冠脉多支病变最佳血运重建策略.pptx
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1、冠状动脉多支病变血运重建策略付 强徐 州 市 中 心 医 院徐州市心血管病研究所2016年12月30日 宿迁多支血管病变MVD的定义 冠状动脉多支病变(MVD)定义:至少两支主要心外膜冠状动脉或其主要分支直径狭窄超过50%以上。不同临床试验采用的定义不尽相同。约占全部冠脉造影的5060%以上Zimmermann FM,et al.Am Heart J,2015,170(4):619-626冠脉多支血管病变在解剖学常伴随:左主干病变分叉病变CTO长病变钙化病变小血管 等在临床常伴随:STEMI、NSTE-ACS缺血性心肌病急性心力衰竭糖尿病慢性肾脏疾病 全身情况差 等在血运重建选择上常面临:PC
2、I/CABG、杂交手术、药物?完全血运重建/功能性血运重建?在ACS:判定罪犯血管,多支病变同次或分次PCI,常需使用有创性腔内影像学和功能学评估如:IVUS/OCT、FFR,或无创性功能评估:SPECT/PET、负荷超声等 危险评分和风险分层EuroSCORE计分模式预测外科手术的死亡率,依据旧的数据资料,高估死亡风险,因此不应再使用EuroSCORE II 是logistic EuroSCORE 模式的更新,在进行CABG手术的特殊人群显示具有价值胸外科医师协会(STS)计分是一种风险预测模式,在进行心脏手术的患者进行了验证,是CABG和CABG联合瓣膜手术的特异性预测模式SYNTAX积分
3、的开发,用于左主干和三支病变患者冠脉病变解剖复杂性的分级,其是PCI后患者长期心脑血管严重不良事件的独立预测模式,而非CABG患者NCDR CathPCI风险计分开发用于预测PCI患者的风险,而且应该仅用于该种临床情况Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400危险评分和风险分层ACEF为年龄、肌酐、射血分数计分模式,仅包含三种变量因素,是一种简单的计分方法,从手术人群资料开发。其证实同样可预测PCI患者死亡率临床SYNTAX积分是AC
4、EF 和SYNTAX积分的联合模式SYNTAX II积分是解剖和临床因素的联合模式(年龄、肌酐清除率、左室功能、性别、慢性阻塞性肺疾病、以及周围血管病),并预测复杂三支病变或左主干冠脉病变患者的死亡率。在SYNTAX试验中发现其对指导CABG和PCI选择决策,优于传统的SYNTAX积分,以及随后在药物支架治疗左主干病变的DELTA注册试验中得以验证ASCERT研究、NCDR和STS两项大规模数据库的运用,开发了多种模式,预测CABG和PCI后不同时间的死亡率Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278中华医学会心血
5、管病学分会.中华心血管病杂志,2016,44(5):382-400各种风险评分模式评估短期(住院或30天)预后的推荐风险评分模式推荐类型和证据级别CABGPCISTS ScoreI,BEuroSCOREIIa,BIIb,CACEFIIb,CIIb,CNCDR CathPCIIIb,BEuroSCOREIII,BIII,CSYNTAXI,BI,BSYNTAX IIIIa,BIIa,BASCERT CABGIIa,BWindecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278危险分层在药物、PCI、CABG选择时,需评估风险-获益比“
6、心脏团队”要考虑到冠状动脉解剖、年龄、伴随疾病、患者意愿,医院/术者经验等应用风险评估模型进行评分和危险分层非常重要。这些模型用于评估短期(住院或30 d)和中长期(1年)预后SYNTAX评分评估冠脉病变复杂程度根据STS评分评估CABG的近期(住院和30 d)预后(B)根据SYNTAX评分评估PCI和CABG中、远期(1年)预后(B)Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278一些多支血管病变治疗临床试验的问世例如ARTS II、CARDia、SYNTAX、FAME、BEST和DANAMI-3研究等,对该领域有了
7、新的证据MVD血运重建方式PCI根据不同病变特点和SYNTAX评分推荐血运重建方式以下情况推荐PCI 低、中分(SYNTAX 评分33)左主干病变,分别(B,a B)2支:C,含前降支近段(LADp)者(a B)低分(SYNTAX 评分23)3支病变(非糖尿病B,糖尿病a B)重度CKD患者合并多支CAD,有症状有缺血证据,预期寿命1年,外科手术风险高,推荐PCI,优于CABG,(a B)PCI冠脉内诊断技术的相关推荐 没有缺血证据,对冠脉病变行心肌血流储备分数(FFR)评估,(A)多支病变,FFR指导的PCI,(a B)特定病变,血管内超声(IVUS)指导优化支架置入,(a B)无保护左主干
8、,IVUS指导优化治疗,(a B)IVUS指导查明支架失败(stent failure)原因,(a C)Windecker J,et al.Eur Heart J,2014doi:10.1093/eurheartj/ehu278MVD血运重建方式CABG 根据不同病变特点和SYNTAX评分推荐血运重建方式以下情况推荐CABG高分(SYNTAX 评分33)左主干病变,(B)中、高分(SYNTAX 评分23)3支病变,包括糖尿病,(A)慢性心力衰竭和心源性休克患者 左主干和左主干等同病变,(C);LAD和多支病变,(B)重度CKD患者血运重建的推荐如下 多支CAD,有症状有缺血证据,预期寿命1年,
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