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1、2009咳嗽的诊断与治疗指南咳嗽的诊断与治疗指南解解读读 周周 新新上海交通大学附属第一人民医院上海交通大学附属第一人民医院中国指南的基本结构中国指南的基本结构一、咳嗽的一、咳嗽的定义定义、分类和原因、分类和原因二、病史与辅助检查二、病史与辅助检查三、急性咳嗽的诊断与治疗三、急性咳嗽的诊断与治疗四、四、亚急性咳嗽的诊断与治疗亚急性咳嗽的诊断与治疗五、常见慢性咳嗽病因的诊治五、常见慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治六、其它慢性咳嗽病因的诊治七、慢性咳嗽病因诊断程序七、慢性咳嗽病因诊断程序八、八、慢性咳嗽的经验治疗慢性咳嗽的经验治疗九、镇咳与九、镇咳与祛痰治疗祛痰治疗 附件附件20092
2、009年新版咳嗽指南基本结构年新版咳嗽指南基本结构附件调整附件调整l高渗盐水诱导痰检测方法高渗盐水诱导痰检测方法l食管食管24 h pH24 h pH值监测方法值监测方法l咳嗽激发试验方法咳嗽激发试验方法l咳嗽程度与疗效的评估咳嗽程度与疗效的评估咳嗽的程度与疗效评咳嗽的程度与疗效评估估l简易刻度评分简易刻度评分l咳嗽程度评分咳嗽程度评分l咳嗽生活质量问卷咳嗽生活质量问卷l咳嗽频率监测咳嗽频率监测相关诊断术语调整相关诊断术语调整20052005年版本20092009年版本咳嗽变异型哮喘(CVA)(cough variant asthma)咳嗽变异性哮喘鼻后滴流综合征(PNDS)(Post nas
3、al drip syndrome)上气道咳嗽综合征(UACS)(Upper airway cough syndrome)感冒后咳嗽感染后咳嗽支气管内膜结核支气管结核中国指南病因部分中国指南病因部分l定义定义l临床表现临床表现l诊断标准(具体)诊断标准(具体)l治疗:治疗:一、咳嗽的分类一、咳嗽的分类 按时间分类:按时间分类:急性急性 388周周按性质分类:按性质分类:干咳、湿咳干咳、湿咳中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009咳嗽定义咳嗽定义l咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和咳嗽是机体的防御反射,有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和有害因子,但频繁剧烈的
4、咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。社会活动造成严重的影响。l慢性咳嗽:以咳嗽惟一主要症状,时间大于慢性咳嗽:以咳嗽惟一主要症状,时间大于8周,胸周,胸部部X线检查无明显异常线检查无明显异常中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009二、病史与辅助检查二、病史与辅助检查l询问病史与体格检查询问病史与体格检查l相关辅助检查:相关辅助检查:(1 1)诱导痰检查)诱导痰检查(2 2)影像学检查)影像学检查(3 3)肺功能检查)肺功能检查(4 4)纤维支气管镜检查)纤维支气管镜检查(5 5)24h24h食管食管pHpH值监测值监测(6 6)咳嗽敏感性检查)咳嗽敏感性检查(7 7)其它)其它中国咳嗽指南
5、中国咳嗽指南2009三、急性咳嗽的诊断与治疗三、急性咳嗽的诊断与治疗l急性气管急性气管-支气管炎的诊断与治疗支气管炎的诊断与治疗(增加)定义:定义:由于生物性或非生物性因素引起的气管由于生物性或非生物性因素引起的气管-支气管黏膜的急性支气管黏膜的急性炎症。病毒感染是最常见的病因,但常继发细菌感染,冷空气、炎症。病毒感染是最常见的病因,但常继发细菌感染,冷空气、粉尘及刺激性气体也可引起此病。粉尘及刺激性气体也可引起此病。临床表现:临床表现:呈自限性,全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般呈自限性,全身症状可在数天内消失,但咳嗽、咳痰一般持续持续2 23 3周。周。X X线检查无明显异常或仅有肺
6、纹理增加。查体双肺线检查无明显异常或仅有肺纹理增加。查体双肺呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性呼吸音粗,有时可闻及湿性或干性啰音。中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009急性气管急性气管-支气管炎支气管炎诊断:诊断:诊断主要依据临床表现。诊断主要依据临床表现。治疗:治疗:治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用治疗原则以对症处理为主。剧烈干咳者可适当应用镇咳剂,咳嗽有痰而不易咳出,可用祛痰药。如有细镇咳剂,咳嗽有痰而不易咳出,可用祛痰药。如有细菌感染,如咳脓性痰或外周血白细胞增高者,可选择菌感染,如咳脓性痰或外周血白细胞增高者,可选择抗菌药物。抗菌药物。中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009四、亚急性咳嗽的
7、诊断与治四、亚急性咳嗽的诊断与治疗疗感冒后咳嗽感冒后咳嗽感染后咳嗽感染后咳嗽 亚急性咳嗽最常见的原因是亚急性咳嗽最常见的原因是感染后咳嗽感染后咳嗽,其次为上气道,其次为上气道咳嗽综合征(咳嗽综合征(upper airway cough syndrome,UACSupper airway cough syndrome,UACS)、)、CVACVA等。等。感染后咳嗽的治疗感染后咳嗽的治疗中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染,并进行首先要明确咳嗽是否继发于先前的呼吸道感染,并进行经验性经验性治疗。治疗。感染后咳嗽常为自限性,多能自行缓解。感染后咳嗽常为自限性,多能
8、自行缓解。通常没有必要使用抗生素,但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日通常没有必要使用抗生素,但对肺炎支原体、肺炎衣原体、百日咳杆菌引起的感染后咳嗽,使用大环内酯类抗生素治疗有效。咳杆菌引起的感染后咳嗽,使用大环内酯类抗生素治疗有效。对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减对部分咳嗽症状明显的患者可以短期应用镇咳药、抗组胺药加减充血剂等。充血剂等。异丙托溴铵可能对部分患者有效。异丙托溴铵可能对部分患者有效。感染后咳嗽临床表现及诊断感染后咳嗽临床表现及诊断l临床表现临床表现患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续患者多表现为刺激性干咳或咳少量白色黏液痰,可以持续3-8周时周
9、时间,甚至更长时间。间,甚至更长时间。X线胸片检查无异常。线胸片检查无异常。感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解感冒后咳嗽常为自限性,通常能自行缓解l诊断诊断1)从感冒症状消失后起持续性咳嗽。从感冒症状消失后起持续性咳嗽。2 2)胸部)胸部X X线照片无明显异常。线照片无明显异常。3 3)用力肺活量、一秒率正常。)用力肺活量、一秒率正常。4 4)无慢性呼吸系统疾患的既往史。)无慢性呼吸系统疾患的既往史。5 5)排除其它原因引起的慢性咳嗽)排除其它原因引起的慢性咳嗽。四、常见慢性咳嗽病因的诊治四、常见慢性咳嗽病因的诊治(一)咳嗽变异型哮喘(一)咳嗽变异型哮喘(CVA)(二)鼻后滴流综合征(二)鼻
10、后滴流综合征(PNDs)(三)嗜酸细胞性支气管炎(三)嗜酸细胞性支气管炎(EB)(四)胃食管反流性咳嗽(四)胃食管反流性咳嗽(GERC)中国咳嗽指南中国咳嗽指南2005(一)咳嗽变异(一)咳嗽变异性性哮喘(哮喘(CVA)(二)上气道咳嗽综合征(二)上气道咳嗽综合征(UACS,又称,又称PNDS)(三)嗜酸细胞性支气管炎(三)嗜酸细胞性支气管炎(EB)(四)胃食管反流性咳嗽(四)胃食管反流性咳嗽(GERC)中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009CVA诊断诊断慢性咳嗽,常伴有夜间刺激性咳嗽慢性咳嗽,常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或支气管激发试验阳性或PEFPEF变异率变异率2020支气管扩张剂、
11、糖皮质激素有效支气管扩张剂、糖皮质激素有效排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽中国咳嗽指南中国咳嗽指南2005咳嗽变异性哮喘咳嗽变异性哮喘(CVA)l定义:定义:CVA是一种特殊的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床是一种特殊的哮喘,咳嗽是其唯一或主要临床表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反表现,无明显喘息、气促等症状或体征,但有气道高反应性。应性。l临床表现:临床表现:主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间主要表现为刺激性干咳,通常咳嗽比较剧烈,夜间咳嗽为其重要特征,感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发咳嗽为其重要特征,感冒、冷空气、灰尘、油烟等诱发或加重咳嗽或加重咳嗽C
12、VACVA诊断及治疗标准修订诊断及治疗标准修订中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009CVA诊断标准诊断标准慢性咳嗽,常伴有夜间刺激性咳嗽慢性咳嗽,常伴有夜间刺激性咳嗽支气管激发试验阳性或支气管激发试验阳性或PEFPEF变异率变异率2020支气管扩张剂治疗有效支气管扩张剂治疗有效排除其它原因引起的慢性咳嗽排除其它原因引起的慢性咳嗽CVA的治疗的治疗CVACVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同。治疗原则与支气管哮喘治疗相同。大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加大多数患者吸入小剂量糖皮质激素加 2 2激动剂(支气激动剂(支气管扩张剂)即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。管扩张剂)即可,很少需要口服糖皮质激素治疗。治
13、疗时间不少于治疗时间不少于6 68 8周。周。五、常见慢性咳嗽的病因五、常见慢性咳嗽的病因(一)咳嗽变异(一)咳嗽变异性性哮喘(哮喘(CVA)(二)(二)上气道咳嗽综合征(上气道咳嗽综合征(UACS,又称,又称PNDS)(三)嗜酸细胞性支气管炎(三)嗜酸细胞性支气管炎(EB)(四)胃食管反流性咳嗽(四)胃食管反流性咳嗽(GERC)中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009鼻后滴流综合征鼻后滴流综合征&上气道咳嗽综合上气道咳嗽综合征征l鼻后滴流综合征:鼻后滴流综合征:PNDS是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽是指由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部,甚至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现喉部,甚
14、至反流入声门或气管,导致以咳嗽为主要表现的综合征。的综合征。l上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征 由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后由于目前无法明确上呼吸道相关的咳嗽是否由鼻后滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起,滴流刺激或炎症直接刺激上呼吸道咳嗽感受器引起,2006年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征年美国咳嗽诊治指南建议用上气道咳嗽综合征(UACS)替代)替代PNDS。定义的变化定义的变化lPNDSl鼻炎鼻炎/鼻窦炎(鼻窦炎(R/S)l上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征上气道咳嗽综合征(UACS)lUACS是引起慢性咳嗽的常见症因之一。除了鼻部疾病是引起慢
15、性咳嗽的常见症因之一。除了鼻部疾病外,上气道咳嗽综合征(外,上气道咳嗽综合征(UACS)还常与咽、喉、扁)还常与咽、喉、扁桃体的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体的疾病有关,如变应性或非变应性咽炎、慢性扁桃体炎、喉炎等桃体炎、喉炎等中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009UACS的临床表现的临床表现l症状:症状:除咳嗽、咳痰外,可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、除咳嗽、咳痰外,可表现鼻塞、鼻腔分泌物增加、频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。频繁清嗓、咽后黏液附着、鼻后滴流感。变应性鼻炎表现:鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。变应性鼻炎表现:鼻痒、喷嚏、水样涕、眼痒等。鼻鼻-鼻窦炎表现:黏液脓性或脓性涕、
16、可有疼痛(面鼻窦炎表现:黏液脓性或脓性涕、可有疼痛(面部、牙痛、头痛)、嗅觉障碍等。部、牙痛、头痛)、嗅觉障碍等。变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征变应性咽炎以咽痒、阵发性刺激性咳嗽为主要特征非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部非变应性咽炎常有咽痛、咽部异物或烧灼感。喉部炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。炎症、新生物通常伴有声音嘶哑。中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009UACS的临床表的临床表现现l体征体征:变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿,鼻道及变应性鼻炎的鼻黏膜主要表现为苍白或水肿,鼻道及鼻腔底可见清涕或黏涕。鼻腔底可见清涕或黏涕。非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样
17、改变,非变应性鼻炎鼻黏膜多表现为黏膜肥厚或充血样改变,部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有部分患者口咽部黏膜可呈鹅卵石样改变或咽后壁附有粘脓性分泌物。粘脓性分泌物。中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009PNDS的诊的诊断断l鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史l发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主发作性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主l鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感鼻后滴流和(或)咽后壁黏液附着感l检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观l排除排除CVA、EB、GERC等其它慢性咳嗽病因等其它慢性咳嗽病因l经针对性治疗后咳
18、嗽缓解经针对性治疗后咳嗽缓解中国咳嗽指南中国咳嗽指南2005UACS诊断标准及治疗诊断标准及治疗l诊断标准诊断标准以咳嗽为主要临床表现,伴或不伴有鼻后滴流感以咳嗽为主要临床表现,伴或不伴有鼻后滴流感鼻部、咽喉基础疾病史鼻部、咽喉基础疾病史针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽缓解针对鼻部、咽喉疾病治疗咳嗽缓解l治疗治疗非变应性鼻炎非变应性鼻炎血管舒缩性鼻炎血管舒缩性鼻炎全年性鼻炎全年性鼻炎普通感冒普通感冒 第一代抗组胺药及减充血剂第一代抗组胺药及减充血剂中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009PNDS治疗治疗l依据导致依据导致PNDS的基础疾病而定。的基础疾病而定。变应性鼻炎变应性鼻炎鼻腔吸入糖皮质激素鼻腔吸入糖
19、皮质激素口服或吸入第二代抗组药口服或吸入第二代抗组药可选用酮替芬等其它抗过敏药可选用酮替芬等其它抗过敏药短期口服激素短期口服激素五、常见慢性咳嗽病因的诊治五、常见慢性咳嗽病因的诊治(一)咳嗽变异性哮喘(一)咳嗽变异性哮喘(CVA)(二)上气道咳嗽综合征(二)上气道咳嗽综合征(UACS,又称,又称PNDS)(三)嗜酸细胞性支气管炎(三)嗜酸细胞性支气管炎(EB)(四)胃食管反流性咳嗽(四)胃食管反流性咳嗽(GERC)中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009EBEB定义与临床表现定义与临床表现中国咳嗽指南中国咳嗽指南2005定义:定义:一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管一种以气道嗜酸细胞浸润为特
20、征的非哮喘性支气管炎,是慢性咳嗽的重要原因。炎,是慢性咳嗽的重要原因。临床表现:临床表现:主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳一般为干咳,偶尔咳少许黏痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。感,常为咳嗽的诱发因素。EBEB定义与临床表现定义与临床表现l一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,一种以气道嗜酸细胞浸润为特征的非哮喘性支气管炎,气气道高反应性阴性,道高反应性阴性,是慢性咳嗽的重要原因是慢
21、性咳嗽的重要原因,主要表现为慢主要表现为慢性咳嗽,对糖皮质激素治疗反应良好性咳嗽,对糖皮质激素治疗反应良好。l主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,干咳主要症状为慢性刺激性咳嗽,常是惟一的临床症状,干咳或咳少许白色黏液痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对或咳少许白色黏液痰,可在白天或夜间咳嗽。部分患者对油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感,常为咳嗽的诱发因素。素。中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009EB的诊的诊断断l慢性咳嗽,慢性咳嗽,表现为表现为多为刺激性干咳,或伴少量黏痰;多为刺激性干咳,或伴少量黏痰;lX X线胸片正常;线胸片正常;l肺通气
22、功能正常,肺通气功能正常,AHRAHR气道高反应性气道高反应性阴性,阴性,呼气峰流速呼气峰流速PEFPEF日间变异率正常;日间变异率正常;l痰细胞学检查痰细胞学检查嗜酸细胞比例嗜酸细胞比例2.5%2.5%;l排除其它嗜酸细胞增多性疾病;排除其它嗜酸细胞增多性疾病;l口服或吸入糖皮质激素有效。口服或吸入糖皮质激素有效。中国咳嗽指南中国咳嗽指南2009EBEB的治疗的治疗l通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松通常采用吸入糖皮质激素治疗,二丙酸倍氯米松(每每次次250250500 500 g)g)或等效剂量的其它糖皮质激素,每或等效剂量的其它糖皮质激素,每天天2 2次,持续应用次,持续应用4
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