颈髓损伤的护理查房.ppt
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1、一例颈髓损伤的护理查房一例颈髓损伤的护理查房南七病区陈玉琛南七病区陈玉琛2016-4-72021/10/101概念概念颈髓损伤,又可称为颈部颈髓损伤,又可称为颈部脊髓损伤脊髓损伤,因为发病位置在颈部故称为颈髓,因为发病位置在颈部故称为颈髓损伤,该病是一种非常严重的损伤,常造成死亡或残疾脊髓损伤多伴损伤,该病是一种非常严重的损伤,常造成死亡或残疾脊髓损伤多伴发于颈髓损伤。发于颈髓损伤。脊髓损伤脊髓损伤(SCI)是指脊髓由于外伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、是指脊髓由于外伤、肿瘤、感染等因素造成脊髓内出血、水肿、炎症反应,导致脊髓细胞坏死、轴突崩解,并出现肢体感觉、水肿、炎症反应,导致脊髓细胞
2、坏死、轴突崩解,并出现肢体感觉、运动及自主神经功能障碍等临床表现。运动及自主神经功能障碍等临床表现。23脊髓的结构脊髓的结构形状形状细细的管束状神经结构,位于椎管内。全长40-45cm,相当椎骨的2/3位置位置是脑干向下的延伸,是中枢神经系统的低级部位,上端与延髓相连,下端呈圆锥形,以终丝终止于第一腰椎(初生儿平第三腰椎)两个两个膨大膨大颈膨大(颈5-胸2),发出神经根支配上肢;腰膨大(腰1-骶2),发出神经根支配下肢4脊髓的结构脊髓的结构六条沟六条沟前正中裂、后正中沟、双侧前后腹侧沟马尾马尾腰骶尾段的神经根在未出相应的椎间孔之前,在椎管内垂直下行,围绕终丝形成马尾脊神经脊神经脊髓自上而下共3
3、1对脊神经分布到全身皮肤、肌肉、和内脏器官,包括:颈7、胸12、腰5、骶5、尾15脊髓节段脊髓节段 与同序数椎骨对应关系与同序数椎骨对应关系C1-C4C1-C4与同序数椎骨同高与同序数椎骨同高C5-T4C5-T4比同序数椎骨比同序数椎骨高高1 1个椎骨个椎骨T5-T8T5-T8比同序数椎骨比同序数椎骨高高2 2个椎骨个椎骨T9-T12T9-T12比同序数椎骨比同序数椎骨高高3 3个椎骨个椎骨L1-5L1-5平对第平对第10101212胸椎体胸椎体S1-CoS1-Co平对第平对第1 1腰椎体腰椎体成人脊柱脊髓对应关系成人脊柱脊髓对应关系6脊柱脊髓脊柱脊髓7脊髓的功能脊髓的功能传导:传导:脊髓是脑
4、与周围神经联系的桥梁,具有传导功能。大脑到躯干、四肢及大部分内脏的各种刺激功能功能反射:反射:可完成一些简单的反射活动,如膝跳反射、跟腱反射等。8脊髓损伤病因脊髓损伤病因肿瘤肿瘤外伤外伤感染感染发育发育性性代谢性代谢性脊髓损伤脊髓损伤不同病因造成脊髓结构功能的改变导致损伤平面以下的运动、感觉、自主神经功能障碍9分类分类v病因及损伤机制分类病因及损伤机制分类:闭合性脊髓损伤闭合性脊髓损伤.开放性脊髓损伤开放性脊髓损伤u病理分类:病理分类:原发性损伤:脊髓震荡原发性损伤:脊髓震荡 脊髓休克脊髓休克 脊髓受压脊髓挫裂伤脊髓受压脊髓挫裂伤 脊髓断裂脊髓断裂 马尾神经损伤马尾神经损伤 继发性损伤:脊髓水
5、肿椎管内出血继发性损伤:脊髓水肿椎管内出血 脊髓梗塞脊髓梗塞 u损伤程度分类:损伤程度分类:完全性完全性 不完全性不完全性 u脊柱骨折类型分类脊柱骨折类型分类:屈曲性骨折屈曲性骨折 伸展性骨折伸展性骨折 纵轴性骨折(垂直压缩性)纵轴性骨折(垂直压缩性)屈曲旋转型屈曲旋转型 无骨折脱位型无骨折脱位型10病因及损伤机制分类病因及损伤机制分类 v闭合性脊髓损伤闭合性脊髓损伤 v开放性脊髓损伤开放性脊髓损伤11闭合性脊髓损伤闭合性脊髓损伤v是指无脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤是指无脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤v分为直接和间接暴力两种分为直接和间接暴力两种v直接暴力损伤较少见,是外力直接作用于脊柱如物体直
6、接打击颈背后部造成棘直接暴力损伤较少见,是外力直接作用于脊柱如物体直接打击颈背后部造成棘突及椎板凹陷骨折而造成的脊髓损伤。暴力作用的部位与脊髓损伤的部位一致。突及椎板凹陷骨折而造成的脊髓损伤。暴力作用的部位与脊髓损伤的部位一致。v间接暴力损伤较常见,它是外力作用于脊柱的远隔部位如头顶、双足及臀部,间接暴力损伤较常见,它是外力作用于脊柱的远隔部位如头顶、双足及臀部,再传至脊柱造成脊柱骨折和脱位,进而造成脊髓损伤再传至脊柱造成脊柱骨折和脱位,进而造成脊髓损伤v脊柱骨折和脱位好发于脊柱活动度较大的颈部及胸腰部,造成相应部位的脊髓脊柱骨折和脱位好发于脊柱活动度较大的颈部及胸腰部,造成相应部位的脊髓损伤
7、。损伤。12开放性脊髓损伤开放性脊髓损伤v是指有开放性伤口并有脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤,主要包括是指有开放性伤口并有脑脊液漏或脊髓组织外露的损伤,主要包括锐器伤及火器性脊髓损伤锐器伤及火器性脊髓损伤v以致伤物是否经过椎管及在椎管内存留而分为盲管伤、贯通伤及椎以致伤物是否经过椎管及在椎管内存留而分为盲管伤、贯通伤及椎旁伤。旁伤。v与闭合性损伤不同点在于它所合并的脊柱骨折脱位常较轻或局限,与闭合性损伤不同点在于它所合并的脊柱骨折脱位常较轻或局限,因而对脊柱稳定性的影响较小,多不需牵引复位或植骨融合固定因而对脊柱稳定性的影响较小,多不需牵引复位或植骨融合固定v由于有开放伤口,休克及感染的发生率较
8、高并常合并有邻近重要脏由于有开放伤口,休克及感染的发生率较高并常合并有邻近重要脏器及大血管的损伤器及大血管的损伤13病理分类病理分类v原发性损伤:原发性损伤:脊髓震荡脊髓震荡 脊髓休克脊髓休克 脊髓受压脊髓受压 脊髓挫裂伤脊髓挫裂伤 脊髓断裂脊髓断裂 马尾神经损伤马尾神经损伤u继发性损伤:继发性损伤:脊髓水肿脊髓水肿 椎管内出血椎管内出血 脊髓梗塞脊髓梗塞14脊髓震荡脊髓震荡v是指外伤后短暂的不完全性的脊髓功能障碍是指外伤后短暂的不完全性的脊髓功能障碍v临床上很少见且多于伤后数分钟到数小时内完全恢复临床上很少见且多于伤后数分钟到数小时内完全恢复v组织学上无可见的病理改变,但可有脊髓轻度水肿组织
9、学上无可见的病理改变,但可有脊髓轻度水肿v恢复后不留任何神经系统后遗症恢复后不留任何神经系统后遗症15脊髓休克脊髓休克v不是单一的临床诊断,是脊髓挫或裂伤早期伴发的一种病理现象不是单一的临床诊断,是脊髓挫或裂伤早期伴发的一种病理现象v是损伤平面以下脊髓功能处于抑制状态及失去高级中枢调节支配的表现是损伤平面以下脊髓功能处于抑制状态及失去高级中枢调节支配的表现v即伤后立即出现完全性的弛缓性瘫痪即伤后立即出现完全性的弛缓性瘫痪v脊髓休克期多持续脊髓休克期多持续2-4周周v球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志球海绵体反射的出现或深腱反射的出现是脊髓休克终止的标志v脊髓休克期过后根据脊
10、髓实质性损害程度不同损伤平面下有程度不同的痉挛性脊髓休克期过后根据脊髓实质性损害程度不同损伤平面下有程度不同的痉挛性瘫痪,出现病理性锥体束证瘫痪,出现病理性锥体束证v恢复后遗留不同程度的感觉和随意运动障碍恢复后遗留不同程度的感觉和随意运动障碍16脊髓受压脊髓受压 由于突入椎管的移位椎体、由于突入椎管的移位椎体、碎骨块、椎间盘等组织直接压碎骨块、椎间盘等组织直接压迫脊髓,导致出血、水肿、缺迫脊髓,导致出血、水肿、缺血变性等改变。血变性等改变。17脊髓挫裂伤脊髓挫裂伤v是指组织学上的脊髓组织损伤,如出血、水肿、液化坏死是指组织学上的脊髓组织损伤,如出血、水肿、液化坏死v软脊膜完整属脊髓挫伤软脊膜完
11、整属脊髓挫伤v软脊膜部分或全部撕裂、脊髓实质完全或部分断裂属脊髓裂伤软脊膜部分或全部撕裂、脊髓实质完全或部分断裂属脊髓裂伤v后期可出现囊性变或萎缩后期可出现囊性变或萎缩18马尾神经损伤马尾神经损伤v马尾神经起自第马尾神经起自第2腰椎的骶脊髓,一般终止于第一腰椎的骶脊髓,一般终止于第一骶椎下缘骶椎下缘v马尾神经损伤很少为完全性的马尾神经损伤很少为完全性的v可有马尾神经的挫伤、断裂可有马尾神经的挫伤、断裂19脊髓水肿脊髓水肿v外力作用于脊髓使之发生创伤反映外力作用于脊髓使之发生创伤反映v脊髓受压及缺血缺氧突然解除时,都可使脊髓出现不同程度的水肿脊髓受压及缺血缺氧突然解除时,都可使脊髓出现不同程度的
12、水肿v脊髓水肿时功能障碍明显,水肿减轻或消失时其功能可恢复脊髓水肿时功能障碍明显,水肿减轻或消失时其功能可恢复v神经组织间渗出物的机化对神经传导机能有一定影响神经组织间渗出物的机化对神经传导机能有一定影响20椎管内出血椎管内出血v脊柱外伤后,硬脊膜内外的小血管破裂出血脊柱外伤后,硬脊膜内外的小血管破裂出血v形成血肿压迫脊髓,出现不同程度的继发性脊髓压迫症状形成血肿压迫脊髓,出现不同程度的继发性脊髓压迫症状v血肿向椎管内扩散使截瘫平面上升,后果严重血肿向椎管内扩散使截瘫平面上升,后果严重21脊髓梗塞脊髓梗塞v外伤后,供应脊髓的动脉血管外伤后,供应脊髓的动脉血管痉挛缺血、甚至闭塞导致脊髓痉挛缺血、
13、甚至闭塞导致脊髓缺血性损害缺血性损害22脊柱骨折类型分类脊柱骨折类型分类 屈曲性骨折屈曲性骨折 伸展性骨折伸展性骨折 纵轴性骨折(垂直压缩性)纵轴性骨折(垂直压缩性)屈曲旋转型屈曲旋转型 无骨折脱位型无骨折脱位型23病理机制病理机制 脊髓组织受到压迫或打击,引起神经细胞,轴膜和脊髓组织受到压迫或打击,引起神经细胞,轴膜和血管的直接损伤,即为原发性损伤。损伤局部的膜稳定血管的直接损伤,即为原发性损伤。损伤局部的膜稳定性丧失,钠离子进入细胞内,引起细胞水肿、酸中毒和性丧失,钠离子进入细胞内,引起细胞水肿、酸中毒和胞内磷脂酶的激活。同时,细胞外钾离子的增多阻碍了胞内磷脂酶的激活。同时,细胞外钾离子的
14、增多阻碍了轴突的传导功能,成为脊髓休克的成因之一。细胞外钙轴突的传导功能,成为脊髓休克的成因之一。细胞外钙离子浓度的下降和细胞内钙负荷的增多,又会启动一系离子浓度的下降和细胞内钙负荷的增多,又会启动一系列的损伤过程。原发性损伤后数小时至数天,损伤的状列的损伤过程。原发性损伤后数小时至数天,损伤的状况仍在持续。此过程是一个复杂的自我破坏的级联反应。况仍在持续。此过程是一个复杂的自我破坏的级联反应。24脊髓损伤严重程度的评定标准脊髓损伤严重程度的评定标准 vFrankel脊髓损伤分级脊髓损伤分级 vBodford(1997)评分法(改良评分法(改良Frankel分级法)分级法)vASIA残损分级(
15、美国脊柱损伤委员会脊髓损伤神经学分类标准,简残损分级(美国脊柱损伤委员会脊髓损伤神经学分类标准,简称称“ASIA”)25脊髓损伤的程度脊髓损伤的程度u根据ASIA的损伤分级,损伤是否完全性的评定以最低骶节(S4-S5)有无残留功能为准。残留感觉功能时,刺激肛门皮肤与粘膜交界处有反应或刺激肛门深部时有反应。残留运动功能时,肛门指检时肛门外括约肌有随意收缩。u在确定是否完全性脊髓损伤时,必须注意以下两点:完全性脊髓损伤必须在脊髓休克期结束后才能确定;脊髓休克期结束后,脊髓损伤水平以下的运动、感觉的完全丧失,包括鞍区无感觉和运动功能的残留。26级级 别别 临床表现临床表现A A 完全性损伤完全性损伤
16、 骶段(骶段(S4S4S5S5)无任何感觉或运动功能)无任何感觉或运动功能B B 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功损伤平面以下包括骶段有感觉但无运动功能能C C 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能,大部分关键损伤平面以下存在运动功能,大部分关键肌肌 肌力肌力3 3级以下级以下D D 不完全损伤不完全损伤 损伤平面以下存在运动功能,大部分关键损伤平面以下存在运动功能,大部分关键肌肌 肌力肌力3 3级或以上级或以上E E 正常正常 感觉或运动功能正常感觉或运动功能正常ASIAASIA损伤程度分级损伤程度分级27临床表现临床表现感感觉觉障障碍碍运运动动障障碍碍反
17、反射射障障碍碍括括约约肌肌功功能能障障碍碍其其他他障障碍碍截瘫平面以下感觉消失或减退,完全性截瘫患者鞍区(会阴区)感觉消失。脊髓损伤平面以下脊神经所支配肌肉的随意运动消失或肌力下降。脊髓休克期,中枢反射消失休克期之后反射亢进和病理反射。尿储留,尿失禁及反射性排尿,可出现腹泻、便秘或大便失禁。呼吸困难、排痰困难,体温调节障碍、低血压或相对性缓脉,可有阳痿、月经失调等。28高颈髓损伤(高颈髓损伤(C1-C3)v隔肌及肋间肌瘫痪致呼吸困难隔肌及肋间肌瘫痪致呼吸困难v四肢痉挛性瘫痪四肢痉挛性瘫痪29v 颈枕部自发性疼痛,颈部运动、咳嗽、喷嚏、用力等均可使疼痛加重,常有强迫头位。脊髓后索受损可出现理发椅
18、征(Lhermitte征)。三叉神经脊髓束受损时可有面部疼痛和麻木。脊髓内传导束损害时,病变水平以下可出现各种感觉障碍、四肢痉挛性瘫痪和排尿障碍。有时可见上肢肌肉萎缩明显,与颈膨大处前角细胞的供血障碍有关。病变伤及副神经,则引起胸锁乳突肌和斜方肌萎缩,肌束颤动,转颈和耸肩无力。膈神经受刺激引起呃逆、呕吐,麻痹时出现呼吸困难。当病变在枕大孔处影响到皮质脊髓束交叉部位时,可发生病变同侧上肢和病变对侧下肢的合并瘫痪(交叉性瘫痪),有时出现后颅窝受损的症状,如眩晕、眼球震颤、共济失调、发音困难、吞咽困难及舌肌萎缩和运动障碍等。30中颈髓损伤(中颈髓损伤(C4-6)v1.四肢瘫痪 肩胛带和肱二头肌为下运
19、动神经元瘫,肱三头肌及两下肢则为上运动神经元瘫。若仅C6或C56损害,可出现类似上干型臂丛神经麻痹的症状,上肢近端的损害为主,手及手指的功能保留;主要为三角肌、肱二头肌、肱三头肌及肱桡肌麻痹和萎缩,有时冈上肌、冈下肌及肩胛下肌可被波及,病侧上肢悬挂于身体一侧,内收及内旋,前臂伸直和旋前,掌面向后向外,上臂不能外旋或外展,前臂不能旋后或屈曲,也可因病变同时影响到锥体束而有类似肌萎缩侧索硬化症的临床表现。v 2.根痛 疼痛部位多局限于肩胛带,并可出现相应部位的感觉减退或消失.有些病变特别是脊髓肿瘤病人根痛可较脊髓压迫症状出现早数月或数年,由于邻近相应脊髓节段皮节相互重叠,使客观的节段性感觉缺失常不
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