前列腺癌的放射治疗进展--罗文广.ppt
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1、前列腺癌的放射治疗进展前列腺癌的放射治疗进展安徽省立医院放疗科罗文广前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌的根治性放疗前列腺癌的根治性放疗晚期前列腺癌姑息性放疗晚期前列腺癌姑息性放疗前列腺癌近距离放疗前列腺癌近距离放疗必要性必要性适应症适应症 辅助放疗辅助放疗 挽救性放疗挽救性放疗放疗技术放疗技术 剂量剂量 范围范围前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗辅助性放疗辅助性放疗(ART)(ART)是指,对前列腺癌根治术后存在局部复发高危因素的患者,在PSA复发前,给予前列腺瘤床预防性辅助放疗以降低复发风险。挽救性放疗挽救性放疗(SRT)(SRT)
2、SWOG-8794术后放疗(n=214)vs.术后观察(n=211)入组条件:至少包括pT3(侵透包膜、侵犯精囊)、切缘阳性一项放疗剂量:60-64Gy放疗-手术间隔时间:16w中位随访12.6年ThompsonIM,JUrol,181;956,2009术后观察组无远处转移生存(MFS)放疗观察放疗观察总生存(OS)P=0.016P=0.023结论:辅助RT可降低pT3或切缘阳性前列腺癌患者的远处转移率,改善总生存。WiegelT,etal,JCO,27:2924-2930,2009术后放疗(n=193)vs.观察(n=192)入组条件:pT3-4N0M0放疗剂量:60Gy放疗-手术间隔中位时
3、间:81days中位随访53.7个月ARO9602/AUO AP09-95结论:辅助RT改善了未测出PSA的pT3前列腺癌患者的无生化失败生存。无生化失败生存(术后未测出PSA)放疗观察72%54%无生化失败生存(所有患者)放疗观察 术后放疗(n=502)vs.术后观察(n=503)入组条件:至少包括pT3(包膜、精囊侵犯)、切缘阳性一项,年龄75岁 放疗剂量:60Gy/6w 放疗-手术间隔中位时间:90 days 中位随访10.6年EORTC-22911BollaM,TheLancet,19October2012术后放疗显著改善了患者的生化无进展生存BollaM,TheLancet,19Oc
4、tober2012观察39.4%5年10年观察无生化进展生存率PFS(PSA0.2ng/ml 为生化进展)RTRT 61.8%必要性必要性适应症适应症 辅助放疗辅助放疗 挽救性放疗挽救性放疗放疗技术放疗技术 剂量剂量 范围范围前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗2018-EAU-ESTRO-ESUR-SIOGGuidelinesonProstateCancer前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗辅助性放疗辅助性放疗挽救性放疗挽救性放疗是指,在前列腺癌根治术后PSA复发(PSA0.2ng/ml)、但无远处转移的情况下,给予前列腺瘤床或瘤床与周围淋巴引流区的局部补救性放疗。对于前列腺癌根治
5、术后生化复发或临床局部复发的患者,只要无远处转移,应当及时给予挽救性放疗,生化复发患者PSA越低,挽救性放疗疗效越好。术后生化复发定义术后生化复发定义2018-EAU-ESTRO-ESUR-SIOGGuidelinesonProstateCancer Ultrasensitive PSA:可以精确到0.01ng/ml以下 入组条件:72例高危患者(pT3或切缘+)行术后辅助放疗,所有患者均无淋巴结转移,且均未行内分泌治疗。观察指标:生化复发(BCR),并分析BCR与术后uPSA、包膜受侵、精囊受侵、GS及切缘的关系 中位随访52个月。超敏感性PSA(uPSA)在高危前列腺癌术后放疗中的重要作用
6、C.R.KingUniversityofCaliforniaLosAngeles术后术后PSA水平水平术后术后2 年年无生化复发生存率无生化复发生存率术后术后5 年年无生化复发生存率无生化复发生存率PSA0.02ng/ml96%85%PSA0.03ng/ml71%40%结果:术后uPSA0.03ng/ml和GS8-10的患者生化复发率明显增高。术后首次uPSA0.03ng/ml患者的中位生化复发时间是17-25个月。C.R.KingUniversityofCaliforniaLosAngeles 结论:1)uPSA0.03ng/ml提示进展为生化复发危险性很高。2)通过检测uPSA,可早期开始
7、挽救放疗,改善预后。C.R.KingUniversityofCaliforniaLosAngeles放疗后生化复发定义放疗后生化复发定义2018-EAU-ESTRO-ESUR-SIOGGuidelinesonProstateCancer术后辅助放疗术后挽救放疗收录研究收录病例4项92410项1885分析术后放疗前PSA水平与bNED的关系Kingc.IJROBP,80:1-3,2011术后辅助性放疗结果Kingc.IJROBP,80:1-3,2011术后挽救性放疗结果作者Kingc.IJROBP,80:1-3,20115y 5y 无生化复发生存随着放无生化复发生存随着放疗前疗前PSAPSA增高
8、而下降增高而下降Kingc.IJROBP,80:1-3,2011Thepre-SRTPSAlevelandSRTdosebothcorrelatedwithBCR,showingthatrelapse-freesurvivaldecreasedby2.4%per0.1ng/mLPSAandimprovedby2.6%perGy.2018-EAU-ESTRO-ESUR-SIOGGuidelinesonProstateCancer必要性必要性适应症适应症 辅助放疗辅助放疗 挽救性放疗挽救性放疗放疗技术放疗技术 剂量剂量 范围范围前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗术后放疗剂量辅助/挽救放疗试验
9、患者数量中位放疗剂量(Gy)5年无生化失败生存率King等Catton等Tsien等Chawla等Stephenson等EORTC-22911Buskirk等SWOG-8794Anscher等Kalapurakal等Spiotto等Taylor等38285754154010053684258941847160(60-64)60(54-65)65(60-75)64.8(60.4-64.8)64.8(63-66)6064.8(54-72.4)60-6466(54.6-70)65(60-70)70(67.8-70)70(60-78)25%29%35%35%37%45%46%47%50%57%58%6
10、6%Ohri.EurJCancer.2011.放疗剂量每增加1Gy,5年无生化失败生存增加2.6%Ohri 等对25项研究共3828例前列腺癌患者资料进行了meta分析术后放疗范围前列腺床盆腔淋巴结区前界:膀胱后壁1-2cm侧界:骶耻直肠生殖部筋膜后界:直肠系膜筋膜耻骨联合上缘以上MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361368,2010耻骨联合上缘以下前界:耻骨联合后边界侧界:闭孔内肌、肛提肌后界:直肠前壁MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361368,2010MichalskiJ,etc.IJROBP,76:361368,2010上界:耻骨联合上方3-4cm膀
11、胱尿道吻合口下界:膀胱尿道吻合口下8-12mm1.膀胱尿道吻合口(VUA)在CT上难以辨认,在MRI上易识别;如果VUA仍然显示不清,下界定于尿道球上方。2.CTV上界不超过输精管断端;有时输精管难以辨认,如没有肉眼可见病变或残留精囊,上界不超过耻骨上3-4cm。注意:1、是否照射淋巴结引流区存在争议2、具体情况灵活处理(切缘阳性、精囊残存)3、辅助与挽救放疗均适用-Roach公式(盆腔淋巴结转移经验公式)LN+=2/3 PSA+(Gleason Score-6)10-临床上多采用:LNM15%或高危,建议照射盆腔术后放疗范围盆腔前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗时机时机:ART 在术后
12、在术后46个月(通常在泌尿功能个月(通常在泌尿功能恢复后),恢复后),SRT 在在PSA0.2ng/ml后尽早开始。照射范围照射范围:前列腺瘤床:前列腺瘤床盆腔淋巴引流区盆腔淋巴引流区剂量剂量:大多数研究:大多数研究 DT 6070Gy,ART 中位中位DT 61Gy,SRT 中位中位DT 65Gy。(。(NCCN推荐推荐DT 6472Gy,Eau SRT66,USA SRT64-66Gy.)前列腺癌根治术后放疗前列腺癌根治术后放疗前列腺癌的根治性放疗前列腺癌的根治性放疗晚期前列腺癌姑息性放疗晚期前列腺癌姑息性放疗前列腺癌近距离放疗前列腺癌近距离放疗前列腺癌的根治性放疗前列腺癌的根治性放疗概述
13、概述前列腺癌放疗新进展前列腺癌放疗新进展放疗技术(外照射)放疗技术(外照射)照射靶区照射靶区 剂量剂量GroupMSKCC(T1-T2 1819)Cleveland Clinic Foundation(localized prostate cancer 1682)Cases7-year bRFS Cases8-year bRFS Brachy73374%EBRT34077%628 70%,RP 74679%1054 72%P=0.1P0.05RadiotherOncol.2004Apr;71(1):29-33.JClinOncol.2002Aug15;20(16):3376-85.JAMA:体
14、外放疗:体外放疗+雄激素剥夺治疗雄激素剥夺治疗+近距离治疗是近距离治疗是Gleason评分评分9-10分前列腺癌患者最佳治疗方案分前列腺癌患者最佳治疗方案 1212个医疗中心个医疗中心开展回顾性队列研究开展回顾性队列研究共共18091809名名GleasonGleason评分评分9-109-10分分前列腺癌患者前列腺癌患者前列腺根治术前列腺根治术(RP)(RP)、体外放疗、体外放疗(EBRT)+(EBRT)+雄雄激素剥夺治疗、激素剥夺治疗、EBRT+EBRT+雄激素剥夺雄激素剥夺+近距近距离治疗离治疗(EBRT+BT)(EBRT+BT)患者肿瘤特异性死亡、远处转移以及总生患者肿瘤特异性死亡、远
15、处转移以及总生存期的影响存期的影响 JAMA.March 6,2018 各组调整后各组调整后5 5年前列腺癌特异性死亡率为年前列腺癌特异性死亡率为12%12%、13%13%以及以及3%3%,EBRT+BTEBRT+BT治疗对降低前列腺癌特异治疗对降低前列腺癌特异性死亡风险效果最为显著性死亡风险效果最为显著(HR 0.38)(HR 0.38)。不同疗法不同疗法5 5年的远处转移风险分别为年的远处转移风险分别为24%24%、24%24%和和8%8%,EBRT+BTEBRT+BT治疗远端转移风险最低治疗远端转移风险最低(HR 0.27)(HR 0.27)。不同疗法患者不同疗法患者7.57.5年的全因
16、死亡率分别为年的全因死亡率分别为17%17%、18%18%和和10%10%,在首个,在首个7.57.5年的随访期间,年的随访期间,EBRT+BTEBRT+BT治疗治疗患者全因死亡风险最低。患者全因死亡风险最低。对于接受对于接受EBRTEBRT或或 RPRP治疗的患者,肿瘤特异性死亡、治疗的患者,肿瘤特异性死亡、远端转移以及全因死亡风险在治疗后远端转移以及全因死亡风险在治疗后7.57.5年内以及年内以及7.57.5年后差异不显著。年后差异不显著。JAMA.March 6,2018 接受根治性前列腺癌切除术的患者,接受根治性前列腺癌切除术的患者,尿漏尿漏的中度或严重问题与接受放射治疗的患者的中度或
17、严重问题与接受放射治疗的患者相比几乎增加了三倍相比几乎增加了三倍(分别为(分别为1414和和5 5)。)。CEASARCEASAR研究调查了研究调查了20112011年和年和20122012年被诊年被诊断患有前列腺癌的断患有前列腺癌的2,5502,550名男性名男性,结果发,结果发现接受现接受根治性前列腺根治性前列腺癌切除术的男性患者癌切除术的男性患者报告的泌尿和性功能报告的泌尿和性功能下降程度大于接受放下降程度大于接受放射治疗的患者射治疗的患者。值得。值得注意的是,本研究中注意的是,本研究中7777的接受手术治疗的接受手术治疗的患者接受了机器人的患者接受了机器人手术治疗。手术治疗。JAMA.
18、2017;317:1126-40 前列腺癌哪种治疗方式可以提高生活质量:放疗前列腺癌哪种治疗方式可以提高生活质量:放疗oror手术?手术?尽管接受尽管接受手术的男性手术的男性平均年龄比接平均年龄比接受放疗的男性受放疗的男性年轻年轻6 6岁岁(6262岁岁vsvs 68 68岁)岁),有较好的基线功能有较好的基线功能,但与放,但与放疗相比接受根治性前列腺癌切除术疗相比接受根治性前列腺癌切除术的男性的男性更多的受到性功能障碍的困更多的受到性功能障碍的困扰,(扰,(4444vs28vs28;P0.001;P0.001)。)。关于关于肠道功能方面肠道功能方面,前列腺癌切,前列腺癌切除术与放疗相比,肠道
19、打结,除术与放疗相比,肠道打结,便血和肠道紧迫性频率相似。便血和肠道紧迫性频率相似。与放疗相比,与放疗相比,根治性前列腺癌根治性前列腺癌切除术治疗的男性在切除术治疗的男性在3 3年内排便年内排便困难几率较低困难几率较低(3 3 vsvs 7 7)JAMA.2017;317:1126-40 ChenChen等最近也开展了一项等最近也开展了一项前瞻性队列研究,在前瞻性队列研究,在20112011年至年至20132013年间年间北卡罗莱纳北卡罗莱纳州州的的11411141位前列腺癌患者位前列腺癌患者接受了治疗,前列腺癌切接受了治疗,前列腺癌切除术后除术后2424个月的性功能差,个月的性功能差,57.
20、157.1的男性报告了正常的男性报告了正常的基线性功能,的基线性功能,27.227.2的的男性接受了放疗。男性接受了放疗。在基线在基线尿控制正常的男性中,前尿控制正常的男性中,前列腺癌切除术后列腺癌切除术后2424个月仅个月仅有有34.334.3报告正常,而放报告正常,而放疗组则为疗组则为7373。对于肠功能,基线功能正对于肠功能,基线功能正常的男性中,常的男性中,57.457.4在前在前列腺癌切除术后功能正常,列腺癌切除术后功能正常,放疗后为放疗后为42.742.7。JAMA.2017;317:1141-50 Wilt:前列腺癌各治疗手段的副作用单纯手术单纯放疗内分泌治疗尿失禁便频性功能障碍
21、35%1%56%12%3%43%11%3%86%对于局限期前列腺癌,放射治疗与根治性对于局限期前列腺癌,放射治疗与根治性 前列腺切前列腺切除疗效相当,损伤减少除疗效相当,损伤减少前列腺癌放疗新技术进展前列腺癌放疗新技术进展图像引导:在线纠正摆位误差图像引导:在线纠正摆位误差TOMO Therapy水凝胶间隔物水凝胶间隔物电磁定位器电磁定位器4D实时追踪技术(追踪技术(calypso)大分割放疗与大分割放疗与SBRT图像引导放射治疗(IGRT)患者接受分次治疗的过程中,存在摆位误差,患者接受分次治疗的过程中,存在摆位误差,靶区形状靶区形状以及与周围危及器官的位置关系会发生变化,影响治疗以及与周围
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