冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识.pdf
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1、342中国循环杂志 2024 年 4 月 第 39 卷 第 4 期(总第 310 期)Chinese Circulation Journal,April,2024,Vol.39 No.4(Serial No.310)摘要我国冠心病合并糖尿病患者的比例较高,即使接受降压、降脂、抗栓等常规治疗仍存在残余心血管风险。近年的研究证明,一些降糖药物对 2 型糖尿病患者具有明确的心血管获益。但调研显示,目前心内科医师对 2 型糖尿病筛查时机、指标和诊断标准仍不熟悉,对具有明确心血管获益的新型降糖药物如胰高糖素样肽-1 受体激动剂/钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂的认知程度不够、规范应用率低。在此背景下,根
2、据国内外指南/共识和最新的循证医学证据,本共识旨在规范急性冠状动脉综合征、慢性冠状动脉综合征以及经皮冠状动脉介入治疗围术期冠心病患者的血糖管理方案,不涉及糖尿病急性并发症,对冠心病患者中 2 型糖尿病的筛查和诊断、心血管风险综合管理等内容总结了要点,明确具有心血管获益的降糖药物的临床应用实践,促进上述药物在心血管及其他相关专业领域规范应用,同时也关注患者的非降糖治疗,以全面降低其心血管风险。关键词 冠心病;2 型糖尿病;新型降糖药物;血糖管理;共识Consensus on Glycemic Management for Patients With Coronary Heart Disease
3、and Type 2 DiabetesCardiovascular Subcommittee of Chinese International Exchange and Promotion Association for Medical and HealthcareCo-corresponding Authors:CHEN Yundai,Email:;JI Linong,Email:指南与共识通信作者:陈韵岱 Email:;纪立农 Email:中图分类号:R54 文献标识码:C 文章编号:1000-3614(2024)04-0342-11 DOI:10.3969/j.issn.1000-361
4、4.2024.04.003冠心病合并 2 型糖尿病患者的血糖管理专家共识中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会AbstractThe prevalence of patients with coronary heart disease and diabetes mellitus is notably high,posing significant residual cardiovascular risks even after routine medication interventions such as antihypertensive,lipid-lowering,and antith
5、rombotic treatments.Recent studies have demonstrated that some glucose-lowering medications have cardiovascular benefits for patients with type 2 diabetes.However,a survey indicates that cardiologists may not be fully acquainted with the optimal screening timing,indicators and diagnostic criteria of
6、 type 2 diabetes,and their knowledge and prescription of novel glucose-lowering medications with cardiovascular benefits demonstrated in dedicated cardiovascular outcomes trials,such as glucagon like peptide-1 receptor agonists and sodiumglucose cotransporter 2 inhibitors,are generally less.In this
7、context,based on domestic and international guidelines as well as consensus and the latest evidence-based evidence,this consensus aims to standardize the glycemic management for patients with acute coronary syndrome,chronic coronary syndrome,and perioperative management for percutaneous coronary int
8、ervention.It highlights the key points in type 2 diabetes screening and diagnostic,and comprehensive management of cardiovascular risk for patients with coronary heart disease.The consensus elaborates on the principles and algorithms of glycemic management for coronary heart disease patients,without
9、 involving acute complications of diabetes,clarifies the clinical practice of glucose-lowering medications with cardiovascular benefits,and promotes the standardized use of the above medications in cardiovascular and other related specialty fields.Additionally,it addresses the non-glucose-lowering t
10、reatment to comprehensively reduce cardiovascular risks.Key words:coronary heart disease;type 2 diabetes;novel glucose-lowering drugs;glycemic management;consensus(Chinese Circulation Journal,2024,39:342.)糖尿病是冠心病最重要的危险因素和合并疾病之一。调查显示,我国急性冠状动脉综合征(acute coronary syndrome,ACS)患者中糖尿病合并比例高达 45.0%1,慢性稳定性冠心
11、病患者中糖尿病合并比例为 26.8%2。对于行经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)的患者,高343中国循环杂志 2024 年 4 月 第 39 卷 第 4 期(总第 310 期)Chinese Circulation Journal,April,2024,Vol.39 No.4(Serial No.310)血糖是全因死亡和心原性死亡的独立危险因素3。FOURIER 研究显示,在接受降压、降脂、抗栓等常规治疗的情况下,合并糖尿病的冠心病患者仍有很高的残余心血管风险,其治疗仍有进一步改善的空间4。近年来,新型降糖药物胰高糖素样肽-1
12、受体激动剂(glucagon-like peptide-1 receptor agonists,GLP-1 RA,如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽)和钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂(sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors,SGLT2i,如恩格列净、达格列净和卡格列净)被证实对 2 型糖尿病患者有明确的心血管获益,能进一步降低心血管事件风险。但一项针对我国 342 名心内科医师和内分泌科医师的调研显示,目前 GLP-1 RA 和 SGLT2i 在我国动脉粥样硬化性心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease
13、,ASCVD)合并 2 型糖尿病患者中的应用仍存在使用不足和不规范等诸多问题5,因此需要规范化的理论指导和管理流程。为此,中国医疗保健国际交流促进会心血管病学分会组织我国心血管和内分泌领域专家,结合国内外指南或共识以及最新的循证医学证据,制定了冠心病合并2型糖尿病患者的血糖管理专家共识。本共识目标医师为心血管及相关专业医师,目标人群为冠心病患者,包括 ACS、慢性冠状动脉综合征(chronic coronary syndrome,CCS)以及 PCI 围术期患者,主要涉及冠心病患者中 2 型糖尿病的筛查、诊断、管理和长期随访,为冠心病合并 2 型糖尿病患者的血糖管理和疾病综合管理提供规范化指导
14、。1 冠心病患者中 2 型糖尿病的筛查和诊断要点(1)应对所有冠心病患者进行 2 型糖尿病筛查和评估。(2)糖尿病筛查指标建议首选空腹血糖和糖化血红蛋白(glycatedhemoglobin,HbA1c),如二者还不能确诊,则考虑进行口服葡萄糖耐量试验(oralglucosetolerancetest,OGTT)。1.1 筛查时机无论是否有糖尿病典型症状(烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降),都应该对所有冠心病患者(包括 ACS 患者入院时、门诊就诊时、PCI 围术期)进行糖尿病筛查,明确血糖水平和 2 型糖尿病病史。冠心病患者中 2 型糖尿病的发生率显著高于一般人群,若不重视对 2 型糖
15、尿病的筛查,很大一部分患者将被漏诊。而在 ACS 患者中,无论是否存在 2 型糖尿病,住院期间血糖升高都很常见,这与 ACS 的应激有一定关系,该类患者预后常常不佳。1.2 筛查指标建议在对冠心病患者进行 2 型糖尿病筛查时,首选空腹血糖和 HbA1c作为检测指标。若空腹血糖和 HbA1c异常不能确诊,则进一步行 OGTT 以明确诊断6。有条件可以进行胰岛功能检测,如血清胰岛素或 C 肽测定。1.3 诊断标准目前我国糖尿病的诊断采用1999年WHO标准,以静脉血浆葡萄糖为依据,毛细血管血糖值仅作为参考。糖代谢状态分类标准见表 17。根据中国 2 型糖尿病防治指南(2020 年版),糖尿病的诊断
16、标准为:典型糖尿病症状(烦渴多饮、多尿、多食、不明原因体重下降)合并随机血糖11.1 mmol/L;或空腹血糖7.0 mmol/L;或OGTT 2 h血糖11.1 mmol/L;或 HbA1c 6.5%;无糖尿病典型症状者,需改日复查确认7。表 1 糖代谢状态分类(1999 年 WHO 标准)糖代谢状态静脉血浆葡萄糖(mmol/L)空腹OGTT 2 h正常血糖6.17.8空腹血糖受损 6.1 且 7.07.8糖耐量减低7.0 7.8 且 11.1糖尿病 7.0 11.1注:OGTT:口服葡萄糖耐量试验。空腹血糖受损和糖耐量减低统称为糖调节受损,也称糖尿病前期;空腹血糖正常参考范围下限通常为 3
17、.9 mmol/L。2 冠心病合并 2 型糖尿病患者的心血管综合风险管理2.1 生活方式调整要点生活方式调整是冠心病合并 2 型糖尿病患者心血管综合风险管理的基础,建议所有冠心病合并 2 型糖尿病患者改善生活方式并长期坚持,包括减重、膳食管理、运动管理和控烟等。2.1.1 减重根据我国的评判标准,体重指数(body mass index,BMI)24.027.9 kg/m2为超重,28.0 kg/m2 为肥胖。腹型肥胖的诊断标准为:腰围男性90 cm,女性 85 cm7。所有伴超重或肥胖的患者均应考虑减重并长期坚持,将 BMI 维持在 20.024.0 kg/m2,344中国循环杂志 2024
18、 年 4 月 第 39 卷 第 4 期(总第 310 期)Chinese Circulation Journal,April,2024,Vol.39 No.4(Serial No.310)体重正常者则需避免治疗过程中体重增加。减重的主要方法包括:控制总热量摄入、坚持平衡膳食、适量运动以及作息规律等8。2.1.2 膳食管理总热量摄入应控制在 2530 kcal/kg 体重。营养应均衡,蛋白质、脂肪、碳水化合物摄入量分别占总热量的 15%20%、30%、45%60%。保证丰富的维生素、矿物质和膳食纤维摄入,推荐膳食纤维摄入量为 2530 g/d 或 1014 g/1 000 kcal。钠盐摄入量不
19、高于 6 g/d,高血压、心力衰竭患者需更严格控制。2.1.3 运动管理建议冠心病合并 2 型糖尿病患者进行有氧运动或抗阻运动,运动时间和强度应根据患者情况进行个体化制定9。注意事项:(1)运动前应进行医学评估,严格把握适应证和禁忌证,制定个体化运动处方;(2)运动前后监测血糖,以预防低血糖;(3)2 型糖尿病合并肥胖患者,运动时应注意预防关节疼痛和不适。2.1.4 控烟建议冠心病合并 2 型糖尿病患者不吸烟,且应避免被动吸烟,吸烟者应尽早戒烟。如果无法自行戒烟,建议尽早采用药物戒烟疗法,包括尼古丁替代疗法或安非他酮、伐尼克兰治疗6。2.2 血糖管理目标要点(1)对于合并 2 型糖尿病的 CC
20、S 患者,合理的 HbA1c控制目标为 7%,可根据患者的病程进展和病情变化及时调整 HbA1c控制目标。(2)对于合并 2 型糖尿病的 ACS 或 PCI 围术期患者,血糖管理目标需个体化,在降低血糖的同时应避免低血糖。对于冠心病合并 2 型糖尿病患者,血糖管理的总体目标是降低血糖并实现长期达标,降低心血管事件和相关并发症以及死亡风险。HbA1c是反映血糖控制情况最主要的指标,建议大多数冠心病合并2 型糖尿病患者 HbA1c的控制目标为 7%,但应遵循个体化原则。在无低血糖风险或其他不良反应的情况下,年龄较轻、病程较短、预期寿命较长的 2型糖尿病患者可采取更严格的 HbA1c控制目标(如6.
21、5%)。年龄较大、病程较长、有严重低血糖史、预期寿命较短的患者可采取相对宽松的 HbA1c控制目标(可放宽至 13.9 mmol/L,要注意检测尿糖和尿酮体7。ACS 患者急性期血糖受多种因素的影响,存在巨大的个体差异。在临床实践中,应结合患者具体情况来综合判断和选择治疗方案。如患者临床状况比较稳定、进食规律且无使用药物的禁忌证,入院后可考虑继续应用其入院前已经使用的口服降糖药物或 GLP-1 RA,其他情况建议以皮下注射胰岛素为主32。346中国循环杂志 2024 年 4 月 第 39 卷 第 4 期(总第 310 期)Chinese Circulation Journal,April,20
22、24,Vol.39 No.4(Serial No.310)图 1 ACS 患者血糖管理流程注:ACS:急性冠状动脉综合征;HbA1c:糖化血红蛋白;FPG:空腹血糖;GLP-1 RA:胰高糖素样肽-1 受体激动剂;SGLT2i:钠-葡萄糖共转运蛋白 2 抑制剂;DPP-4i:二肽基肽酶-4 抑制剂。*:根据患者的营养状况和既往用药方案个体化换用或加用有明确心血管获益的 GLP-1 RA(利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽)或 SGLT2i(恩格列净、达格列净和卡格列净);如患者之前正在服用 DPP-4i,应在停用 DPP-4i 后,再应用 GLP-1 RA。待患者血液动力学和病情稳定后,如已确诊合
23、并 2 型糖尿病且无药物禁忌证,应接受生活方式干预以及具有明确心血管获益的GLP-1 RA(利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽)和(或)SGLT2i(恩格列净、达格列净和卡格列净)治疗,依据血糖水平联用其他降糖药物,定期监测血糖,预防低血糖。如患者仅合并应激性高血糖或既往未诊断 2 型糖尿病,建议病情稳定后 2 周再次评估血糖和 HbA1c,以明确是否存在 2 型糖尿病。ACS 患者血糖管理流程见图 1。ACS 患者入院时均应检测空腹血糖/随机血糖和 HbA1cFPG7.8 mmol/L 或随机血糖 11.1 mmol/L+HbA1c6.5%FPG 7.8 mmol/L 或随机血糖 11.1 mm
24、ol/L+HbA1c3 个月)的患者,应优先考虑有心、肾获益证据的 SGLT2i(如恩格列净、达格列净和卡格列净)或 GLP-1 RA(如利拉鲁肽、司美格鲁肽和度拉糖肽)20。(3)对于合并超重或肥胖的患者,应优先考虑具有明确减重效应的 GLP-1 RA20。不同的 GLP-1 RA 减重效果不同。研究显示,1.0 mg 司美格鲁肽(1 次/周)治疗 40 周,患者体重降幅高达 6.5 kg33;利拉鲁肽 1.8 mg(1 次/d)治疗 26 周,患者平均体重较基线下降 3.5 kg34;度拉347中国循环杂志 2024 年 4 月 第 39 卷 第 4 期(总第 310 期)Chinese
25、Circulation Journal,April,2024,Vol.39 No.4(Serial No.310)糖肽 1.5 mg(1 次/周)单药治疗 26 周,患者平均体重较基线下降 1.5 kg35。2024 年美国糖尿病学会发布的糖尿病诊疗标准根据 GLP-1 RA 的减重效果,推荐优先选择顺序为司美格鲁肽 利拉鲁肽 度拉糖肽 艾塞那肽 利司那肽20。CCS 患者血糖管理流程见图 2。图 2 CCS 患者血糖管理流程注:CCS:慢性冠状动脉综合征;FPG:空腹血糖;OGTT:口服葡萄糖耐量试验;HbA1c:糖化血红蛋白;2hPG:糖负荷后 2 h 血糖;ASCVD:动脉粥样硬化性心血
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