前列腺讲课.ppt
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1、第第 九节九节 前列腺病理前列腺病理良性增生(良性增生(BPH)炎症(炎症(Inflammation)肿瘤(肿瘤(Tumor)一一.前列腺正常解剖学前列腺正常解剖学胚胚胎胎发发生生期期前前列列腺腺分分五五叶叶:后后叶叶,中中叶,前叶和二个侧叶叶,前叶和二个侧叶成人前列腺分四个带:成人前列腺分四个带:内内带带:包包括括中中央央带带,移移行行带带和和尿尿道道周周围围腺体腺体 外带外带:周围带周围带BPH主要发生于主要发生于内带内带,而癌和炎症而癌和炎症主要发生于外带主要发生于外带.前列腺前列腺没有完整的没有完整的包膜,但有丰富的包膜,但有丰富的纤维肌肉间质纤维肌肉间质,尤其尤其在内外带之间在内外带
2、之间.在发生在发生BPH时时良性良性增生的内带与残留增生的内带与残留的外带容易分离,的外带容易分离,摘除摘除BPH后后,留在病留在病人体内的外带构成人体内的外带构成“外科包膜外科包膜”在摘除在摘除BPH时时,如如内外带组织有粘连内外带组织有粘连常提示二种情况:常提示二种情况:1.癌癌 2.炎症炎症 二二.前列腺正常组织学前列腺正常组织学以精阜为中心呈放射状分布的腺叶结构。以精阜为中心呈放射状分布的腺叶结构。腺泡(分泌细胞,基底细胞,腺泡(分泌细胞,基底细胞,腺腺叶叶 神神经经内内分分泌泌细细胞)胞)导管导管 中央区大导管中央区大导管 周围区小导管周围区小导管 间质间质-纤维,平滑肌纤维,平滑肌
3、 正正常常前前列列腺腺的的四四大大结结构构特特征征:1.分分叶叶结结构构;2.大大腺腺泡泡结结构构,腔腔内内乳乳头头和和梅梅花花状状腺腺腔腔;3.双双层层结结构构;4.腔腔内内淀淀粉粉样样小小体体或或前前列列腺腺石。石。1.分叶结构;分叶结构;2.大大腺泡结构,腔内乳腺泡结构,腔内乳头和梅花状腺腔;头和梅花状腺腔;3.双层结构;双层结构;4.腔内淀粉样小体或前列腺石腔内淀粉样小体或前列腺石在病理情况下基底细胞能在病理情况下基底细胞能化生化生为鳞状上皮细胞、粘液细胞或为鳞状上皮细胞、粘液细胞或肌上皮细胞。肌上皮细胞。神经内分泌细胞神经内分泌细胞:散在分布于:散在分布于腺上皮内。腺上皮内。大导管的
4、起始部被覆移行上皮。大导管的起始部被覆移行上皮。PSA分泌细胞:分泌细胞:产生前列腺液,表达产生前列腺液,表达PSA,PAP,CK,EMA和和AR但不表达高分子量但不表达高分子量CK(34BE12)。)。CKPSA基底细胞:为多向分化基底细胞:为多向分化潜能细胞,表达高分子潜能细胞,表达高分子量量CK(34BE12),无),无肌上皮分化特征(肌上皮分化特征(SMA、MSA、S-100均阴性)。均阴性)。低CK高分子量高分子量CK(34BE12)AB/PASARBPH间质内横纹肌腺体间为纤维,腺体间为纤维,肌肉性间质肌肉性间质前列腺顶端伸前列腺顶端伸入尿生殖隔内,入尿生殖隔内,故间质中有横故间质
5、中有横纹肌纤维纹肌纤维前列腺神经组前列腺神经组织主要位于周织主要位于周围带和不完整围带和不完整的包膜内外的包膜内外三三 前列腺前列腺良性增生(良性增生(BPH)前列腺增生(前列腺增生(hyperplasia of prostate)又称前列腺结节状增生(nodular hyperplasia of the prostate)或良性前列腺增生(benign prostatic hyperplasia)。是常见的一种前列腺疾病,其发生可能与激素平衡失调有关。发病年龄发病年龄:少见于50岁以下者,随年龄增长发病有所增加临床表现临床表现:主要临床表现为尿道梗阻或尿流不畅(由于前列腺增生多发生于前列腺移
6、行区及尿道周围组织所故).BPH摘除标本摘除标本大大体切面体切面:有的小结节主要为纤维肌性成分,呈苍白色,均质。有的结节呈蜂窝或海绵状,有多数大小不等的囊腔。这种结节以腺体增生为主,轻压之,有奶白色液溢出。病理大体:病理大体:增生的前列腺一般有核桃或鸡蛋大,甚至更大者,表面光滑,呈结节状,质韧,有弹性感。镜下:镜下:前列腺增生包括前列腺本身的所有成分:腺体,纤维组织及平滑肌。但增生不是均匀发生的,故肉眼观呈结节状。增生的早期结节可由增生的纤维组织和平滑肌成分组成,继而可以出现纤维,腺体,平滑肌增生性结节:其中腺体常呈囊性扩张,腺腔内有淀粉样小体或钙化的小结。前列腺增生腺上皮前列腺增生腺上皮乳头
7、样增生乳头样增生前列腺纤维增生结节前列腺纤维增生结节与周围分界清楚与周围分界清楚前列腺纤维增生结节,纤维呈车辐状结构前列腺纤维增生结节,纤维呈车辐状结构前列腺纤维增生结节似纤维组织细胞瘤前列腺纤维增生结节似纤维组织细胞瘤前列腺增生,腺上皮鳞化前列腺基底细胞增生前列腺基底细胞增生多数学者认为前列腺增生和前列腺癌之间没有直接关系。四四 前列腺炎症前列腺炎症(Inflammation)前列腺内炎细胞侵润应与小前列腺内炎细胞侵润应与小细胞癌鉴别细胞癌鉴别肉芽肿性前列腺炎五五.前列腺癌前列腺癌美国男性发病率已超过肺癌,占美国男性发病率已超过肺癌,占首位首位主要发生于老年人,主要发生于老年人,5050岁以
8、下仅岁以下仅占占0.8-2%0.8-2%临床分四型临床分四型1 1 临床型临床型Clinical type 症状:排尿困难,血尿,血精,疼痛。症状:排尿困难,血尿,血精,疼痛。肛指:触及前列腺结节状肿块。肛指:触及前列腺结节状肿块。直肠直肠B超:异常回声区。超:异常回声区。MRI:异常信号。异常信号。血清血清PSA:升高。升高。血清血清TPSA正常值正常值4ng/ml BPH伴尿潴留者可伴尿潴留者可80ng/ml 肛指检查后肛指检查后2周内周内PSA可升高可升高确诊:穿刺活检确诊:穿刺活检 亚临床型亚临床型SubclinicalSubclinical type type 在在BPHBPH切除标
9、本中偶尔发现,在高发区检切除标本中偶尔发现,在高发区检出率达出率达14-46%14-46%(要多取材)。国内一般(要多取材)。国内一般为为4%4%左右。左右。隐匿型隐匿型Occult typeOccult type 前列腺原发癌小而隐蔽,以转移癌为首前列腺原发癌小而隐蔽,以转移癌为首发症。发症。潜伏型潜伏型Latent typeLatent type 指尸检中偶尔发现,无临床意义。指尸检中偶尔发现,无临床意义。2 Pca切除切除标本大体标本大体:1)1)结构异常结构异常 包括包括(1)正常大腺泡结构正常大腺泡结构(包括腔内乳头和梅花状(包括腔内乳头和梅花状腺腔)消失。演变为圆形,腺腔)消失。演
10、变为圆形,卵圆形或不规则形小腺体。卵圆形或不规则形小腺体。(2)腺腔内淀粉样腺腔内淀粉样小体消失。小体消失。(3)双层结构消失,双层结构消失,即基底细胞层消失。即基底细胞层消失。(4)分叶结构消失。分叶结构消失。(1)(1)形态学指标:形态学指标:形态学指标:形态学指标:3 3前列腺癌镜下的形态学标准前列腺癌镜下的形态学标准前列腺癌镜下的形态学标准前列腺癌镜下的形态学标准 2).2).小腺泡增生小腺泡增生;3).3).融合性小腺泡;融合性小腺泡;大多数前列腺癌都大多数前列腺癌都以小腺泡增生为主。以小腺泡增生为主。增生的腺泡体积小,增生的腺泡体积小,圆形,卵圆形或不圆形,卵圆形或不规则形。腺体可
11、背规则形。腺体可背靠背聚集成瘤样靠背聚集成瘤样(1-2级)。级)。34BE12 4).筛状结构;筛状结构;在增生的上皮巢在增生的上皮巢中,出现形态规中,出现形态规则的筛孔状小腺则的筛孔状小腺腔(腔(3级)。级)。5).肾小球样和乳头肾小球样和乳头状大腺泡结构(状大腺泡结构(3级);级);在有上皮围绕的大在有上皮围绕的大腺腔中有聚集成团的腺腔中有聚集成团的小腺泡增生,形态类小腺泡增生,形态类似于肾小球。似于肾小球。6).实性片巢状,条索状或单细胞实性片巢状,条索状或单细胞浸润结构(浸润结构(5级)。级)。2.2.细胞学改变细胞学改变 7).7).核核增增大大,大大小小不不等等,染染色色质质增加;
12、增加;可可以以将将增增生生腺腺体体的的核核和和周周围围正正常常上上皮皮作作比比较较,以以判判断断是是否否有有核核的的改改变变,但但低低级级别别前前列列腺腺癌癌核核的的改改变常不明显。变常不明显。8).核仁明显增大;核仁明显增大;是诊断前列腺癌最重要的细胞学是诊断前列腺癌最重要的细胞学特征。特征。文献中衡量前列腺癌核仁文献中衡量前列腺癌核仁增大的标准从直径增大的标准从直径1um3um不不等。根据经验,如核仁达到红细等。根据经验,如核仁达到红细胞直径胞直径1/4-1/3以上,轮廓清楚,以上,轮廓清楚,就可以认为是核仁明显增大。核就可以认为是核仁明显增大。核仁越大,诊断价值也越大,如仁越大,诊断价值
13、也越大,如3um 基本上可以排除良性增生基本上可以排除良性增生的可能。的可能。9).9).有有 核核分裂分裂;10).胞浆嗜双色性。胞浆嗜双色性。正常前列腺腺泡上皮胞浆呈淡伊红色或较透明,而前列腺癌的胞浆正常前列腺腺泡上皮胞浆呈淡伊红色或较透明,而前列腺癌的胞浆往往呈嗜双色性,着色较深。往往呈嗜双色性,着色较深。3.浸润浸润 11).良性腺泡间或小叶间间质浸良性腺泡间或小叶间间质浸润;润;12).神经周围浸润;神经周围浸润;不仅有诊断意义,而不仅有诊断意义,而且有预后意义且有预后意义13).包膜外脂肪结缔组织包膜外脂肪结缔组织或横纹肌浸润;或横纹肌浸润;14).血管淋巴管浸润。血管淋巴管浸润。
14、BPH间质内横纹肌前列腺癌浸润横纹肌内Pca+PIN4.其它有诊断意义的改变其它有诊断意义的改变15).上皮内新生物(上皮内新生物(PIN)16).腺腔内类结晶体;腺腔内类结晶体;腔内粘液17).腺腔内嗜碱性粘液分泌腺腔内嗜碱性粘液分泌;AB/PAS18).间质内粘液湖;间质内粘液湖;19).胶原小结(粘液性纤维小结);胶原小结(粘液性纤维小结);粘液性纤维小结坏死20).凝固性坏死凝固性坏死诊断顺序:诊断顺序:低倍镜下:低倍镜下:观察:有无结构异常观察:有无结构异常 有无浸润有无浸润高倍镜下:高倍镜下:在上述可疑区域寻找:在上述可疑区域寻找:有无明显增大的核仁有无明显增大的核仁 有无腔内粘液
15、或结晶体有无腔内粘液或结晶体 形态学诊断有困难的病例:形态学诊断有困难的病例:作免疫组化作免疫组化34BE12判断有无基底细胞消失判断有无基底细胞消失。5 前列腺癌的分级前列腺癌的分级(Gleason分级分级)标准标准 1)5级标准 2)10级标准Histologic Criteria Single,separate,unigorm glands.Closely packed with definite edge.Single,separate,uniform glandsloosely packed with vugue edge.3A Single,separate,varying gla
16、nds,scattered.3B Single,separate,verying small glands,scattered3C Papillary/ctibriform masses,smoothly circumscri4A Fused gland,raggedly infiltrating.4B Same with large pale cells5A Almost solid,rounded masses,necrosis5B Anaplastic,raggedly infiltrating1)5级标准级标准 Gleason分级完全由低倍镜下癌的组织结构和浸润程度分级完全由低倍镜下癌
17、的组织结构和浸润程度来确定,而不考虑细胞的异型性。来确定,而不考虑细胞的异型性。其原因主要有二点:其原因主要有二点:(1)前列腺癌的细胞异型性不甚明显前列腺癌的细胞异型性不甚明显,即使是高级别癌即使是高级别癌也极少出现明显异型的瘤细胞。也极少出现明显异型的瘤细胞。(2)不同级别之间细胞异型性的微小差异和组织结构的不同级别之间细胞异型性的微小差异和组织结构的异型程度基本上平行。异型程度基本上平行。Gleason 10级分类是以级分类是以5级分类为基础,将占肿级分类为基础,将占肿瘤主要成分的级数与占次要成分的级数相加,分化瘤主要成分的级数与占次要成分的级数相加,分化最好的癌为最好的癌为1+1=2级
18、,分化最差的癌为级,分化最差的癌为5+5=10级。级。Gleason 5+3=8级和级和 3+5=8级级 其含义和预后是不同的。其含义和预后是不同的。2)10级标准级标准Pca 1+134BE12Pca 2+2Pca 3+3Pca 3+3Pca 4+4Pca 5+5占前列腺癌的占前列腺癌的5-10%5-10%,不具有普通前列,不具有普通前列腺癌的腺泡分化。腺癌的腺泡分化。通常恶性程度高,预后差,生物学行通常恶性程度高,预后差,生物学行为不同,不适用于为不同,不适用于Gleason Gleason 分级。分级。处理方法不同,对激素治疗反应差。处理方法不同,对激素治疗反应差。有鉴别诊断意义。有鉴别
19、诊断意义。五五.特殊组织学类型前列腺癌特殊组织学类型前列腺癌1.小细胞癌小细胞癌 Small Cell Carcinoma形态类似肺的小细胞癌。细胞小,胞浆少,形态类似肺的小细胞癌。细胞小,胞浆少,核圆形或燕麦状,核仁不明显,坏死和核核圆形或燕麦状,核仁不明显,坏死和核分裂常见。分裂常见。神经内分泌标记神经内分泌标记(+_)(NSE(+_)(NSE,S-100S-100,CHGCHG,,SynSyn););上皮标记上皮标记(+_)(CK(+_)(CK,EMAEMA,CEA);PSACEA);PSA,PAP(+-)PAP(+-)。鉴别诊断鉴别诊断:(1)desmoplastic small:(1
20、)desmoplastic small rooundroound cell tumor.(2)lymphoma.(3)cell tumor.(2)lymphoma.(3)转移性小细转移性小细胞癌胞癌早期转移(但骨转移不常见),早期转移(但骨转移不常见),1 1年年内死亡,激素治疗无效。内死亡,激素治疗无效。1/21/2为原发,为原发,1/21/2由普通前列腺癌去由普通前列腺癌去分化形成,起自多向分化潜能细胞,分化形成,起自多向分化潜能细胞,可以和腺泡结构的前列腺癌混合。可以和腺泡结构的前列腺癌混合。SynA A型:在前列腺尿道或尿道周围大导管内乳头状或息型:在前列腺尿道或尿道周围大导管内乳头状
21、或息肉状肿块,呈乳头状或绒毛管状结构肉状肿块,呈乳头状或绒毛管状结构.B B型:在前列腺实质内弥漫浸润性生长的大腺管结构型:在前列腺实质内弥漫浸润性生长的大腺管结构(导管分化)腺癌,伴管内乳头状、筛状结构或复(导管分化)腺癌,伴管内乳头状、筛状结构或复杂的腺管状结构杂的腺管状结构.2.前列腺导管腺癌(宫内膜样癌)前列腺导管腺癌(宫内膜样癌)Prostate Duct(Endometrioid)AdenocarcinomaA型A型:在前列腺尿道或尿道周围型:在前列腺尿道或尿道周围大导管内乳头状或息肉状肿块,大导管内乳头状或息肉状肿块,呈乳头状或绒毛管状结构呈乳头状或绒毛管状结构.导管腺癌的细胞学
22、特征为:导管腺癌的细胞学特征为:高柱高柱状细胞,复层或假复层上皮,核卵圆状细胞,复层或假复层上皮,核卵圆形或雪茄形,位于基底膜一侧,伴不形或雪茄形,位于基底膜一侧,伴不典型和核分裂相。免疫:典型和核分裂相。免疫:PSA,PAP(+)多数导管腺癌与腺泡型癌混合,说明肿多数导管腺癌与腺泡型癌混合,说明肿瘤是前列腺起源而不是以往认为的来自瘤是前列腺起源而不是以往认为的来自精阜的男性精阜的男性Mullerian管残余。管残余。B型:在前列腺实质内弥漫浸润性生型:在前列腺实质内弥漫浸润性生长的大腺管结构(导管分化)腺癌,长的大腺管结构(导管分化)腺癌,伴管内乳头状、筛状结构或复杂的伴管内乳头状、筛状结构
23、或复杂的腺管状结构腺管状结构.导管腺癌的鉴别诊断:导管腺癌的鉴别诊断:高级别高级别PIN(2)膀胱,尿道移行细胞癌累及前列腺导管和腺泡。)膀胱,尿道移行细胞癌累及前列腺导管和腺泡。导管腺癌的预后不良,五年生存率导管腺癌的预后不良,五年生存率30%,其中其中A型为型为42.8%,B型为型为24.2%。40%有有转移。转移。应避免应避免将高度浸润性生长的导管腺癌误认将高度浸润性生长的导管腺癌误认为导管内原位癌。为导管内原位癌。间质粘液湖中漂浮腺样、索状或筛状结间质粘液湖中漂浮腺样、索状或筛状结构癌细胞(上述成分占肿瘤构癌细胞(上述成分占肿瘤1/41/4强),强),并排除转移性粘液腺癌。并排除转移性
24、粘液腺癌。非扩张性腺腔内有粘液分泌不属于粘液非扩张性腺腔内有粘液分泌不属于粘液腺癌。腺癌。PSAPSA、PASPAS(+),),CEACEA(-););瘤细胞缺瘤细胞缺乏细胞内粘液。乏细胞内粘液。预后相当于预后相当于Gleason4Gleason4级腺癌。级腺癌。3.粘液腺癌粘液腺癌 MucinousMucinous AdenocarcinomaAdenocarcinoma印戒细胞占肿瘤的印戒细胞占肿瘤的25%25%以上,常同时合并高级别前列腺以上,常同时合并高级别前列腺癌,并排除来自消化道或泌尿道的转移性印戒细胞癌,癌,并排除来自消化道或泌尿道的转移性印戒细胞癌,免疫组化免疫组化PSAPSA
25、、PAPPAP(+)。)。前列腺印戒细胞癌的形成机理具有多样性,大多是由于前列腺印戒细胞癌的形成机理具有多样性,大多是由于胞质内腔形成或胞质内胞质内腔形成或胞质内PAPPAP、PAPPAP阳性物质积聚,将核推阳性物质积聚,将核推至细胞一侧。至细胞一侧。病人大多预后不良病人大多预后不良。4.前列腺印戒细胞癌前列腺印戒细胞癌 Sigent Ring Cell Carcinoma身体其它部位(尤其是骨)的转移身体其它部位(尤其是骨)的转移性印戒细胞癌,如性印戒细胞癌,如粘液染色阴性粘液染色阴性,要想到可能来自前列腺,可进一步要想到可能来自前列腺,可进一步作作PAPPAP,PSAPSA标记证实。标记证
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