认知觉障碍的康复评价与训练(1).ppt
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1、认知功能的评定 基 本 概 念n n认知(cognition)是认识和知晓事物过程的总称。包括感知、辨别、记忆、学习、注意、理解、推理和判断方面的能力。n n实际上认知是大脑为解决问題而摄取、储存、重整和处理信息的基本功能。n n认知障碍(cognitive deficit)是认识过程一方面或多方面的损害,导致上述过程效率的降低或功能的受损。第一节 认知功能概述(一)概念n n认知认知 认知的概念有狭义和广义之分,狭义的认认知的概念有狭义和广义之分,狭义的认知就是指认识,而广义的概念是个体对感觉输入知就是指认识,而广义的概念是个体对感觉输入信息的获取、编码、操作、提取和使用的过程,信息的获取、
2、编码、操作、提取和使用的过程,是输入和输出之间发生的心理过程。研究表明,是输入和输出之间发生的心理过程。研究表明,积极的心境导致积极的记忆联想,消极心境导致积极的心境导致积极的记忆联想,消极心境导致消极认知,通常人们容易做出与心境和谐一致的消极认知,通常人们容易做出与心境和谐一致的判断。判断。n n认知功能障碍(认知功能障碍(cognitive impairmentcognitive impairment)当各种当各种原因引起脑部组织损伤时,导致患者记忆、语言、原因引起脑部组织损伤时,导致患者记忆、语言、视空间、执行、计算和理解判断等功能中的一项视空间、执行、计算和理解判断等功能中的一项或多项
3、受损,影响个体的日常或社会活动能力,或多项受损,影响个体的日常或社会活动能力,称为认知功能障碍,又称高级脑功能障碍,包括称为认知功能障碍,又称高级脑功能障碍,包括注意障碍、记忆障碍、知觉障碍和执行能力的障注意障碍、记忆障碍、知觉障碍和执行能力的障碍。碍。(二)大脑半球与认知的关系n n左、右大脑半球具有各自的功能特点,右侧大脑半球主要在音乐、美术、空间、几何图形和人物面容的识别及视觉记忆功能等方面起主要作用,而左侧大脑半球在言语、逻辑思维、分析综合及计算功能等方面占优势。正常人的脑功能需要左右两个半球共同合作来完成,并对认知产生影响。大脑半球与认知的关系 额叶 顶叶 颞叶 枕叶 边缘叶 nex
4、tn n与随意运动和高级精神活动有关,损伤后产生的精神症状主要为痴呆和人格的改变,表现为记忆力减退,注意力不集中,自知力、判断力和定向力下降,反应迟钝等。返回n n接受对侧身体的深、浅感觉信息,分辨触觉和实体觉,接受对侧身体的深、浅感觉信息,分辨触觉和实体觉,也是运用中枢和视觉语言中枢所在处。运用中枢主要也是运用中枢和视觉语言中枢所在处。运用中枢主要存在于优势半球,与人体复杂动作和劳动技巧有关,存在于优势半球,与人体复杂动作和劳动技巧有关,而视觉语言中枢主要是理解看到的文字和符号。顶叶而视觉语言中枢主要是理解看到的文字和符号。顶叶损伤后导致皮层感觉障碍,如实体觉、位置觉、两点损伤后导致皮层感觉
5、障碍,如实体觉、位置觉、两点辨别觉和皮肤定位觉的丧失;体像障碍(右侧顶叶损辨别觉和皮肤定位觉的丧失;体像障碍(右侧顶叶损伤),如自体认识不能(患者否认对侧肢体的存在)伤),如自体认识不能(患者否认对侧肢体的存在)和病觉缺失(患者否认偏瘫肢体的存在);失用症和和病觉缺失(患者否认偏瘫肢体的存在);失用症和失认症等。失认症等。返回n n与记忆、联想、比较等高级神经活动有关。优势半球损伤易导致失语,其中感觉性失语表现为患者能自言自语,但不能理解他人和自己说话的含义;命名性失语,又称健忘性失语,表现为患者丧失对物品命名的能力;记忆方面表现为存在记忆障碍。返回n n主要是接受视觉信息,损伤后易导致视觉失
6、认、视觉变形等,如患者绕过障碍物走路,不认识看见的物体、图像或颜色等;或对所看见的物体有变大、变小,形状歪斜不规则及颜色改变等现象。返回n n参与高级神经、情绪与记忆和内脏的活动,损伤后可出现情绪及记忆障碍、行为异常、幻觉、反应迟钝等精神障碍。返回(三)认知功能障碍的评定流程1.1.确认患者意识是否清楚确认患者意识是否清楚 采用采用GlasgowGlasgow昏迷量表昏迷量表(Glasgow coma scale(Glasgow coma scale,GCS)GCS),判断意识障碍的,判断意识障碍的程度,患者意识清楚是程度,患者意识清楚是认知功能评定的前提条认知功能评定的前提条件。件。2.2.
7、认知功能障碍的筛查认知功能障碍的筛查 在患者意识清楚的条件在患者意识清楚的条件下,通过简易精神神经下,通过简易精神神经状态检查量表状态检查量表(MMSE)(MMSE),或认知能力检查量表或认知能力检查量表(CCSECCSE),筛查患者是),筛查患者是否存在认知功能障碍,否存在认知功能障碍,这是认知功能障碍评定这是认知功能障碍评定的关键步骤。的关键步骤。3.3.认知功能的特异性检查认知功能的特异性检查 根据认知功能筛查的结根据认知功能筛查的结果,初步确定患者可能果,初步确定患者可能存在某种认知功能障碍,存在某种认知功能障碍,并进行有针对性的认知并进行有针对性的认知功能评定,如面容失认、功能评定,
8、如面容失认、意念性失用等。意念性失用等。4.4.成套认知功能测验成套认知功能测验 是是对认知功能较全面的定对认知功能较全面的定量评定,常用量评定,常用H.RH.R神经心神经心理学成套测验理学成套测验(Halstead-Reitan Halstead-Reitan neuropsychological neuropsychological batterybattery,H.R.N.BH.R.N.B)。二、常见的认知功能障碍评定方法n n认知功能评定的前提条件是患者的意识处于清醒状态,认知功能评定的前提条件是患者的意识处于清醒状态,目前普遍采用目前普遍采用GlasgowGlasgow昏迷量表昏迷量
9、表(Glasgow coma scale(Glasgow coma scale,GCS)GCS),判断意识障碍的程度,如患者意识清楚,判断意识障碍的程度,如患者意识清楚,再用简易精神状态检查表(再用简易精神状态检查表(Mini-Mental State Mini-Mental State ExaminationExamination,MMSEMMSE)和认知能力检查量表)和认知能力检查量表(Cognitive Capacity Screening ExaminationCognitive Capacity Screening Examination,CCSECCSE),或认知能力筛查量表(),
10、或认知能力筛查量表(Cognitive Abilities Cognitive Abilities Screening InstrumentScreening Instrument,CASICASI),判断患者是否存在),判断患者是否存在认知障碍。认知障碍。(一)意识状态评定(二)认知功能障碍的筛查(三)功能检查法第二节1.1.意识状态的初步判断意识状态的初步判断 根据意识障碍轻重的程度分三根据意识障碍轻重的程度分三种,无论患者处于任何程度的意识障碍,均不适合进行种,无论患者处于任何程度的意识障碍,均不适合进行认知功能的评定。认知功能的评定。(1 1)嗜睡嗜睡(somnolencesomnol
11、ence):睡眠状态过度延长,当呼):睡眠状态过度延长,当呼唤或推动患者肢体时即可唤醒,醒后能进行正确的交谈唤或推动患者肢体时即可唤醒,醒后能进行正确的交谈或执行指令,停止刺激后患者又入睡。或执行指令,停止刺激后患者又入睡。(2 2)昏睡昏睡(stuporstupor):一般的外界刺激不能使其觉醒,):一般的外界刺激不能使其觉醒,给予较强烈的刺激时可有短时间的意识清醒,醒后可简给予较强烈的刺激时可有短时间的意识清醒,醒后可简短回答提问,刺激减弱后又进入睡眠状态。短回答提问,刺激减弱后又进入睡眠状态。(3 3)昏迷昏迷(comacoma):分浅昏迷和深昏迷两种,当患者):分浅昏迷和深昏迷两种,当
12、患者对强烈刺激有痛苦表情及躲避反应,无自发言语和有目对强烈刺激有痛苦表情及躲避反应,无自发言语和有目的的活动,反射和生命体征均存在为浅昏迷;对外界任的的活动,反射和生命体征均存在为浅昏迷;对外界任何刺激均无反应,深、浅反射消失,生命体征发生明显何刺激均无反应,深、浅反射消失,生命体征发生明显变化,呼吸不规则为深昏迷。变化,呼吸不规则为深昏迷。返回1.1.简明精神状态检查(简明精神状态检查(Mini-Mental State ExaminationMini-Mental State Examination,MMSEMMSE)该项检查总分该项检查总分3030分,评定时间为分,评定时间为510510
13、分钟。分钟。根据患者的文化程度划分认知障碍的标准,一般文盲根据患者的文化程度划分认知障碍的标准,一般文盲1717分,小学文化分,小学文化2020分,中学文化分,中学文化2424分,在标准分分,在标准分数线下考虑存在认知功能障碍,需进一步检查。表中数线下考虑存在认知功能障碍,需进一步检查。表中1515题测试时间定向力,题测试时间定向力,610610题检测地点定向力,题检测地点定向力,11141114题测题测试复述能力,试复述能力,15161516题测试辨认能力,题测试辨认能力,17211721题测试计算能题测试计算能力,力,22242224题测试记忆能力,题测试记忆能力,25282528题测试理
14、解能力,题测试理解能力,2929题测试表达能力,题测试表达能力,3030题测试结构模仿能力,如答错可进题测试结构模仿能力,如答错可进行单项检测。行单项检测。返回n n功能检测法是评定认知功能障碍的最直观方法,即通过直接观察患者从事的日常生活活动情况,评定其认知功能障碍的程度,如将毛巾、牙刷、牙膏、肥皂等洗漱用品放在洗手盆上,观察患者是否能够合理使用这些洗漱用品,并且正常完成洗漱活动。返回第二节 知觉障碍n n知觉(知觉(perceptionperception)是人类对客观事物的整体认)是人类对客观事物的整体认识,人类认识客观事物始于感觉输入,感觉器官识,人类认识客观事物始于感觉输入,感觉器官
15、将外界的刺激信息输入到神经系统进行识别和辨将外界的刺激信息输入到神经系统进行识别和辨认。认。n n知觉是人们认识客观事物最重要的环节,例如橙知觉是人们认识客观事物最重要的环节,例如橙子,我们不仅仅要知道它是黄色的、酸甜味道,子,我们不仅仅要知道它是黄色的、酸甜味道,摸起来有点硬的感觉,还要将它与其它物品区别摸起来有点硬的感觉,还要将它与其它物品区别开,如柠檬、西红柿,这就是知觉。开,如柠檬、西红柿,这就是知觉。n n知觉以感觉作为基础,但不等于各种感觉信息的知觉以感觉作为基础,但不等于各种感觉信息的总和,要比感觉信息的叠加复杂。各种原因所致总和,要比感觉信息的叠加复杂。各种原因所致的局灶性或弥
16、漫性脑损伤时,大脑对感觉刺激的的局灶性或弥漫性脑损伤时,大脑对感觉刺激的解释和整合发生障碍,称知觉障碍,如躯体构图解释和整合发生障碍,称知觉障碍,如躯体构图障碍、空间知觉障碍等。障碍、空间知觉障碍等。一、概述1.躯体构图(body scheme)指本体感觉、触觉、视觉、肌肉运动觉及前庭觉传入信息整合后形成的神经性姿势模型,包含人体各部分之间相互关系及人体与环境关系的认识。2.单侧忽略(unilateral neglect)又称单侧不注意、单侧空间忽略、单侧空间失认,是脑损伤尤其是脑卒中后最常见的认知障碍之一。患者视野正常,但不能对正常视野内的物品组合刺激做出反应,如患者不能“看到”或不能再现损
17、伤对侧的空间环境;走路只看到一侧的建筑,忽略对侧的建筑物,或忽略脑损伤对侧的肢体,或身体倾斜于健侧等。一、概述3.空间知觉(spatial perception)是指物体的空间特性,是物体的形状、大小、远近、方位在大脑中的反映,包括形状知觉、大小知觉、深度知觉和方位知觉,而深度知觉又包括绝对距离知觉和相对距离知觉。空间知觉可以通过后天获得,是视觉、触觉、运动觉等多种感觉系统协同作用的结果,其中视觉最为重要。大脑具有视空间分辨能力,可以组织并解释所看到的信息,并赋予其一定意义的信息加工能力,包括图形背景分辨、形状恒常性、空间关系、视觉性闭合、视觉记忆和视觉形象化等。大脑损伤后,观察两者之间,或自
18、己与两个或两个以上物体之间的空间位置关系上存在障碍,称视空间关系障碍一、概述4.4.失认症(失认症(agnosiaagnosia)是指对视觉、听觉、触觉等感觉是指对视觉、听觉、触觉等感觉途径获得的信息,缺乏正确的分析和识别能力,如对途径获得的信息,缺乏正确的分析和识别能力,如对物品、人、声音、形状或气味的识别能力的丧失。患物品、人、声音、形状或气味的识别能力的丧失。患者在特殊感觉正常的情况下,不能认识熟悉的事物,者在特殊感觉正常的情况下,不能认识熟悉的事物,但可以利用其它感觉途径识别的一类症状,如患者不但可以利用其它感觉途径识别的一类症状,如患者不能通过照片辨认亲人或朋友,但可以通过脚步声识别
19、,能通过照片辨认亲人或朋友,但可以通过脚步声识别,多由于枕叶或顶叶特定区域损伤导致。多由于枕叶或顶叶特定区域损伤导致。5.5.运用(运用(praxiapraxia)是指在外界刺激或内在神经冲动下是指在外界刺激或内在神经冲动下做出有目的的动作。运用的过程包括动作产生的意念、做出有目的的动作。运用的过程包括动作产生的意念、形成、制定执行动作计划及动作执行的步骤,如口渴形成、制定执行动作计划及动作执行的步骤,如口渴就会产生喝水的意念,然后将水烧开,倒入杯中,凉就会产生喝水的意念,然后将水烧开,倒入杯中,凉后端起饮用。后端起饮用。一、概述6.6.失用症(失用症(apraxiaapraxia)是指肢体在
20、没有运动功能障碍是指肢体在没有运动功能障碍的情况下,不能按要求完成有目的的运动,左侧脑损的情况下,不能按要求完成有目的的运动,左侧脑损伤可导致失用症。当意念或概念形成障碍,运动的构伤可导致失用症。当意念或概念形成障碍,运动的构思过程被破坏而导致复杂动作的概念性组织障碍为意思过程被破坏而导致复杂动作的概念性组织障碍为意念性失用(念性失用(ideational apraxiaideational apraxia);运动记忆的储存受);运动记忆的储存受损,导致动作计划的制定或执行障碍为意念运动性失损,导致动作计划的制定或执行障碍为意念运动性失用用(ideomotor apraxia)(ideomot
21、or apraxia)。(二)知觉障碍的分类及其特点知觉障碍躯体构图障碍视空间关系障碍失认症失用症1单侧忽略 2躯体失认3疾病失认 4手指失认 5左右分辨困难1图形背景分辨障碍2空间定位障碍3空间关系障碍4地形定向障碍5形态恒常性识别障碍6距离知觉障碍1视觉失认2触觉失认3听觉失认1)物体失认2)面容失认3)同时失认4)颜色失认1意念性失用2意念运动性失用3肢体运动性失用4口腔-面部失用5结构性失用6穿衣失用二、知觉障碍的评定方法n n (一)躯体构图障碍的评定n n(二)视空间关系障碍的评定n n(三)失认症的评定n n(四)失用症的评定第三节(一)躯体构图障碍的评定n n1.单侧忽略n n
22、2.左右分辨障碍n n3.躯体失认 n n4.手指失认(finger agnosia)(1)Schenkenberg二等分线段测验法n n一张纸的中央划一条20cm长的水平直线,让患者目测找出中点,测量左右两侧的线段长度,计算偏离百分数。20cm1.单侧忽略的评价p 二等分线段测验(Schenkenberg等)原图左侧忽略(2)Albert线段划消测验:在一张在一张26cm20cm26cm20cm的白纸上画有的白纸上画有4040条线段,每条线段长条线段,每条线段长2.5cm2.5cm,分为,分为7 7个纵行,中间一行为个纵行,中间一行为4 4条线段,其它条线段,其它6 6行有行有6 6条线段。
23、要求患者划消条线段。要求患者划消每一个线段,最后分析遗漏的线段数及偏向。也可以划消字母、数字、相同的汉字或符号等。每一个线段,最后分析遗漏的线段数及偏向。也可以划消字母、数字、相同的汉字或符号等。原图左侧忽略(3)临摹测验:检查者将画好的表盘或房子等大致左右对称的画出示给患者,检查者将画好的表盘或房子等大致左右对称的画出示给患者,让患者临摹,也可以要求受检者在画好的圆圈内填写表盘上的数字和指针,要求指向固定的时间。让患者临摹,也可以要求受检者在画好的圆圈内填写表盘上的数字和指针,要求指向固定的时间。如果患者只画一半,或明显偏向一侧,提示存在单侧忽略如果患者只画一半,或明显偏向一侧,提示存在单侧
24、忽略临摹花瓣临摹房子a a a a原图;原图;原图;原图;b b b b左侧忽略左侧忽略左侧忽略左侧忽略(4)双侧同时刺激检查:首先给患者进行单侧感觉检首先给患者进行单侧感觉检查,如视觉、听觉、触觉刺激,然后对双侧同时刺激,观察患者的查,如视觉、听觉、触觉刺激,然后对双侧同时刺激,观察患者的反应。严重的单侧忽略患者,即使只刺激一侧,对来自其忽略侧的反应。严重的单侧忽略患者,即使只刺激一侧,对来自其忽略侧的刺激也毫无反应,而轻型患者可表现为反应迟钝,或只有刺激双侧刺激也毫无反应,而轻型患者可表现为反应迟钝,或只有刺激双侧时,才忽略一侧。时,才忽略一侧。(5)功能检查:将实物放在患者视野中线内,让
25、患者按指将实物放在患者视野中线内,让患者按指令去做,令去做,“将牙刷放在刷牙缸中将牙刷放在刷牙缸中”,“用毛巾擦擦嘴用毛巾擦擦嘴”等。等。2.左右分辨障碍 n n(1)指令完成能力检查:检查者发出指令,被检者完成。如“伸出你的右手,去摸你的左耳”。左右定向检查表n n(2)动作模仿能力检查:检查者做一个动作,要求患者模仿。如检查者将左手放在右侧大腿前面,观察患者是否存在镜像模仿。3.躯体失认 n n(1 1)观察:观察患者如何摆放偏瘫的肢体,是否认识到自己偏瘫)观察:观察患者如何摆放偏瘫的肢体,是否认识到自己偏瘫肢体的功能丧失。肢体的功能丧失。n n(2 2)指令完成情况:要求在合理的时间内准
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