心脏瓣膜病.ppt
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1、心脏瓣膜病心脏瓣膜病Valvular Heart Disease许嘉鸿许嘉鸿 副主任医师副主任医师心脏瓣膜病心脏瓣膜病心瓣膜及其附属结构(包括瓣叶、瓣环、腱索或乳头肌)由于炎症、缺血性坏死、退行性改变、粘液瘤样变性、先天发育畸形、结缔组织疾病及创伤等原因造成的以心瓣膜增厚、粘连、纤维化和缩短为主要病理特点,以单个或多个瓣口狭窄和(或)关闭不全主要表现的一组心脏病。由风湿热引起的风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病最重要,最重要,但其他原因逐年增多但其他原因逐年增多。心脏解剖结构3风湿热n定义:主要表现为胶原纤维、结缔组织的炎症。主要累及心脏、关节和中枢神经系统等。n病因及发病机理:风湿热是链球菌感
2、染引起的变态反应,为一种自身免疫性疾病。n病理:为结缔组织渗出性和增殖性炎性反应,以阿效夫(Aschoff)结节为特征,反复发作可以引起心脏瓣膜纤维化,导致慢性心瓣膜病。风湿热临床表现:1.发热,多汗2.心脏炎,为本病最重要的表现3.关节炎,为多发、游走和不对称性4.皮肤病变,环形红斑和皮下结节5.舞蹈病6.其他风湿热实验室检查:1.血常规和血沉2.血清抗链球菌抗体3.心肌标记物4.其他检查风湿热诊断:1.主要表现:心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、环形红斑、皮下结节2.次要表现:发热和关节痛、急性期反应物质增加、心电图示PR间期延长风湿热鉴别诊断:1.类风湿2.心肌炎3.心包炎风湿热治疗:1.一
3、般处理2.控制链球菌感染3.抗风湿治疗4.防治并发症风湿热预防:风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病 简称风心病。是风湿性炎症引起的慢性心脏瓣膜损害,并由此产生不同程度的瓣膜狭窄或关闭不全,或二者同时存在,并导致心脏血流动力学改变,出现一系列临床症侯群。以二尖瓣狭窄为主要特征。风湿性心脏瓣膜病风湿性心脏瓣膜病流行病学:流行病学:40岁以下多发,女性多于男性,南方高于北方,农村高于城市;本病二尖瓣受累率较高达95,主动脉瓣为2030。二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(Mitral Stenosis,MS)病因:病因:1.风湿性2.其他:老年退行性、先天性、结缔组织病、多发性骨髓瘤等均少见。MS的病理n二尖瓣狭窄
4、的类型二尖瓣狭窄的类型n瓣膜交界处,占30%n瓣叶游离缘,占15%n腱索,占10%n以上部位的结合,占45%n结局:结局:二尖瓣开放受限,瓣口横断面积减少风湿性二尖瓣狭窄的病理n瓣叶弥漫性纤维化n交界处融合n腱索增厚融合二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 左房压力增高左房压力增高左房压力增高左房压力增高 左房增大左房增大左房增大左房增大 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压 右心室增大与右心衰竭右心室增大与右心衰竭右心室增大与右心衰竭右心室增大与右心衰竭 二二 尖尖 瓣瓣 狭狭 窄窄 二尖瓣二尖瓣二尖瓣二尖瓣MS 的的病理与病理生理病理与病理生理n二尖瓣面积减小(二尖瓣面积
5、减小(1 cm)跨瓣压差增跨瓣压差增高(高(20 mmHg)左房压增高左房压增高(25 mmHg)肺静脉压增高肺静脉压增高 肺毛压增高肺毛压增高 肺间质水肿肺间质水肿 劳力性呼吸困难劳力性呼吸困难n持续左房压增高持续左房压增高 肺动脉高压肺动脉高压 右室后负右室后负荷增加荷增加 右心衰右心衰 n左房增大左房增大 附壁血栓、房颤附壁血栓、房颤MS的临床表现的临床表现n症状:常在中度狭窄时才出现症状n呼吸困难:肺淤血、肺水肿,最常见的早期呼吸困难:肺淤血、肺水肿,最常见的早期症状症状n咯血:见于支气管血管破裂、心力衰竭和肺咯血:见于支气管血管破裂、心力衰竭和肺梗死等多种原因梗死等多种原因n咳嗽咳嗽
6、n声嘶:左房增大,喉返神经受压声嘶:左房增大,喉返神经受压n其他:心悸(心动过速、心律失常)、其他:心悸(心动过速、心律失常)、MS的临床表现的临床表现n体征n“二尖瓣面容二尖瓣面容”,多见于重度二尖瓣狭窄,多见于重度二尖瓣狭窄n心尖部舒张期隆隆样杂音伴震颤,可有心尖部舒张期隆隆样杂音伴震颤,可有S1亢亢进、开瓣音(进、开瓣音(OS););nP2亢进、亢进、Graham-Steell杂音(肺动脉高杂音(肺动脉高压);房颤压);房颤n胸骨左缘胸骨左缘34肋间抬举性搏动(右室增大)肋间抬举性搏动(右室增大)n颈静脉怒张、腹水、下肢肿(右心衰)颈静脉怒张、腹水、下肢肿(右心衰)MS的的X线改变线改变
7、n后前位:左房大、肺动脉段膨隆、双心房影、后前位:左房大、肺动脉段膨隆、双心房影、右室增大、肺淤血水肿右室增大、肺淤血水肿 n右前斜位:食管受压(吞钡)右前斜位:食管受压(吞钡)n左前斜位:左主支气管上抬左前斜位:左主支气管上抬 风湿性心脏病风湿性心脏病MSMS 正常心影正常心影二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄 胸片后前位(前图)示两胸片后前位(前图)示两肺郁血。两肺门大而模糊。肺郁血。两肺门大而模糊。心脏如梨状。心尖位于横心脏如梨状。心尖位于横膈之上。肺动脉段及左心膈之上。肺动脉段及左心耳段均膨出。主动脉球大耳段均膨出。主动脉球大小如常。左侧位(右图)小如常。左侧位(右图)示食管左心房段有明显压示食管左
8、心房段有明显压迹。食管与心后缘间有一迹。食管与心后缘间有一透亮三角区。表明无左心透亮三角区。表明无左心室增大。室增大。X 线 表 现MS的的ECG改变改变n二尖瓣型二尖瓣型P波(左房增大)波(左房增大)n房颤房颤 n右室肥大右室肥大 心电图示心房纤颤,心电图示心房纤颤,P P波消失,心律绝对不规整波消失,心律绝对不规整心电图还提示右室肥厚,电轴右偏,侧壁导联心电图还提示右室肥厚,电轴右偏,侧壁导联S S波深大。波深大。V1V1导联导联以以R R波为主,也是右室肥厚的特点,在此图中没有显示出来。波为主,也是右室肥厚的特点,在此图中没有显示出来。心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可
9、能性心电图上同时出现心房纤颤和电轴右偏提示二尖瓣狭窄的可能性大大 MS的超声心动图改变的超声心动图改变M型及二维:型及二维:n左房增大、可有右房和右室增大、左室功能左房增大、可有右房和右室增大、左室功能多正常多正常n二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、二尖瓣瓣叶增厚、粘连、钙化、开放受限、瓣口面积减小瓣口面积减小多普勒:多普勒:舒张期二尖瓣血流速度增快、常有舒张期二尖瓣血流速度增快、常有三尖瓣返流(肺动脉高压)三尖瓣返流(肺动脉高压)超声心动图超声心动图n鱼口样改变,舒张期二尖瓣口面积1.1cm2用超声心动图评价用超声心动图评价MS的程度的程度(正常二尖瓣面积:46cm)轻轻度狭窄度狭窄中度
10、狭窄中度狭窄重度狭窄重度狭窄二尖瓣口面二尖瓣口面积积(cm)1.52.01.01.41.0平均跨瓣平均跨瓣压压差差(mmHg)20MS的诊断和鉴别诊断n诊断:舒张期杂音、X线、ECG、UCGn鉴别诊断n二尖瓣相对性狭窄-二尖瓣血流增加nAustinFlint杂音n左心房粘液瘤n慢性肺心病右心室极度扩大致相对性三尖瓣狭窄、且心尖区为右心室取代时n缩窄性心包炎瘢痕压迫二尖瓣环14MS的诊断与鉴别诊断的诊断与鉴别诊断二尖瓣相对性狭窄:二尖瓣相对性狭窄:重度贫血,扩张型心肌病、重症心肌炎、重度贫血,扩张型心肌病、重症心肌炎、甲亢、先天性心脏病和严重二尖瓣反流等,甲亢、先天性心脏病和严重二尖瓣反流等,是
11、由于左室扩大而二尖瓣环未能相应扩大是由于左室扩大而二尖瓣环未能相应扩大MS的并发症的并发症n房颤房颤(Af)n急性肺水肿急性肺水肿n右心衰竭右心衰竭n血栓栓塞:血栓栓塞:Af、大左房、栓塞史、心排血量大左房、栓塞史、心排血量 降低时易发生;降低时易发生;脑动脉栓塞多见脑动脉栓塞多见 肺栓塞肺栓塞n感染性心内膜炎:瓣叶钙化、感染性心内膜炎:瓣叶钙化、Af和和HF时少见时少见n肺部感染肺部感染 MS的治疗的治疗一般治疗n风湿热的二级预防风湿热的二级预防:苄星青霉素苄星青霉素n预防呼吸道感染和预防呼吸道感染和IEn适当活动,定期复查适当活动,定期复查n休息、限盐、利尿等休息、限盐、利尿等并发症的治疗
12、n大咯血大咯血:镇静、利尿、止血镇静、利尿、止血n急性肺水肿:基本同急性左心衰竭急性肺水肿:基本同急性左心衰竭n扩张静脉系统药物,如硝酸脂类药物n洋地黄的使用,减慢心室率n扩张支气管n利尿剂n吗啡 MS的治疗的治疗n心房颤动:心房颤动:n 减慢心室率、力争转复窦律、预防栓塞减慢心室率、力争转复窦律、预防栓塞急性:西地兰、地尔硫卓、阻断剂、电复律 慢性:转复窦律(电、药物)、控制心室率、n注意电复律指证,复律前后服用注意电复律指证,复律前后服用华法林n预防栓塞:预防栓塞:长期口服华法林n右心衰竭:限盐、利尿、地高辛右心衰竭:限盐、利尿、地高辛 MS的治疗的治疗介入和手术治疗n经皮球囊二尖瓣成形术
13、(经皮球囊二尖瓣成形术(PBMV):):单纯单纯MS的首选的首选 注意适应症为中重度单纯注意适应症为中重度单纯MSn直视或闭视瓣膜分离术直视或闭视瓣膜分离术n人工瓣膜置换术(生物瓣、机械瓣)人工瓣膜置换术(生物瓣、机械瓣)经皮球囊二尖瓣成形术二尖瓣关闭不全(mitralincompetence,MI)(mitralregurgitation,MR)n定义:指二尖瓣装置(包括瓣叶、瓣环、腱索、乳头肌)和左心室的结构和功能的完整性受到损害,导致收缩期二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 MR的病因的病因n急性急性n腱索断裂腱索断裂n感染性心内膜炎:瓣膜穿孔、感染性心内膜炎:瓣膜穿孔、腱索和乳头肌断腱索和乳
14、头肌断裂裂n急性心肌梗死:乳头肌功能障碍或断裂急性心肌梗死:乳头肌功能障碍或断裂n胸部外伤胸部外伤n人工二尖瓣功能障碍人工二尖瓣功能障碍MR的病因的病因n慢性慢性n风湿性风湿性n二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂n冠心病冠心病n退行性变退行性变n感染性心内膜炎感染性心内膜炎n结缔组织病结缔组织病n其他其他MR的病理生理的病理生理n急性:急性:左房、左室容量负荷急剧增加左房、左室容量负荷急剧增加 左室舒张末左室舒张末压、左房压急剧增高(左房大小正常)压、左房压急剧增高(左房大小正常)肺静脉压增肺静脉压增高高 肺毛压增高肺毛压增高 肺水肿肺水肿/心输出量减少、血压降低心输出量减少、血压降低 休克(来不及代偿)。
15、休克(来不及代偿)。n慢性:慢性:左室容量负荷缓慢增加左室容量负荷缓慢增加 左室舒张末压逐渐左室舒张末压逐渐增高、左室功能衰竭增高、左室功能衰竭 左房压逐渐增高、左房逐渐增左房压逐渐增高、左房逐渐增大大 肺淤血肺淤血 肺动脉高压肺动脉高压 右室衰竭(代偿右室衰竭(代偿失代偿)。失代偿)。二尖瓣狭窄病理生理病理生理病理生理病理生理 :左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重左房、左室容量负荷过重 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全 心室排血量降低心室排血量降低心室排血量降低心室排血量降低二二 尖尖 瓣瓣 关关 闭闭 不不 全全 二尖瓣二尖瓣二尖瓣二
16、尖瓣MR的临床表现的临床表现n症状:症状:(症状有无及轻重视急性、慢性和关闭不(症状有无及轻重视急性、慢性和关闭不全轻重而异)全轻重而异)急性:急性:n呼吸困难:呼吸困难:劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸困难劳力性、夜间阵发性、端坐呼吸困难n肺水肿或心源性休克肺水肿或心源性休克慢性:病程较长慢性:病程较长n疲乏无力,呼吸困难疲乏无力,呼吸困难n水肿水肿(晚期、右室衰竭)(晚期、右室衰竭)MR的临床表现的临床表现n体征体征n心尖部搏动增强心尖部搏动增强n左室增大,向左下移位左室增大,向左下移位n心尖部全收缩期吹风样杂音,心尖部全收缩期吹风样杂音,级以上。级以上。nS1减弱、常有减弱、常有S3n肺动脉
17、瓣第二心音亢进肺动脉瓣第二心音亢进n收缩中期喀拉音和收缩晚期杂音收缩中期喀拉音和收缩晚期杂音MR的辅助诊断的辅助诊断n胸部胸部X线:线:左室增大、肺淤血、肺水肿左室增大、肺淤血、肺水肿 nECG:左室肥大左室肥大n超声心动图:超声心动图:左房及左室增大、左室收缩功能左房及左室增大、左室收缩功能(LVEF)减低,二尖瓣反流减低,二尖瓣反流 二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全(MR)MR)胸片正位(左图)示两肺充血,肺门大而模糊。心脏明显增大,胸片正位(左图)示两肺充血,肺门大而模糊。心脏明显增大,以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影,肺动脉段及以左心室为主。心尖下沉。心影中可见双心房阴影,肺动
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