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肝移植手术.ppt
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1、肝移植护理查房 肝 B 护 理 组病例介绍-护理评估1.1.患者女性,患者女性,4040岁,缘于岁,缘于20112011年年7 7月月无明显诱因出现乏力、尿黄,当时无明显诱因出现乏力、尿黄,当时无纳差、肝区不适,未予系统治疗。无纳差、肝区不适,未予系统治疗。2.2.20122012年年7 7月月5 5日因出现意识障碍到解日因出现意识障碍到解放军总医院第一附属医院住院治疗,放军总医院第一附属医院住院治疗,期间化验自身抗体系列阳性,诊断期间化验自身抗体系列阳性,诊断为为“原发性胆汁性肝硬化合并腹水、原发性胆汁性肝硬化合并腹水、肝性脑病肝性脑病”,给予保肝、对症等治,给予保肝、对症等治疗,并于疗,并
2、于2012-7-122012-7-12行第一次自体行第一次自体骨髓干细胞移植术,骨髓干细胞移植术,3.2012-7-30行第二次干细胞移行第二次干细胞移植术。出院后予熊去氧胆酸胶囊等保肝治疗。植术。出院后予熊去氧胆酸胶囊等保肝治疗。4.后于后于2012年年9月在解放军月在解放军302医院予以保肝等医院予以保肝等对对 症治疗,现为进一步行肝移植手术于症治疗,现为进一步行肝移植手术于2012-11-30入我院治疗。入我院治疗。5.入院时生命体征平稳,完善相关检查,未见院时生命体征平稳,完善相关检查,未见明显肝移植绝对禁忌,明显肝移植绝对禁忌,6.6.拟在急诊全麻下行同种异体原位肝移拟在急诊全麻下行
3、同种异体原位肝移植术,手术历时植术,手术历时9 9小时,术中所见:腹小时,术中所见:腹腔黄色腹水,肝脏深绿色体积缩小,腔黄色腹水,肝脏深绿色体积缩小,表面遍及结节,脾脏增大。主要操作:表面遍及结节,脾脏增大。主要操作:吸出腹水,保护脾脏,切除病肝,修吸出腹水,保护脾脏,切除病肝,修整供肝,经典原位肝移植术,手术达整供肝,经典原位肝移植术,手术达到术前预期效果。到术前预期效果。7.7.术后安返专置病房,特级护理,予以术后安返专置病房,特级护理,予以抗炎、补液、保肝、免疫抑制等治疗,抗炎、补液、保肝、免疫抑制等治疗,精心护理,现病人顺利康复中。精心护理,现病人顺利康复中。肝移植手术肝移植手术 各种
4、原因引起的肝脏疾病发展到晚期危及生命时,采用外科手术的方法,切除已经失失去去功功能能的病肝,然后把一个有生生命命活活力力的健康肝脏植入人体内,挽救濒危患者生命,这个过程就是肝移植,俗称“换肝”。肝移植手术肝移植手术 手术时需要在上腹部做一个手术时需要在上腹部做一个“人人”型的切型的切口,摘除病肝,植入供肝。这是一个极其复杂口,摘除病肝,植入供肝。这是一个极其复杂的过程,手术通常需要的过程,手术通常需要8 81212个小时,需要两组个小时,需要两组手术医师手术医师(包括供肝切取组和病肝切取组包括供肝切取组和病肝切取组)和和 2 23 3名护士。术中需放置的引流管,导管:引流名护士。术中需放置的引
5、流管,导管:引流管管3 34 4根、(根、(T T管)、深静脉导管、胃管、气管管)、深静脉导管、胃管、气管插管、导尿管等。插管、导尿管等。肝硬化肝硬化肝肝 癌癌切除的肝脏切除的肝脏植入的新肝脏植入的新肝脏肝移植手术的种类肝移植手术的种类n常见的肝移植手术方法分为原位肝移植和背常见的肝移植手术方法分为原位肝移植和背驮式肝移植。驮式肝移植。n根据供肝的来源,可分为分为活体肝移植和根据供肝的来源,可分为分为活体肝移植和尸体肝移植。尸体肝移植。原位肝移植原位肝移植:指切除病肝时连同肝后下腔静脉一并切除供肝植入后依次吻合肝上、下腔静脉及门静脉、肝动脉后开放血供,彻底止血,最后重建胆管。肝移植的适应症肝移
6、植的适应症 任何一个限于肝脏的进展性病变,对常规治疗无效而处于垂危病人,均可考虑进行移植术。各种原因引起的晚期肝硬化:乙型乙型肝炎肝硬化肝炎肝硬化,丙型肝炎肝硬化、酒精性肝硬化,布-加氏综合症等。胆汁淤积性疾病:如硬化性胆管炎、原发性胆汁性肝硬化、继发性胆汁性肝硬化、胆道闭锁等。肝脏肿瘤:原发性肝癌原发性肝癌、巨大肝血管瘤等。先天性代谢障碍性疾病:多见于儿童,如肝糖原累积症、高酪氨酸血症、肝豆状核变性等。肝移植禁忌症肝移植禁忌症存在着肝胆道以外的恶性肿瘤存在着肝胆道以外的恶性肿瘤存在难以控制的全身性感染存在难以控制的全身性感染难以戒除的酗酒或吸毒患者难以戒除的酗酒或吸毒患者存在不可逆的脑组织损
7、伤存在不可逆的脑组织损伤年龄超过年龄超过6565岁岁肝癌伴门静脉癌栓肝癌伴门静脉癌栓存在外科解剖困难存在外科解剖困难既往有精神病史既往有精神病史存在重要脏器病变存在重要脏器病变绝绝对对相相对对 肝移植存活率 最长存活时间:最长存活时间:3434年年 肝移植后肝移植后1 1年生存率:接近年生存率:接近9595 5 5年生存率:年生存率:80%80%术前准备术前准备病人准备病人准备 1.1.心理护理心理护理 2.2.完善术前准备(相关检查、皮肤、肠道)完善术前准备(相关检查、皮肤、肠道)无菌术后病房的准备无菌术后病房的准备 1.1.无菌术后病房的消毒无菌术后病房的消毒 2.2.物品准备物品准备 3
8、.3.药品准备药品准备 4.4.血制品准备血制品准备特护小组的成立特护小组的成立 张建国张建国 高丽君高丽君 王佳等王佳等术后护理术后护理 一、交接病人一、交接病人 二、病情观察及护理要点二、病情观察及护理要点 三、感染的预防三、感染的预防 四、免疫抑制剂副作用的四、免疫抑制剂副作用的 观察及使用注意事项观察及使用注意事项心理和认知情况 病人对肝移植的认同程度,病人对肝移植的认同程度,病人及家属对肝移植术后相关病人及家属对肝移植术后相关康复知的掌握情况康复知的掌握情况一、交接病人一、交接病人病房病房:术后病人入专置病房:术后病人入专置病房体位体位:取去枕平卧位,:取去枕平卧位,呼吸呼吸:迅速连
9、接气管插管与呼吸机,调整好参数,:迅速连接气管插管与呼吸机,调整好参数,妥善固定各种导管,妥善固定各种导管,循环循环:输液、吸氧、动、静脉压的检测、心电监护:输液、吸氧、动、静脉压的检测、心电监护安全安全:约束双上肢,防止意外拔管。:约束双上肢,防止意外拔管。(接手术后迅速评估患者的全身情况。)(接手术后迅速评估患者的全身情况。)常见护理诊断常见护理诊断1、焦虑与恐惧 与担心手术是否成功有关2、低效性呼吸形态 与手数时间长,创伤大,及气管插管有关3、有液体不足的危险 与手术复杂,创伤大及禁食有关4、营养失调:低于机体需要量 与慢性消耗性肝病、禁食或摄入减少有关有关,5、潜在并发症:出血、感染、
10、急性排斥反应等6、有坠床的危险护理目标1 1、病人恐惧和焦虑减轻或缓解,、病人恐惧和焦虑减轻或缓解,情绪稳定。情绪稳定。2 2、病人能维持有效呼吸。、病人能维持有效呼吸。3 3、病人为发生体液失衡及电解质、病人为发生体液失衡及电解质紊乱。紊乱。4 4、病人维持良好营养状况、病人维持良好营养状况5 5、病人未发生并发症,或并发症、病人未发生并发症,或并发症得到及时处理得到及时处理。6 6、患者安全度过术后恢复期,无、患者安全度过术后恢复期,无坠床,跌倒等情况发生。坠床,跌倒等情况发生。与手术护士交接与手术护士交接剩剩余余液液体体在在用用液液体体胃胃 管管引引流流管管静静脉脉管管路路气气管管插插管
11、管体体温温监监测测意意识识监监测测SpO2监监测测血血压压监监测测管管 路路皮皮 肤肤液液 体体 床旁监护床旁监护患者患者心心电电监监测测 护护 士士尿尿 管管二、病情观察及护理1 1、体温的监测体温的监测 由于长时间手术暴露、大剂量的液体输入和由于长时间手术暴露、大剂量的液体输入和供肝的低温灌注可致患者供肝的低温灌注可致患者体温过低体温过低,血液灌注,血液灌注不足也可使体温过低,体表或中心温度有时可不足也可使体温过低,体表或中心温度有时可低于低于3535度或度或3333度度,应予以呼吸器加温,体表保,应予以呼吸器加温,体表保温及输入液体管道的加温,同时严密监测体温温及输入液体管道的加温,同时
12、严密监测体温的变化,防止感染及排斥反应的发生。的变化,防止感染及排斥反应的发生。2 2、呼吸的监测:、呼吸的监测:因手术的影响加之术后免疫抑制剂的应用,术因手术的影响加之术后免疫抑制剂的应用,术后患者易发生肺不张,肺部感染、反应性胸腔积后患者易发生肺不张,肺部感染、反应性胸腔积液等合并症,应尽早拔除气管插管,恢复自主呼液等合并症,应尽早拔除气管插管,恢复自主呼吸,并保证吸入足够的氧气,维护呼吸功能,尽吸,并保证吸入足够的氧气,维护呼吸功能,尽可能早期拔除胃管。保证呼吸道通畅,术后严密可能早期拔除胃管。保证呼吸道通畅,术后严密观察呼吸频率、节律、深浅度、气道内压、潮气观察呼吸频率、节律、深浅度、
13、气道内压、潮气量、监测血氧饱和度、血气分析以及咳嗽、咳痰量、监测血氧饱和度、血气分析以及咳嗽、咳痰等情况。鼓励病人行深呼吸、有效咳嗽,定时予等情况。鼓励病人行深呼吸、有效咳嗽,定时予翻身拍背、雾化吸入以清除呼吸道分泌物和促进翻身拍背、雾化吸入以清除呼吸道分泌物和促进肺泡充盈扩张。注意观察有无肺水肿及胸腔积液肺泡充盈扩张。注意观察有无肺水肿及胸腔积液的发生,复查胸片,动态掌握呼吸道的病理生理的发生,复查胸片,动态掌握呼吸道的病理生理状况。状况。3 3、循环的监测:、循环的监测:(1 1)术后严密监测心率、血压(动脉血压)的)术后严密监测心率、血压(动脉血压)的变化,监测变化,监测CVPCVP及每
14、小时尿量等。及每小时尿量等。(2 2)严格控制输液总量和速度,保持轻度高血)严格控制输液总量和速度,保持轻度高血压、低压、低CVPCVP、以利肾脏灌注和肝静脉回流。、以利肾脏灌注和肝静脉回流。(3 3)严格控制采血量,采血时应尽可能将不同)严格控制采血量,采血时应尽可能将不同监测项目综合后统一进行,最大限度减少失血监测项目综合后统一进行,最大限度减少失血量。量。4 4、凝血功能的监测:、凝血功能的监测:肝移植术中经历了肝移植术中经历了“无肝期无肝期”,供肝经受低温,供肝经受低温灌注和保存的损伤,肝功能尚未完全恢复,凝血功能紊乱,灌注和保存的损伤,肝功能尚未完全恢复,凝血功能紊乱,加之手术创面大
15、,术后易发生不同程度的出血,因此术后在加之手术创面大,术后易发生不同程度的出血,因此术后在监测监测DICDIC、PTPT的同时应密切观察引流液的量、性质、防止腹腔的同时应密切观察引流液的量、性质、防止腹腔内出血;注意尿色的变化以防膀胱出血;注意全身皮肤黏膜内出血;注意尿色的变化以防膀胱出血;注意全身皮肤黏膜有无淤血斑、出血点,尽量减少动静脉穿刺;观察神志变化有无淤血斑、出血点,尽量减少动静脉穿刺;观察神志变化及肢体活动情况以预防颅内出血。及肢体活动情况以预防颅内出血。该患者凝血机制差,术后腰背部有大面积淤血,给予静点该患者凝血机制差,术后腰背部有大面积淤血,给予静点VitKVitK1 1、血浆
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