急诊穿刺技术.ppt
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1、急诊穿刺技术急诊穿刺技术1.胸腔穿刺术胸腔穿刺术n n1.1.适应症n n诊断性穿刺,以确定积液的性质。n n穿刺抽液或抽气以减轻对肺脏的压迫或抽吸脓液治疗脓胸。n n胸腔内注射药物。1.2.禁忌证出血性疾病及体质衰弱,病情危重,难于耐受操作者应慎用。n n1.3.1.3.操作方法操作方法病人体位:患者取坐位,面向椅背,两手前臂平放于椅背上,前额伏于前臂上。不能起床者,可取半坐卧位,患侧前臂置于枕部。n n穿刺点定位:胸腔穿刺抽液:先进行胸部叩诊,选择实音明显的部位进行穿刺,穿刺点可用龙胆紫在皮肤上作标记。血性疾病及体制衰弱,病情危重,难于耐受操作者应慎用。n n常选择:肩胛下线7-9肋间。腋
2、后线7-8肋间。腋中线6-7肋间。腋前线5-6肋间。n n消毒:分别用碘酒、酒精在穿刺点部位,自内向外进行皮肤消毒,消毒范围直径约15cm。解开穿刺包,带无菌手套,检查穿刺包内器械,注意穿刺针是否通畅,铺盖消毒孔巾。n n局部麻醉:以2ml注射器抽取2%普鲁卡因2ml,在肋骨上缘于穿刺点自皮肤到胸膜壁层的局部麻醉,注药前应回抽,检查无气体、液体、胸水后,方可推注麻醉药。n n穿刺:先用止血钳夹住穿刺针后的橡皮管,以左手固定穿刺部位局部皮肤,右手持针穿刺(用无菌纱布包裹),沿麻醉部位经肋骨上缘垂直缓慢刺入,当锋针抵抗感突然消失后表示针间已进入胸膜腔,接上50ml注射器 n n由助手松开止血钳,助
3、手同时用止血钳协助固定穿刺针。抽取胸腔液体,注射器抽满后,助手用止血钳夹紧胶管,取下注射器,将液体注入盛器中,记量并送化验检查。n n操作中观察患者反应,如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、晕厥等胸膜过敏反应;或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时,n n停止抽液,皮下注射0.1%肾上腺素0.3-.5ml,或进行其他对症处理。n n诊断性抽液50-100ml即可。减压抽液,首次不超过600m n n以后每次不超过1000ml,脓胸每次尽量抽尽。n n严格无菌操作防止空气进入胸腔。n n恶性胸腔积液,可在胸腔内注入抗肿瘤药或硬化剂诱发化学性腹膜炎。术后处理术后处理n n抽液完毕后
4、拔出穿刺针,覆盖无菌纱布,稍用力压迫穿刺部位,以胶布固定,嘱病人静卧休息。观察术后反应,注意并发症,如气胸、肺水肿等 2.腹膜腔穿刺术腹膜腔穿刺术 2.1适应症n n抽液作化验和病理检查,以协助诊断。大量腹水引起严重胸闷、气短、少尿者,适量放液以缓解症状,一次放液不超过3000-6000ml。行人工气腹作为诊断和治疗手段。腹腔内注射药物。进行诊断性穿刺,以明确腹腔内有无积脓,积血。2.2.禁忌症n n严重肠胀气n n妊娠n n因既往手术或炎症腹腔内有广泛粘连者n n躁动,不能合作或肝昏迷先兆n n肝性脑病先兆者,禁忌腹腔穿刺放腹水。2.3.操作方法n n嘱患者排尿,以免刺伤膀胱。放液前应测量腹
5、围、脉搏、血压和腹部体征,以观察病情变化。n n体位:取平卧或斜坡卧位。如放腹水,背部先垫好腹带。n n穿刺点的选择:脐和髂前上棘间连线外1/3和中1/3的交点为穿刺点,放腹水时常用左侧穿刺点;脐和耻骨联合连线的中点上方1cm,偏右或左1-1.5cm。n n消毒:常规消毒皮肤,术者戴无菌手套,铺无菌洞巾,并1%-2%普鲁卡因2ml局部麻醉,须深达腹膜。n n诊断性抽液时,可用89号长针头连接注射器,直接由穿刺点自上向下斜行刺入抵抗感突然消失时,表示已经进入腹腔。n n抽液后拔出穿刺针,柔压针孔,局部涂碘酒盖上无菌纱布用胶布固定。2.4注意事项操作中观察患者反应,如有头晕、恶心、心悸、气促、脉快
6、、面色苍白应立即停止操作,并适当处理。n n放液不易过快过多,肝硬化者不超过3000ml,过多过快可诱发肝性脑病和电解质紊乱,但在补充大量白蛋白的基础上,也可以大量放液。n n腹水流出不畅时穿刺针稍作移动或变换体位。n n大量腹水患者,为防止腹腔穿刺后腹水渗漏,在穿刺时注意勿使皮肤至腹膜壁层位于同一直线上,方法是针间通过皮肤到达皮下后,在另一手协助下稍向周围移动穿刺针,再向腹腔刺入3.腰椎穿刺术腰椎穿刺术 3.1.适应症n n脑和脊髓炎症性病变的诊断n n脑和脊髓血管性病变的诊断n n区别阻塞性与非阻塞性脊髓病变n n气脑造影和脊髓腔碘油造影n n早期颅高压的诊断性穿刺n n鞘内给药n n蛛网
7、膜下腔出血放出少量血性脑脊液以缓解症状 3.2.禁忌症n n颅内占位性病,尤其是后颅窝占位性病变n n脑疝或脑疝可疑者n n腰椎穿刺术局部感染或脊柱结核n n视乳头水肿或有脑疝先兆者,休克、衰竭、濒危状态,局部皮肤有炎症、颅后窝有占位性病变。3.3.操作方法体位:n n侧卧位于硬板床,背部和床面垂直,头颈向前胸屈曲,两手抱膝紧贴腹部,腰椎后凸,椎间隙增宽n n穿刺点髂后上棘连线与后正中线的交会处为穿刺点,3-4腰椎棘突间隙。n n消毒:自中线向两侧常规皮肤消毒,打开穿刺包,带好无菌手套,并检查包内器械,铺无菌空巾。n n局部麻醉:2普鲁卡因n n术者用左手指尖紧按住两个棘突间隙的皮肤凹陷,右手
8、持穿刺针,于穿刺点刺入皮下,使针垂直于脊背平面或略向头端倾斜并缓慢推进,当感到阻力突然减低时,针已穿过硬脊膜,再进少许即可,成人进针深度约46cmn n拔出针芯,可见脑脊液滴出,接测压表或测压管,让病人慢慢双腿伸直可见脑脊液在测压表内随呼吸波动。记录脑脊液压力,取下测压表,用无菌试管接脑脊液24ml,送化验室。n n正常脑脊液压力为70-180mmHg,40-50滴/分。n n拔出穿刺针,穿刺点以碘酒消毒后盖以消毒纱布,胶布固定n n术毕,平卧46小时。4.心包穿刺术心包穿刺术 4.1.适应症n n心包腔积液并有明显心脏填塞症状需穿刺放液以缓解症状者。n n心包积液压迫症状并不严重,但需检查积
9、液性质以明确诊断者。n n心包积脓须抽脓冲洗,注入治疗药物者。4.2.操作方法n n4.2.1.穿刺部位的选择:先叩诊心浊音界,有困难者或有条件时应做超声波检查,引导穿刺。常用穿刺点:n n心尖部穿刺点:一般在左侧第五肋间心绝对浊音界内侧内约2cmm处,由肋骨上缘进,针刺方向向内、向后,稍向上并指向脊柱方向,缓慢刺人心包腔内。n n剑突下穿刺点:位于剑突下与左肋缘夹角区,穿刺针从剑突下,前正中左侧刺入,针头与腹壁保持3040。角,向上向后并稍向左沿胸骨后壁推进,避免损伤肝脏。l右胸前穿刺点:位于右胸第四肋间心绝对浊音界内侧1cm处,穿刺针向内、向后指向脊柱推进,此点仅适用于心包积液以右侧较多、
10、心脏向右扩大者。n n4.2.2体位:病人取坐位或半坐卧位,位置要舒适,因在穿刺过程中,不能移动身体。n n4.2.3穿刺方法:术者应再一次检查心界,确定穿刺点后,常规局部消毒、铺巾。n n用12利多卡因以小号针头作局部麻醉,刺入皮肤后,按上述进针方向,将针徐徐推进,边进针,边回抽,边注射,穿过心包膜时有落空感,n n如抽出液体应记录进针方向深度,然后拔出局麻针,如前穿刺,进入心包后可感到心脏搏而引起的震动,此时应稍退针,避免划伤心肌,抽取液体。n n4.3注意事项n n4.3.1.穿刺点要合适,进针方向要准确,深度要适当。一般进针深度为35em(左胸前穿刺点)或47cm(剑突下穿刺点),但因
11、视积液多少和心浊音界大小而定。穿刺针头接管应保持轻负压,边进针边抽吸,直至抽出液体。n n如病情允许,每一次穿刺最好按超声波检查测定的深度,或在超声波引导下穿刺,较安全、准确。若未能抽出液体,又未触到心脏搏动,缓慢退回针头后,改变进针方向重新穿刺,但不能盲目反复试抽 n n4.3.2.术前应向病人做好解释以消除顾虑,并嘱病人在穿刺时切勿咳嗽或深呼吸。n n4.3.3.若脓液粘稠,不易抽出时,可用消毒温生理盐水冲洗,冲洗动作要轻柔,并注意病人反应。如需注入药物,可于抽液后缓缓注入。n n4.4.4.如操作过程中病人出现面色苍白、气促、出汗、心慌等情况,应终止手术,并作相应处理。如抽出血性液体,应
12、暂停抽液,检查进针方向与深度,n n将抽得血性液体放入干试管中,血液不久就凝固,表示很可能来自心脏,立即终止手术。如放置10分钟以上不凝固,病人又无凝血机制障碍,表示血液来自心包腔,并视病情需要,继续或终止抽液。n n4.4.5.首次抽液量不宜超过100ml,需再次抽液时一般也不宜超过300500ml。抽液速度不宜过快。但在化脓性心包炎时,应每次尽量抽尽脓液,穿刺时避免污染胸腔,穿刺抽脓后应注意胸腔感染的发生。n n4.5.6.术中和术后均需密切观察呼吸、血压、脉搏的变化。5.中心静脉压测定术中心静脉压测定术n n中心静脉压(CVP)是指右心房及上、下腔静脉胸腔段的压力。它可反映病人当时的血容
13、量、心功能与血管张力的综合情况,因此有别于周围静脉压力。周围静脉压力受静脉腔内瓣膜与其它机械因素的影响,因此不能正确反映血容量与心功能等情况。n n5.1.适应症n n用作区别急性循环衰竭是低血容量抑或心功能不全所致的一个参考指标。n n大手术或危重病人利用CVP测定和动态观察适当维持病人的血容量,保证手术的顺利进行或其它治疗的进行。n n鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足抑或是肾功能衰竭所致。n n大量输液、输血时,在CVP测定的监视下,可使血容量得到迅速补充,同时又不致使循环负荷过重而发生心功能不全。n n5.2.操作方法n n5.2.1嘱病人仰卧,选好插管部位,常规消毒皮肤,铺无菌洞巾。n
14、 n5.2.2插管途径常用有二:n n上腔静脉插管:导管可经锁骨下静脉、肘前贵要静脉、颈外静脉、颈内静脉切开或穿刺插管。此途径的优点是测压不受腹内压的影响,测压结果较精确,缺点是插管固定困难。n n下腔静脉插管:一般经大隐静脉插管将导管插至下腔静脉,导管端应插过膈肌到胸腔。经肘前贵要静脉插管至上腔静脉或经腹股沟大隐静脉插管至下腔静脉,两者均插人约3545cm。n n5.2.3测压方法测压装置可用普通输液胶管,在其下端接一个三通管(或Y形管),一端接静脉导管(或硅胶管),一端接带有刻度的测压玻璃管,后者固定在输液架上保持测压管的“零”点与病人右心房同一水平(即仰卧病人的腋中线)。n n测压时,先
15、使静脉导管与Y形管处的夹子扭紧,使输液管与测压管相通,待液体充满测压管后,用夹子夹紧输液胶管,再使静脉导管与测压管相通,可见测压管内液面下降,至液面稳定时,所指刻度数据即为CVP。n n测毕,用夹子夹紧连接测压管的胶管,使它与静脉导管不再相通,松开输液管上的夹子,使它与静脉导管相通,这样可继续输液并反复多次测压。n n5.2.4判断正常CVP为512cmH2O),降低与增高均具有临床意义。n nCVP5cmH2O,而动脉血压低,表示有效循环血容量不足;n nCVP1520cmH20,表面有明显心功能不全,且有水肿的危险,n n应暂停或严格控制输液速度,并应采取针对心功能不全的措施。n n但CV
16、P的测定受许多因素的影响,如腹内压增高可导致由大隐静n n脉插管测定的CvP升高,因此,CVP的测定必须结合动脉压和全身情况等综合分析。n n5.3.注意事项n n严格无菌操作,插静脉导管动作要轻柔,不能使用暴力及插得太深,以免插入右心室,使压力呈显著波动性升高,如插导管进入右心室,可后退少许。n n静脉导管、输液管和测压管必须保持通畅,测压才能准确;若不通畅,可变更导管位置,用输液瓶中液体冲洗,或用肝素冲洗管。n n使用血管活性药物,正压辅助呼吸,均可影响测得值,故测定前应暂停使用。n n测压导管留置时间一般不超过5天,留置过久易发生静脉炎或血n n栓性静脉炎。每日应以0025肝素溶液冲洗插
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