.ppt
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1、 心力衰竭的观察与处理心力衰竭的观察与处理 济南军区总医院心血管外科郑晓舟济南军区总医院心血管外科郑晓舟济南军区总医院心血管外科郑晓舟济南军区总医院心血管外科郑晓舟 概念心力衰竭的定义uu心力衰竭心力衰竭心力衰竭心力衰竭(heart failure HF)(heart failure HF):由各种心脏疾病引起的心排血量减少,不能由各种心脏疾病引起的心排血量减少,不能由各种心脏疾病引起的心排血量减少,不能由各种心脏疾病引起的心排血量减少,不能满足机体代谢的需要,临床上以器官、组织血满足机体代谢的需要,临床上以器官、组织血满足机体代谢的需要,临床上以器官、组织血满足机体代谢的需要,临床上以器官、
2、组织血液灌注不足,体循环和液灌注不足,体循环和液灌注不足,体循环和液灌注不足,体循环和/或肺循环瘀血为主要或肺循环瘀血为主要或肺循环瘀血为主要或肺循环瘀血为主要表现的临床症候群。表现的临床症候群。表现的临床症候群。表现的临床症候群。概念临床分类根据发展速度分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭根据发展速度分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭根据发展速度分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭根据发展速度分为急性心力衰竭、慢性心力衰竭根据病变解剖部位分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰根据病变解剖部位分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰根据病变解剖部位分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰根据病变解剖部位分为左心衰竭、右心衰竭、全心衰竭竭
3、竭竭根据产生机制分为收缩性衰竭(心室泵血功能)、舒根据产生机制分为收缩性衰竭(心室泵血功能)、舒根据产生机制分为收缩性衰竭(心室泵血功能)、舒根据产生机制分为收缩性衰竭(心室泵血功能)、舒张性衰竭(心室充盈功能)张性衰竭(心室充盈功能)张性衰竭(心室充盈功能)张性衰竭(心室充盈功能)根据心排血量分为低心排血量性心力衰竭、高心排血根据心排血量分为低心排血量性心力衰竭、高心排血根据心排血量分为低心排血量性心力衰竭、高心排血根据心排血量分为低心排血量性心力衰竭、高心排血量性心力衰竭量性心力衰竭量性心力衰竭量性心力衰竭 概念基本机制导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构导致心衰发生发展的基本机
4、制是心肌重构。心肌重构导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构导致心衰发生发展的基本机制是心肌重构。心肌重构是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、是由于一系列复杂的分子和细胞机制造成心肌结构、功能和表型的变化。其特征为:功能和表型的变化。其特征为:功能和表型的变化。其特征为:功能和表型的变化。其特征为:伴有胚胎基因再伴有胚胎基因再伴有胚胎基因再伴有胚胎基因再表达的病理性心肌细胞肥大,导致心肌细胞收缩力降表达的病理性心肌细胞肥大,导致心肌细胞收缩力降表达的病理性心肌细胞肥大,导致心肌细胞收缩
5、力降表达的病理性心肌细胞肥大,导致心肌细胞收缩力降低,寿命缩短;低,寿命缩短;低,寿命缩短;低,寿命缩短;心肌细胞凋亡,这是心衰从代偿走心肌细胞凋亡,这是心衰从代偿走心肌细胞凋亡,这是心衰从代偿走心肌细胞凋亡,这是心衰从代偿走向失代偿的转折点;向失代偿的转折点;向失代偿的转折点;向失代偿的转折点;心肌细胞外基质过度纤维化或心肌细胞外基质过度纤维化或心肌细胞外基质过度纤维化或心肌细胞外基质过度纤维化或降解增加。降解增加。降解增加。降解增加。概念基本机制RAASRAASRAASRAAS、交感神经、交感神经、交感神经、交感神经系统兴奋性增高,系统兴奋性增高,系统兴奋性增高,系统兴奋性增高,内源性神经
6、内分泌内源性神经内分泌内源性神经内分泌内源性神经内分泌和细胞因子激活和细胞因子激活和细胞因子激活和细胞因子激活心肌重构心肌重构心肌重构心肌重构心肌损伤心肌损伤心肌损伤心肌损伤心功能恶化心功能恶化心功能恶化心功能恶化 概念心功能分级NYHANYHANYHANYHA分级:根据诱发心衰症状的活动程度分级:根据诱发心衰症状的活动程度分级:根据诱发心衰症状的活动程度分级:根据诱发心衰症状的活动程度 体力活动体力活动体力活动体力活动 表表表表 现现现现 级级级级 不受限不受限不受限不受限 有心脏病,一般活动不引起疲乏、心有心脏病,一般活动不引起疲乏、心有心脏病,一般活动不引起疲乏、心有心脏病,一般活动不引
7、起疲乏、心 悸、呼吸困难或心绞痛悸、呼吸困难或心绞痛悸、呼吸困难或心绞痛悸、呼吸困难或心绞痛级级级级 轻度受限轻度受限轻度受限轻度受限 休息时无不适,一般活动可引起疲休息时无不适,一般活动可引起疲休息时无不适,一般活动可引起疲休息时无不适,一般活动可引起疲 乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛乏、心悸、呼吸困难或心绞痛级级级级 明显受限明显受限明显受限明显受限 小于平时一般活动即可引起上述症状小于平时一般活动即可引起上述症状小于平时一般活动即可引起上述症状小于平时一般活动即可引起上述症状级级级级 不能从事任不能从事任不能从事任不能从事任 休息时也出现心
8、力衰竭症状,活动后休息时也出现心力衰竭症状,活动后休息时也出现心力衰竭症状,活动后休息时也出现心力衰竭症状,活动后 何体力活动何体力活动何体力活动何体力活动 加重加重加重加重 概念泵衰竭分级:Killip分五级级:代偿期级:代偿期级:代偿期级:代偿期(有有有有AMIAMIAMIAMI表现,但无明显心功能不全症状和体征表现,但无明显心功能不全症状和体征表现,但无明显心功能不全症状和体征表现,但无明显心功能不全症状和体征),血动力,血动力,血动力,血动力 学检查可有学检查可有学检查可有学检查可有LVFPLVFPLVFPLVFP、SVSVSVSV、HRHRHRHR,但,但,但,但COCOCOCO接近
9、正常。接近正常。接近正常。接近正常。级:轻中度心功能不全,肺部出现湿罗音(占双侧肺野的一半或级:轻中度心功能不全,肺部出现湿罗音(占双侧肺野的一半或级:轻中度心功能不全,肺部出现湿罗音(占双侧肺野的一半或级:轻中度心功能不全,肺部出现湿罗音(占双侧肺野的一半或 以下),心界以下),心界以下),心界以下),心界、持续、持续、持续、持续HRHRHRHR、第三心音奔马律、第三心音奔马律、第三心音奔马律、第三心音奔马律、P P P P2 2 2 2、交替、交替、交替、交替 脉、室上性心律失常、脉、室上性心律失常、脉、室上性心律失常、脉、室上性心律失常、LVFPLVFPLVFPLVFP轻中度轻中度轻中度
10、轻中度(1212121225mmHg25mmHg25mmHg25mmHg)、)、)、)、COCOCOCO轻轻轻轻 度度度度、动脉血氧轻、动脉血氧轻、动脉血氧轻、动脉血氧轻(6060606085mmHg85mmHg85mmHg85mmHg),病死率),病死率),病死率),病死率 1010101020%20%20%20%。级:重度左心衰,急性肺水肿,肺湿罗音多于级:重度左心衰,急性肺水肿,肺湿罗音多于级:重度左心衰,急性肺水肿,肺湿罗音多于级:重度左心衰,急性肺水肿,肺湿罗音多于1/21/21/21/2肺野,肺野,肺野,肺野,LVFPLVFPLVFPLVFP显著显著显著显著 (25 mmHg25
11、mmHg25 mmHg25 mmHg),),),),COCOCOCO中度中度中度中度,PaOPaOPaOPaO2 2 2 2显著显著显著显著(60 mmHg60 mmHg60 mmHg60 mmHg)病死率)病死率)病死率)病死率 3535353545%45%45%45%。级:心源性休克,有明显的周围循环灌注不足表现,尿量级:心源性休克,有明显的周围循环灌注不足表现,尿量级:心源性休克,有明显的周围循环灌注不足表现,尿量级:心源性休克,有明显的周围循环灌注不足表现,尿量20ml/20ml/20ml/20ml/小小小小 时,血压时,血压时,血压时,血压,SBPSBPSBPSBP80 mmHg80
12、 mmHg80 mmHg80 mmHg,原高血压者,原高血压者,原高血压者,原高血压者SBPSBPSBPSBP较前下降较前下降较前下降较前下降80 80 80 80 mmHg mmHg mmHg mmHg以上,第三心音奔马律,肺湿罗音多于以上,第三心音奔马律,肺湿罗音多于以上,第三心音奔马律,肺湿罗音多于以上,第三心音奔马律,肺湿罗音多于3/43/43/43/4肺野,肺野,肺野,肺野,CI2.2L/min/mCI2.2L/min/mCI2.2L/min/mCI2.2L/min/m2 2 2 2,LVFPLVFPLVFPLVFP 25mmHg25mmHg25mmHg25mmHg,病死率,病死率,
13、病死率,病死率8585858595%95%95%95%。级:心源性休克级:心源性休克级:心源性休克级:心源性休克+急性肺水肿,病死率更高。急性肺水肿,病死率更高。急性肺水肿,病死率更高。急性肺水肿,病死率更高。心衰发生发展不同阶段及主要防治措施 根据心衰发生发展的过程,从心衰的高发危险人群进展成器根据心衰发生发展的过程,从心衰的高发危险人群进展成器根据心衰发生发展的过程,从心衰的高发危险人群进展成器根据心衰发生发展的过程,从心衰的高发危险人群进展成器质性心脏病,出现心衰症状直至难治性终末期心衰,可分成质性心脏病,出现心衰症状直至难治性终末期心衰,可分成质性心脏病,出现心衰症状直至难治性终末期心
14、衰,可分成质性心脏病,出现心衰症状直至难治性终末期心衰,可分成A A A A、B B B B、C C C C、D D D D四个阶段。四个阶段。四个阶段。四个阶段。阶段阶段阶段阶段A A A A:为:为:为:为“前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段前心衰阶段”(Pre-Heart FailurePre-Heart FailurePre-Heart FailurePre-Heart Failure),包括心),包括心),包括心),包括心衰的高发危险人群,但尚无心脏的结构或功能异常,也无心衰的高发危险人群,但尚无心脏的结构或功能异常,也无心衰的高发危险人群,但尚无心脏的结构或功能异常,也无心衰的高发危险
15、人群,但尚无心脏的结构或功能异常,也无心衰的症状和(或)体征。衰的症状和(或)体征。衰的症状和(或)体征。衰的症状和(或)体征。这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因这一阶段应强调心衰是可以预防的。治疗应针对控制危险因素和积极治疗高危人群原发病素和积极治疗高危人群原发病素和积极治疗高危人群原发病素和积极治疗高危人群原发病 心衰发生发展不同阶段及主要防治措施阶段阶段阶段阶段B B B B:属:属:属:属“前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段前临床心衰阶段”(Pre-Clin
16、ical Heart Pre-Clinical Heart Pre-Clinical Heart Pre-Clinical Heart FailureFailureFailureFailure)。患者从无心衰的症状和(或)体征发展成结构性)。患者从无心衰的症状和(或)体征发展成结构性)。患者从无心衰的症状和(或)体征发展成结构性)。患者从无心衰的症状和(或)体征发展成结构性心脏病,如:左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心脏病,如:左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心脏病,如:左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有心脏病,如:左室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、以往有MIMIMIMI史史史史等。这一
17、阶段相当于无症状性心衰,或等。这一阶段相当于无症状性心衰,或等。这一阶段相当于无症状性心衰,或等。这一阶段相当于无症状性心衰,或NYHANYHANYHANYHA心功能心功能心功能心功能级。级。级。级。这一阶段病人的积极治疗极其重要,而治疗的关键是阻断或延这一阶段病人的积极治疗极其重要,而治疗的关键是阻断或延这一阶段病人的积极治疗极其重要,而治疗的关键是阻断或延这一阶段病人的积极治疗极其重要,而治疗的关键是阻断或延缓心肌重构。缓心肌重构。缓心肌重构。缓心肌重构。治疗措施:治疗措施:治疗措施:治疗措施:包括所有阶段包括所有阶段包括所有阶段包括所有阶段A A A A的措施。的措施。的措施。的措施。A
18、CEIACEIACEIACEI、受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂可应用于左室射血分数(可应用于左室射血分数(可应用于左室射血分数(可应用于左室射血分数(LVEFLVEFLVEFLVEF)低下的患者。)低下的患者。)低下的患者。)低下的患者。MIMIMIMI后伴后伴后伴后伴LVEFLVEFLVEFLVEF低,低,低,低,不能耐受不能耐受不能耐受不能耐受ACEIACEIACEIACEI时,可应用时,可应用时,可应用时,可应用ARBARBARBARB。冠心病(冠心病(冠心病(冠心病(CHDCHDCHDCHD)应作冠脉血运)应作冠脉血运)应作冠脉血运)应作冠脉血运重建术。重建术。重建术。重建术
19、。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者,有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者,有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者,有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者,可作瓣膜置换或修补术。可作瓣膜置换或修补术。可作瓣膜置换或修补术。可作瓣膜置换或修补术。埋藏式心脏除颤复律器(埋藏式心脏除颤复律器(埋藏式心脏除颤复律器(埋藏式心脏除颤复律器(ICDICDICDICD)可)可)可)可应用于应用于应用于应用于MIMIMIMI后、后、后、后、LVEF30%LVEF30%LVEF30%LVEF30%、NYHANYHANYHANYHA级心功能、预计存活时间大级心功能、预计存活时间大级心功能、预
20、计存活时间大级心功能、预计存活时间大于一年者。于一年者。于一年者。于一年者。心衰发生发展不同阶段及主要防治措施阶段阶段阶段阶段C C C C:为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病,以:为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病,以:为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病,以:为临床心衰阶段。患者已有基础的结构性心脏病,以往或目前有心衰的症状和(或)体征;或目前虽无心衰的症往或目前有心衰的症状和(或)体征;或目前虽无心衰的症往或目前有心衰的症状和(或)体征;或目前虽无心衰的症往或目前有心衰的症状和(或)体征;或目前虽无心衰的症状和(或)体征,但以往曾因此治疗过。这一阶段包括状和(或)体
21、征,但以往曾因此治疗过。这一阶段包括状和(或)体征,但以往曾因此治疗过。这一阶段包括状和(或)体征,但以往曾因此治疗过。这一阶段包括NYHANYHANYHANYHA、级和部分级和部分级和部分级和部分级心功能患者。级心功能患者。级心功能患者。级心功能患者。阶段阶段阶段阶段C C C C的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段A A A A的措施,并常规应用利尿剂、的措施,并常规应用利尿剂、的措施,并常规应用利尿剂、的措施,并常规应用利尿剂、ACEIACEIACEIACEI、受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮
22、受体拮抗受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗受体阻滞剂。为改善症状可加用地高辛。醛固酮受体拮抗剂、剂、剂、剂、ARBARBARBARB、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。、硝酸酯类等可应用于某些选择性患者。CRTCRTCRTCRT、ICDICDICDICD可可可可选择合适病例应用。选择合适病例应用。选择合适病例应用。选择合适病例应用。心衰发生发展不同阶段及主要防治措施阶段阶段阶段阶段D D D D:为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏:为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏:为难治性终末期心
23、衰阶段。患者有进行性结构性心脏:为难治性终末期心衰阶段。患者有进行性结构性心脏病,虽经积极的药物治疗,休息时仍有症状,且需要特殊干病,虽经积极的药物治疗,休息时仍有症状,且需要特殊干病,虽经积极的药物治疗,休息时仍有症状,且需要特殊干病,虽经积极的药物治疗,休息时仍有症状,且需要特殊干预。例如:因心衰反复住院,且不能安全出院者;须长期静预。例如:因心衰反复住院,且不能安全出院者;须长期静预。例如:因心衰反复住院,且不能安全出院者;须长期静预。例如:因心衰反复住院,且不能安全出院者;须长期静脉用药者;等待心脏移植者;应用心脏机械辅助装置者;也脉用药者;等待心脏移植者;应用心脏机械辅助装置者;也脉
24、用药者;等待心脏移植者;应用心脏机械辅助装置者;也脉用药者;等待心脏移植者;应用心脏机械辅助装置者;也包括部分包括部分包括部分包括部分NYHANYHANYHANYHA级心功能患者。这一阶段患者预后极差,平级心功能患者。这一阶段患者预后极差,平级心功能患者。这一阶段患者预后极差,平级心功能患者。这一阶段患者预后极差,平均生存时间仅均生存时间仅均生存时间仅均生存时间仅3 3 3 3 4 4 4 4个月。个月。个月。个月。阶段阶段阶段阶段D D D D的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段的治疗包括所有阶段A A A A、B B B B、C C C C的措施,并可应用以下手段:的措施
25、,并可应用以下手段:的措施,并可应用以下手段:的措施,并可应用以下手段:心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状;心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状;心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状;心脏移植、左室辅助装置、静脉滴注正性肌力药以缓解症状;如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或如果肾功能不全严重,水肿又变成难治性,可应用超滤法或血液透析。应注意并适当处理重要的并发症,如睡眠障碍、血液透析。应注意并适当处理重要的并发症,如睡眠障碍、
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