创伤应激与外科疾病的营养治疗.ppt
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1、天津市第三中心医院天津市第三中心医院张张 明明创伤败血症与外科疾病的营养治疗 机体对创伤败血症的机体对创伤败血症的反应反应机体对创伤的代谢反应机体对创伤的代谢反应机体对创伤的代谢反应机体对创伤的代谢反应 -20202020世纪世纪世纪世纪40404040年代年代年代年代David CuthbertsonDavid CuthbertsonDavid CuthbertsonDavid Cuthbertson提出提出提出提出 是由神经内分泌改变与细胞因子分泌共同调是由神经内分泌改变与细胞因子分泌共同调是由神经内分泌改变与细胞因子分泌共同调是由神经内分泌改变与细胞因子分泌共同调节的代谢反应过程。节的代
2、谢反应过程。节的代谢反应过程。节的代谢反应过程。在意外创伤、外科手术后等急性疾病期间,在意外创伤、外科手术后等急性疾病期间,在意外创伤、外科手术后等急性疾病期间,在意外创伤、外科手术后等急性疾病期间,体内物质从参与非必需功能如肌肉活动体内物质从参与非必需功能如肌肉活动体内物质从参与非必需功能如肌肉活动体内物质从参与非必需功能如肌肉活动转向转向转向转向参与参与参与参与伤口愈合,以及免疫系统功能和其他与疾病康复伤口愈合,以及免疫系统功能和其他与疾病康复伤口愈合,以及免疫系统功能和其他与疾病康复伤口愈合,以及免疫系统功能和其他与疾病康复有关的代谢活动中。有关的代谢活动中。有关的代谢活动中。有关的代谢
3、活动中。概述概述神经内分泌改变与代谢变化神经内分泌改变与代谢变化神经刺激和交感神经系统神经刺激和交感神经系统神经刺激和交感神经系统神经刺激和交感神经系统 自主中枢(位于下丘脑)控制中枢神经系统的活动,在自主中枢(位于下丘脑)控制中枢神经系统的活动,在自主中枢(位于下丘脑)控制中枢神经系统的活动,在自主中枢(位于下丘脑)控制中枢神经系统的活动,在创伤之后接受大量刺激。创伤之后接受大量刺激。创伤之后接受大量刺激。创伤之后接受大量刺激。l l休克和血流灌注不足会通过压力和容量感受器官直接产生休克和血流灌注不足会通过压力和容量感受器官直接产生休克和血流灌注不足会通过压力和容量感受器官直接产生休克和血流
4、灌注不足会通过压力和容量感受器官直接产生作用作用作用作用l l循环中的细胞因子对下丘脑的活动直接产生作用循环中的细胞因子对下丘脑的活动直接产生作用循环中的细胞因子对下丘脑的活动直接产生作用循环中的细胞因子对下丘脑的活动直接产生作用l l传入冲动通过受伤部位的周围神经,通过脊髓和脑干到达传入冲动通过受伤部位的周围神经,通过脊髓和脑干到达传入冲动通过受伤部位的周围神经,通过脊髓和脑干到达传入冲动通过受伤部位的周围神经,通过脊髓和脑干到达下丘脑下丘脑下丘脑下丘脑这些刺激会诱导反射性的这些刺激会诱导反射性的这些刺激会诱导反射性的这些刺激会诱导反射性的 、-肾上腺素活性以及肾上肾上腺素活性以及肾上肾上腺
5、素活性以及肾上肾上腺素活性以及肾上腺髓质的儿茶酚胺分泌增加。(创伤程度)腺髓质的儿茶酚胺分泌增加。(创伤程度)腺髓质的儿茶酚胺分泌增加。(创伤程度)腺髓质的儿茶酚胺分泌增加。(创伤程度)不同传入的刺激不仅会刺激全身性的神经反应,还会引不同传入的刺激不仅会刺激全身性的神经反应,还会引不同传入的刺激不仅会刺激全身性的神经反应,还会引不同传入的刺激不仅会刺激全身性的神经反应,还会引起下丘脑分泌释放因子,并刺激脑垂体。起下丘脑分泌释放因子,并刺激脑垂体。起下丘脑分泌释放因子,并刺激脑垂体。起下丘脑分泌释放因子,并刺激脑垂体。下丘脑和脑垂体下丘脑和脑垂体 受刺激后分泌的释放因子包括促肾上腺受刺激后分泌的
6、释放因子包括促肾上腺皮质激素释放激素(皮质激素释放激素(CRHCRH)和生长激素释放)和生长激素释放激素(激素(GRHGRH)。)。它们可以刺激垂体释放更多的促肾上腺皮它们可以刺激垂体释放更多的促肾上腺皮质激素(质激素(ACTHACTH)和生长激素()和生长激素(GHGH)。)。泌乳素的水平也会增加。泌乳素的水平也会增加。促性腺激素和性激素水平通常降低。促性腺激素和性激素水平通常降低。肾上腺皮质和甲状腺肾上腺皮质和甲状腺l l机体对促肾上腺皮质激素的反应:创伤后皮质醇分机体对促肾上腺皮质激素的反应:创伤后皮质醇分机体对促肾上腺皮质激素的反应:创伤后皮质醇分机体对促肾上腺皮质激素的反应:创伤后皮
7、质醇分泌增加。简单手术后上升持续泌增加。简单手术后上升持续泌增加。简单手术后上升持续泌增加。简单手术后上升持续24-48h24-48h24-48h24-48h,较大创伤,较大创伤,较大创伤,较大创伤后持续时间更长。后持续时间更长。后持续时间更长。后持续时间更长。l l创伤后的循环改变刺激肾素创伤后的循环改变刺激肾素创伤后的循环改变刺激肾素创伤后的循环改变刺激肾素-血管紧张素血管紧张素血管紧张素血管紧张素-醛固酮系醛固酮系醛固酮系醛固酮系统,引起水钠潴留。统,引起水钠潴留。统,引起水钠潴留。统,引起水钠潴留。l l甲状腺素水平下降,可能是因结合蛋白水平降低引甲状腺素水平下降,可能是因结合蛋白水平
8、降低引甲状腺素水平下降,可能是因结合蛋白水平降低引甲状腺素水平下降,可能是因结合蛋白水平降低引起的,其中三碘甲状腺原氨酸(起的,其中三碘甲状腺原氨酸(起的,其中三碘甲状腺原氨酸(起的,其中三碘甲状腺原氨酸(T T T T3 3 3 3)水平降低更明)水平降低更明)水平降低更明)水平降低更明显。主要是由于肝酶活性的改变,其非活性形式显。主要是由于肝酶活性的改变,其非活性形式显。主要是由于肝酶活性的改变,其非活性形式显。主要是由于肝酶活性的改变,其非活性形式反反反反T T T T3 3 3 3(T T T T3 3 3 3R R R R)水平升高,而活性形式水平升高,而活性形式水平升高,而活性形式
9、水平升高,而活性形式T T T T3 3 3 3水平降低。这水平降低。这水平降低。这水平降低。这种改变也可发生在严重饥饿及体重丧失时。种改变也可发生在严重饥饿及体重丧失时。种改变也可发生在严重饥饿及体重丧失时。种改变也可发生在严重饥饿及体重丧失时。胰岛素和胰高血糖素胰岛素和胰高血糖素l l创伤休克阶段,创伤休克阶段,创伤休克阶段,创伤休克阶段,-肾上腺素会抑制胰岛素分泌肾上腺素会抑制胰岛素分泌肾上腺素会抑制胰岛素分泌肾上腺素会抑制胰岛素分泌l l在流动相阶段,胰岛素水平升高,同时伴有胰岛素在流动相阶段,胰岛素水平升高,同时伴有胰岛素在流动相阶段,胰岛素水平升高,同时伴有胰岛素在流动相阶段,胰岛
10、素水平升高,同时伴有胰岛素抵抗抵抗抵抗抵抗l l胰高血糖素分泌增加胰高血糖素分泌增加胰高血糖素分泌增加胰高血糖素分泌增加生长因子生长因子l l创伤反应导致创伤反应导致创伤反应导致创伤反应导致GHGHGHGH释放增加,在不同组织可能分别起释放增加,在不同组织可能分别起释放增加,在不同组织可能分别起释放增加,在不同组织可能分别起合成和分解的作用合成和分解的作用合成和分解的作用合成和分解的作用l lGHGHGHGH部分通过部分通过部分通过部分通过IGF-1IGF-1IGF-1IGF-1实现调节蛋白质代谢的作用实现调节蛋白质代谢的作用实现调节蛋白质代谢的作用实现调节蛋白质代谢的作用l l重度创伤或败血
11、症时,肝脏重度创伤或败血症时,肝脏重度创伤或败血症时,肝脏重度创伤或败血症时,肝脏IGF-1IGF-1IGF-1IGF-1生成减少使生成减少使生成减少使生成减少使GHGHGHGH的的的的合成作用降低。合成作用降低。合成作用降低。合成作用降低。创伤时内分泌改变对代谢的作用创伤时内分泌改变对代谢的作用l参与分解代谢的激素(如皮质醇、儿茶酚胺、胰高血参与分解代谢的激素(如皮质醇、儿茶酚胺、胰高血糖素)分泌增加,同时伴有胰岛素抵抗糖素)分泌增加,同时伴有胰岛素抵抗l分解代谢激素水平增高和胰岛素作用降低引起物质代分解代谢激素水平增高和胰岛素作用降低引起物质代谢平衡的改变谢平衡的改变肝脏糖原分解和糖异生为
12、创伤处和需要葡萄糖的组织提肝脏糖原分解和糖异生为创伤处和需要葡萄糖的组织提供大量葡萄糖,胰岛素抵抗也保证葡萄糖的持续产生、供大量葡萄糖,胰岛素抵抗也保证葡萄糖的持续产生、肌肉氧化减少和糖原储存减少。肌肉氧化减少和糖原储存减少。脂肪分解加强可提供产能所需游离脂肪酸和糖异生所需脂肪分解加强可提供产能所需游离脂肪酸和糖异生所需甘油,同时伴有肌肉蛋白合成减少、内脏蛋白合成增加甘油,同时伴有肌肉蛋白合成减少、内脏蛋白合成增加肌肉蛋白分解以提供糖异生的底物和伤口愈合、急性期肌肉蛋白分解以提供糖异生的底物和伤口愈合、急性期反应和免疫系统所需的必需氨基酸。反应和免疫系统所需的必需氨基酸。神经内分泌对应激反应的
13、作用效果神经内分泌对应激反应的作用效果 神经内分泌神经内分泌对应激的反应对应激的反应葡萄糖异生葡萄糖异生体内物质动员,体内物质动员,葡萄糖葡萄糖/谷氨酰胺谷氨酰胺/脂肪酸脂肪酸胰岛素和胰岛素和GHGH抵抗抵抗周围组织蛋白周围组织蛋白水解,负氮平衡水解,负氮平衡REEREE增加增加液体潴留液体潴留创伤应激时的治疗创伤应激时的治疗l创伤应激期,神经内分泌和细胞因子的作用使营创伤应激期,神经内分泌和细胞因子的作用使营养补充无法逆转能量和蛋白质平衡(去除分解代养补充无法逆转能量和蛋白质平衡(去除分解代谢的影响),造成体重和瘦体组织的丢失谢的影响),造成体重和瘦体组织的丢失l不进行营养治疗使机体损失更多
14、,恢复期延长不进行营养治疗使机体损失更多,恢复期延长l神经内分泌作用减弱后,营养治疗使组织修复能神经内分泌作用减弱后,营养治疗使组织修复能力和水钠排出能力恢复力和水钠排出能力恢复l使用胰岛素可减少蛋白分解、控制血糖以及改善使用胰岛素可减少蛋白分解、控制血糖以及改善预后预后l其它相关药物治疗手段仍需进一步研究其它相关药物治疗手段仍需进一步研究多模式治疗措施多模式治疗措施减少分解代谢减少分解代谢改善预后改善预后动动 员员 避免非必要的避免非必要的禁食阶段禁食阶段降低应激,合降低应激,合理的疼痛治疗理的疼痛治疗营养营养食物食物肠内营养肠内营养肠外营养肠外营养治疗感染治疗感染改善葡萄糖控改善葡萄糖控制
15、制创伤和败血症时创伤和败血症时主要细胞因子及其作用主要细胞因子及其作用l机体免疫系统被激活的反应主要分为先天性免机体免疫系统被激活的反应主要分为先天性免疫反应和特异性免疫反应疫反应和特异性免疫反应l特异性反应又包括细胞调节和体液调节的反应特异性反应又包括细胞调节和体液调节的反应l在免疫过程中,多种淋巴细胞及巨噬细胞分泌在免疫过程中,多种淋巴细胞及巨噬细胞分泌细胞因子,可以改变免疫系统的多种生理活动细胞因子,可以改变免疫系统的多种生理活动(如细胞增殖、抗体种类转化等)(如细胞增殖、抗体种类转化等)lIL-1IL-1、IL-6IL-6和和TNFTNF等对机体还产生广泛的代谢作等对机体还产生广泛的代
16、谢作用,可以刺激炎症过程,其中部分被称为促炎用,可以刺激炎症过程,其中部分被称为促炎性细胞因子。性细胞因子。主要促炎细胞因子在创伤和败血症时的作用主要促炎细胞因子在创伤和败血症时的作用主要促炎细胞因子在创伤和败血症时的作用主要促炎细胞因子在创伤和败血症时的作用细细胞因子胞因子细细胞来源胞来源主要作用主要作用细细胞胞主要作用主要作用IL-1IL-1单单核核细细胞,巨噬胞,巨噬细细胞,星型胶胞,星型胶质细质细胞,胞,上皮上皮细细胞,内皮胞,内皮细细胞,成胞,成纤维细纤维细胞,胞,树树状状细细胞胞胸腺胸腺细细胞,中性粒胞,中性粒细细胞,胞,T细细胞,胞,B细细胞,骨骼肌,肝胞,骨骼肌,肝细细胞,成骨
17、胞,成骨细细胞胞免疫免疫调节调节,炎症,炎症,发热发热,食欲缺乏,急性期蛋白食欲缺乏,急性期蛋白合成,肌肉蛋白水解,合成,肌肉蛋白水解,骨重骨重细细胞,加胞,加强强糖异生糖异生和脂肪分解和脂肪分解IL-6巨噬巨噬细细胞,胞,T细细胞,胞,成成纤维细纤维细胞,某些胞,某些B细细胞胞T细细胞,胞,B细细胞,胞,胸腺胸腺细细胞,肝胞,肝细细胞胞急性期蛋白合成,免疫急性期蛋白合成,免疫细细胞分化胞分化TNF-巨噬巨噬细细胞,肥大胞,肥大细细胞,淋巴胞,淋巴细细胞,脂胞,脂肪肪细细胞胞成成纤维细纤维细胞,内皮胞,内皮细细胞,骨骼肌,肝胞,骨骼肌,肝细细胞,成骨胞,成骨细细胞胞 同同IL-1免疫反应过程中
18、对机体产生高代谢和营养需求免疫反应过程中对机体产生高代谢和营养需求l感染后,促炎细胞因子直接或间接作用引起感染后,促炎细胞因子直接或间接作用引起发烧、食欲不振、体重减轻、负氮平衡和负发烧、食欲不振、体重减轻、负氮平衡和负微量元素平衡以及嗜睡等微量元素平衡以及嗜睡等l细胞因子间接通过作用于肾上腺和胰腺引起细胞因子间接通过作用于肾上腺和胰腺引起肾上腺素、糖皮质激素和胰高血糖素等分解肾上腺素、糖皮质激素和胰高血糖素等分解激素的分泌增加激素的分泌增加l感染时,机体生化代谢发生改变,以保证免感染时,机体生化代谢发生改变,以保证免疫系统可以获得营养素来执行其功能疫系统可以获得营养素来执行其功能l肌肉蛋白分
19、解出的氨基酸用以合成免疫反应所需的细胞和肌肉蛋白分解出的氨基酸用以合成免疫反应所需的细胞和蛋白质,还会转化为免疫系统的首要能源蛋白质,还会转化为免疫系统的首要能源葡萄糖葡萄糖l脂肪分解出的脂肪酸有助于感染时机体能量需要的增加脂肪分解出的脂肪酸有助于感染时机体能量需要的增加l体温的上升会产生不利于侵入物的生长环境(受细胞因子体温的上升会产生不利于侵入物的生长环境(受细胞因子和下丘脑共同调节)和下丘脑共同调节)l细胞因子和下丘脑还会共同作用引起一过性或持续性、重细胞因子和下丘脑还会共同作用引起一过性或持续性、重度的食欲不振度的食欲不振l血浆铁、铜、锌浓度会发生改变,可能是由于重新分布导血浆铁、铜、
20、锌浓度会发生改变,可能是由于重新分布导致的,以减少微生物获得或在特定部位发挥作用。微量元致的,以减少微生物获得或在特定部位发挥作用。微量元素缺乏会不利于免疫功能和伤口愈合素缺乏会不利于免疫功能和伤口愈合l急性期蛋白在肝脏合成增加以保护健康组织,但同时其它急性期蛋白在肝脏合成增加以保护健康组织,但同时其它主要蛋白质(如主要蛋白质(如ALBALB、RBPRBP、TRTR)合成将停止,因此)合成将停止,因此TRTR通常可作为通常可作为“负急性期蛋白负急性期蛋白”,而,而ALBALB则反映当前的全身则反映当前的全身炎症反应炎症反应促炎细胞因子在感染、创伤和炎症性疾病中的作用促炎细胞因子在感染、创伤和炎
21、症性疾病中的作用血脂血脂氧化分子生成氧化分子生成急性期蛋白急性期蛋白急性期蛋白急性期蛋白发热发热创伤和感染时,创伤和感染时,细胞因子细胞因子TNFTNF,IL-1IL-1和和IL-6IL-6的的作用效果作用效果食欲不振和嗜睡食欲不振和嗜睡葡萄糖合成葡萄糖合成血浆铜血浆铜血浆锌血浆锌血浆铁血浆铁瘦体质和瘦体质和瘦体质和瘦体质和脂肪丢失脂肪丢失脂肪丢失脂肪丢失创伤和败血症的代谢反应创伤和败血症的代谢反应l活体动物细胞所有的生理过程都依赖于高能磷酸活体动物细胞所有的生理过程都依赖于高能磷酸键(键(ATPATP)。)。例:例:中等身材个体体内中等身材个体体内ATPATP池的总量为池的总量为606010
22、0 mmol 100 mmol l据估计每日水解据估计每日水解ATPATP的量约相当于一个人的体重的量约相当于一个人的体重lATPATP产生不足,会导致全身各组织在产生不足,会导致全身各组织在 l l分钟内发分钟内发生不可逆的破坏。生不可逆的破坏。l l碳水化合物、脂肪和蛋白质是机体用于氧化产生碳水化合物、脂肪和蛋白质是机体用于氧化产生碳水化合物、脂肪和蛋白质是机体用于氧化产生碳水化合物、脂肪和蛋白质是机体用于氧化产生ATPATPATPATP的物质。的物质。的物质。的物质。概述概述l l正常情况下,各种营养素由食物提供,机体吸正常情况下,各种营养素由食物提供,机体吸正常情况下,各种营养素由食物
23、提供,机体吸正常情况下,各种营养素由食物提供,机体吸收后经不同途径被代谢。收后经不同途径被代谢。收后经不同途径被代谢。收后经不同途径被代谢。l l由于进食并非一个持续的过程,在两餐之间身由于进食并非一个持续的过程,在两餐之间身由于进食并非一个持续的过程,在两餐之间身由于进食并非一个持续的过程,在两餐之间身体组织必须利用它所贮存的能量物质。体组织必须利用它所贮存的能量物质。体组织必须利用它所贮存的能量物质。体组织必须利用它所贮存的能量物质。摄入的摄入的摄入的摄入的碳水化合物和脂肪部分以糖原和脂质的形式贮碳水化合物和脂肪部分以糖原和脂质的形式贮碳水化合物和脂肪部分以糖原和脂质的形式贮碳水化合物和脂
24、肪部分以糖原和脂质的形式贮存。蛋白质只少量蓄积。存。蛋白质只少量蓄积。存。蛋白质只少量蓄积。存。蛋白质只少量蓄积。l l在生长发育阶段、病后恢复、体育锻炼或在餐在生长发育阶段、病后恢复、体育锻炼或在餐在生长发育阶段、病后恢复、体育锻炼或在餐在生长发育阶段、病后恢复、体育锻炼或在餐后可能会储存较多。后可能会储存较多。后可能会储存较多。后可能会储存较多。l l禁食时,机体动用组织内的贮存以提供能量。禁食时,机体动用组织内的贮存以提供能量。禁食时,机体动用组织内的贮存以提供能量。禁食时,机体动用组织内的贮存以提供能量。l创伤时代谢反应的创伤时代谢反应的3 3个阶段个阶段 (CurthbertsonC
25、urthbertson)代谢减少的低潮或早期休克期。代谢减少的低潮或早期休克期。应激或分解代谢期。应激或分解代谢期。丢失的组织开始重新合成时的恢复期和合成期。丢失的组织开始重新合成时的恢复期和合成期。l应激的分解代谢特点为应激的分解代谢特点为“全部或无全部或无”反应:此时反应:此时能量物质供给必须满足合成、分解反应的需要,能量物质供给必须满足合成、分解反应的需要,满足防止出血及细菌入侵等的需要。满足防止出血及细菌入侵等的需要。l尽管这种反应在短期内对患者的存活是必需的,尽管这种反应在短期内对患者的存活是必需的,但如果持续存在或反应过度就会对机体造成破坏。但如果持续存在或反应过度就会对机体造成破
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