寰枕及寰枢关节外伤的影像学表现.ppt
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1、寰枕及寰枢关节外伤的影像学表现 1-大约有1/3颈椎外伤的病人会累及颅颈结合部,这个部位非常重要,它是由枕骨和前两个颈椎组成,并且由韧带复合体将它们连接在一起,它对于维持颈椎的稳定性起着至关重要的作用。寰枢关节是颈椎活动度最大的部位,在这个部位主要是由韧带结构维持其的稳定性,由于颅骨颈椎结合部的外伤,通常导致病人当场死亡,并且在急诊科发生率一直在上升,所以对于这种病人当场的急救处理水平需要继续提高。理解颅颈椎的解剖结构对于正确评价颈椎外伤情况非常重要,并且对影像医师正确评价病人外伤部位的稳定性有很大帮助。前沿2-寰枕及寰枢关节外伤的影像学表现颅颈部外伤的影像学表现,例如:寰枕关节脱位,枕骨髁骨
2、折、寰椎骨折并横韧带断裂、寰枢关节脱位以及外旋半脱位,这些疾病的紧急处理非常重要。冠状位及失状位CT重建在评估损伤程度方面效果很好,它能够允许影像医师全面的评估颈椎的稳定性。最后,MRI正越来越多的用于评估颈椎软组织及及韧带,并且能够确定有无脊髓损伤。MRI也被用于外伤所致意识状况在48小时之内不能被全面评估的伤患。3-颅骨颈椎结合部解剖(CCJ)理解颅骨颈椎结合部的解剖结构对于全面评估病人潜在损伤是至关重要的。CCJ是由三块骨组成,第1、2颈椎(寰椎、枢椎)以及枕骨。这些结构大致组成两个关节,寰枕及寰枢关节。CCJ的解剖结构将会在骨骼解剖、韧带解剖、颅骨测量章节讨论枕骨下面一对突出物,也就是
3、枕骨髁,位于枕骨的下面。枕骨髁和寰椎侧块上面的关节面成关节。枕骨髁的前面包含一个小孔,舌下神经能够通过此孔进入颅内,当评估枕髁时,要了解可能其存在多个变异,例如:髁前结节,第三枕髁部和齿突的韧带骨化。4-1.正常2.髁前结节,3.第三枕髁部4.齿突的韧带骨化5-颅骨颈椎结合部解剖(CCJ)第一颈椎也就是寰椎是唯一没有椎体的颈椎,也没有相应的椎间盘,它是一个环形的椎骨,由前弓和后弓及双边的侧块组成。前弓的后面有一个面和枢椎齿突成关节,形成寰齿关节。侧块的上下面分别和枕骨髁及枢椎形成寰枕和寰枢关节,寰椎侧块上面的关节面有一个凹槽,可以允许椎动脉经过此凹陷进入枕骨大孔。枢椎上面的两个关节面和寰椎侧块
4、成关节,下面的两个关节面和第三颈椎成关节。枢椎因有向上的结构通常被被称作齿突而十分独特。6-韧带结构韧带复合体能够稳定寰枕和寰枢关节,韧带复合体可以分为内侧和外侧的韧带。内侧韧带从前面到硬脑膜有三层,包括:齿状韧带、十字韧带和覆膜。齿状韧带有尖韧带和翼状韧带组成,起固定颅骨颈椎结合部,限制枢椎旋转的作用。尖韧带或悬韧带起自齿突尖止于枕骨大孔前缘中点。一对翼状韧带起自齿突后外侧面止于双侧枕骨髁、枕骨及枢椎内侧面十字韧带是由横韧带及其上下支组成,横韧带是最厚最强壮的韧带。它是水平走形于寰椎和齿突后方,把齿突固定在寰椎前弓的后面。所以它把寰椎的环形结构分成了两部分:前面的间隔里包含齿突,后面的间隔里
5、包含有硬膜囊及其内容物。十字韧带的上下支是横韧带分别向上下的延伸。上支固定在枕骨下缘,下支固定在枢椎体后面7-韧带结构覆膜是后纵韧带的延伸,它是一个薄的,宽大的韧带,从第二颈椎体一直到枕骨大孔前缘。覆膜是颅颈结合部的后界。它位于齿突韧带和十字韧带后方,和硬脑膜紧密联系在一起。覆膜由三层结构,神经血管走形在其内。颅颈结合部的其他韧带,例如横枕骨韧带、附件寰枢韧带、侧寰枕韧带以及barkow韧带,这些韧带都比较薄,在维持ccj的稳定性方面作用很小,所以在这个部分就不再多做介绍。外面的韧带都是纤维膜弹性膜,是由前纵韧带和黄韧带的延续。项韧带是由棘间和棘上韧带延续而成,起于第七颈椎,止于枕外隆凸,寰枕
6、后膜是一个宽带,起于寰椎后弓,止于枕骨大孔后缘,作为黄韧带向头颅的延续,在维持稳定性方面起到的作用很小。8-2.寰椎解剖结构3a,后面关ccj韧带3b,侧面观韧带解剖结构9-4.颈椎失状位T2,白箭头示前寰枕韧带,白三角示尖韧带;黑箭头示覆膜,黑三角示横韧带5.冠状位T2,白箭头示翼状韧带,从齿突尖到枕骨6.横断位T2,横韧带(连接两侧块)10-7、韧带损伤在T2像上的表现:a图示:冠状位寰枢关节增宽并有积水b:失状位示:尖韧带、十字韧带、覆膜撕裂伴有脊髓损伤及少量出血。c:轴:横韧带右支损伤 并脊髓损伤11-机械稳定性寰枢关节最主要的稳定物是横韧带,横韧带允许枢椎旋转,而翼状韧带限制枢椎过度
7、旋转。寰枕和寰枢关节囊能够稳定颅骨颈椎结合部。寰枕关节屈曲和伸展的性能通常只涉及到枢椎很小的旋转。这种力学结构是由骨骼结构决定的。寰枢关节主要是负责枢椎旋转以及轻微屈曲和伸展,这种关节的力学结构是由韧带结构决定的。横韧带和翼状韧带在稳定颅颈部是最强壮的两个韧带,而横韧带是这两个中最强壮的。在评估颅颈部稳定时,这些结构是最重要的。枕骨大孔前缘对齿突的阻挡是限制屈曲最主要的因素,覆膜限制伸展。翼状韧带主要限制侧弯。破坏关节囊的完整性意味着关节失去稳定性。关节囊的损伤可分为单独地寰枢关节囊损伤(l型)以及寰枢、寰枕关节囊共同损伤(ll型)。后者很可能伴随有脊髓损伤。12-影像检查方法在怀疑颈椎损伤时
8、,可用CT来检查。它的表现优于传统的x线。采用薄层容积扫描能够允许多平面重建并且增加损伤检测率。推荐的失状及冠状层面厚度是1.25mm或更薄。失状位和冠状位多平面重建提供了高清晰度的影像,同时也由于图像数量的增加增加了报告的难度。虽然新的扫描机器减少了射线的曝光量,然而射线量较传统平片仍然很高。因此根据国家应急x射线最低风险准则或加拿大C-spine准则,对于脊柱损伤高风险的病人,CT的应用应该受到限制。13-影像学检查方法磁共振在评估脊柱外伤的主要作用是检测软组织损伤,尤其是排除脊髓损伤。磁共振也被用于不稳定脊柱损伤的治疗计划的制定以及怀疑有韧带损伤意识障碍的病人,以及那些意识改变临床上在4
9、8小时之内无法评估的病人。磁共振不能发现所有主要韧带的损伤,但是在检测脊髓损伤方面表现的更好一点。在一项在尸体标本上磁共振和平片对比的研究中,磁共振漏掉了一半的韧带损伤。然而,这个结果是用1.5T磁共振在十年以前做的。磁场强度的增加以及新的序列已经提高了韧带的清晰度。14-寰枕脱位寰枕脱位是由高能创伤包括机动车的撞伤造成的。由于有脑血管的损伤所以死亡率较高。有高达1/3的高速机动车撞伤会发生寰枕脱位。传统寰枕脱位分三型:l型是最常见的,由于枕骨向复侧的移位,ll型是最不稳定的,表现为寰枕纵向分离,lll型由于枕骨向背侧移位。寰枕脱位损伤机制被认为是极度过伸伴随侧弯,造成覆膜损伤。在儿童更容易引
10、起寰枕脱位,可能是由于儿童时期寰椎和枕骨髁关节面较浅的原因。15-1.正常2.颅骨前移3纵向移位,寰枕分离4.颅骨后移16-寰枕脱位1枕骨大孔前缘中点齿突距离是检查寰枕脱位可靠的影像学方法。距离大于10mm,应高度怀疑寰枕脱位。韧带复合体提供了寰枕关节大部分的稳定性。虽然寰枕脱位时,其他韧带也损伤,但是翼状韧带和覆膜在维持寰枕关节稳定方面是头颈部韧带中最为重要的,而且他们的损伤情况取决于病人。枕骨髁撕裂脱骨折和翼状韧带断裂与寰枕脱位有很大关系。寰枕脱位时对近端颈髓的损伤及对其他部位损伤,例如后组颅神经或者上组颈神经根的牵拉的评估是非常重要的。17-寰枕脱位现在已经有其他影像学方法来鉴定寰枕脱位
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