临床医学中国CML诊疗指南解读.pptx
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1、 中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432中国中国慢性髓性白血病诊疗指南慢性髓性白血病诊疗指南(2011年版年版)M004451104解解读解解 读读 中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432n CML诊断分期及预后评估n CML治疗反应定义、监测及治疗方案n TKI不良反应处理n 异基因干细胞移植在CML治疗的应用n 干扰素在CML治疗中的应用n CML患者的妊娠管理内内 容容 中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432n CML诊断分期及预后评估n CML治疗反应定义、监测及治疗方案n TKI不良反应处理n 异基因干细胞移植在
2、CML治疗的应用n 干扰素在CML治疗中的应用n CML患者的妊娠管理内内 容容 中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432CML诊断标准诊断标准典型的典型的临床表临床表现现Ph+和和/或或bcr/abl+确定确定CML诊断诊断 中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432CML分期分期慢性期慢性期(CP)1.外周血(外周血(PB)或骨髓(或骨髓(BM)中原始细胞中原始细胞10%2.没有达到诊断加速期或急变期的标准没有达到诊断加速期或急变期的标准 加速期加速期(AP)1.脾脏大小增加或脾脏大小增加或WBC计数增高持续性白细胞计数增高持续性白细胞10 x 1
3、09/L和和/或增高或进行性脾肿大或增高或进行性脾肿大 2.与治疗不相关的持续血小板减少(与治疗不相关的持续血小板减少(100 x 109/L)或增高或增高 1000 x 109/L 3.克隆演变克隆演变4.PB中嗜碱细胞中嗜碱细胞 20%5.PB或或BM中原始细胞中原始细胞1019%(1-3易见于从易见于从CP进展至进展至AP,4-5多提示多提示AP进展至进展至BP)急变期急变期(BP)1.PB或或BM中原始细胞中原始细胞20%2.骨髓活检原始细胞集聚骨髓活检原始细胞集聚 3.髓外原始细胞浸润髓外原始细胞浸润 中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432CML预后评估预后评
4、估通过通过Sokal预后积分公式评估:预后积分公式评估:Sokal 积分=exp0.0116(年龄年龄-43.4岁)+0.0345(脾脏大小脾脏大小-7.51)+0.188(血血小板小板/7002-0.563)+0.0887(外周血原始细胞外周血原始细胞-2.1)血小板计数(109L),年龄为岁数,脾大小为肋下厘米数 Sokal 积分临床意义积分临床意义低危1.2 中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432n CML诊断分期及预后评估诊断分期及预后评估n CML治疗反应定义、监测及治疗方案治疗反应定义、监测及治疗方案n TKI不良反应处理不良反应处理n 异基因干细胞移植在异
5、基因干细胞移植在CML治疗的应用治疗的应用n 干扰素在干扰素在CML治疗中的应用治疗中的应用n CML患者的妊娠管理患者的妊娠管理内内 容容 中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432CML-CP治疗反应的定义治疗反应的定义 血液学反应(血液学反应(HR)细胞遗传学反应(细胞遗传学反应(CyR)分子学反应(分子学反应(MR)*完全完全(CHR)血小板计数血小板计数450109/L 白细胞计数白细胞计数10109/L 外周血中无髓性不外周血中无髓性不成熟细胞,嗜碱性粒成熟细胞,嗜碱性粒细胞细胞5%骨髓中原始细胞骨髓中原始细胞90%中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6)
6、:426-432CML治疗反应的监测治疗反应的监测血液学反应血液学反应细胞遗传学反应细胞遗传学反应分子学反应分子学反应激酶突变分析激酶突变分析频率频率每周一次,直至确每周一次,直至确认达到稳定认达到稳定CHR随后每随后每3个月一次,个月一次,除非有特殊要求除非有特殊要求每每3-6个月一次,直个月一次,直至确认达到至确认达到CCyR达达CCyR后仍应每后仍应每36月一次持续两年月一次持续两年,随后每随后每12个月一次个月一次每每3个月一次直到获个月一次直到获得稳定得稳定MMR随后应每随后应每6个月个月1次次若发现若发现BCR/ABL转转录本升高,应当每录本升高,应当每1-3月检测月检测1次次未达
7、预期疗未达预期疗效时有条件效时有条件者进行检测者进行检测方法方法全血细胞计数和全血细胞计数和外周血目测分类外周血目测分类骨髓细胞遗传学分析骨髓细胞遗传学分析核型分析或荧光原位核型分析或荧光原位杂交法(杂交法(FISH)Q-PCR检测检测BCR-ABL转录本水平转录本水平PCR扩增扩增BCR-ABL转转录本后直接录本后直接测序,测序,HPLC,或高分辨溶或高分辨溶解曲线解曲线 中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432首选一线治疗首选一线治疗n症状体征:脾症状体征:脾大情况大情况n血常规血常规n生化检查生化检查nHLA配型配型n骨髓评价骨髓评价n原始细胞比例原始细胞比例n嗜碱
8、细胞比例嗜碱细胞比例n细胞遗传学分细胞遗传学分析析n分子遗传学分分子遗传学分析析Ph(-)且且BCR/ABL-Ph(+)或或BCR/ABL+伊马替尼伊马替尼400mgQD 成成人人慢慢性性髓髓系系白白血血病病慢慢性性期期CML-CP诊断与初始治疗诊断与初始治疗排除排除CML诊断诊断考虑治疗方案:考虑治疗方案:1.TKI2.干细胞移植干细胞移植3.临床试验临床试验4.干扰素为主的方案干扰素为主的方案定期访视定期访视 中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432 IRIS研究中格列卫组八年总生存率研究中格列卫组八年总生存率85%85%预估预估8年总生存率为年总生存率为85%(仅考
9、虑仅考虑CML相关死亡为相关死亡为93%)01020304050607080901000012243648607284961 8自随机分组开始的时间(月)自随机分组开始的时间(月)生存:与生存:与CML相关死亡相关死亡总生存总生存存活率(存活率(%)中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432n=56 10年年OS 87.8%(与(与CML相关相关 90.1%)PFS 84.8%EFS 61.0%北医初诊北医初诊CML-CP格列卫治疗十年格列卫治疗十年OS 87.8%中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432累积生存率时间(月)85.7%92.9%94.0
10、%生存函数删失浙医初诊浙医初诊CML-CP格列卫治疗十年预估格列卫治疗十年预估OS 85.7%中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432CML-CP 伊马替尼疗效标准伊马替尼疗效标准伊马替尼治疗治疗失败:治疗失败:3月:月:90%12月:月:PCyR18月:月:CCyR治疗任何时期:血液学复发丧失曾获得的细胞遗传学反应出现BCR-ABL激酶突变出现Ph+CE1.更换二代更换二代TKI,例如尼洛替,例如尼洛替尼尼2.HSCT评估评估3.临床试验临床试验有效:有效:3月月:CHR6月:月:Minor CyR12月:月:PCyR18月:月:CCyR1.评估依从性2.评价药物相互作
11、用3.考虑突变分析下一阶段访视继续伊马替尼400mg QD治疗 中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432CML加速期加速期CML-AP&BC初始治疗初始治疗1.继续伊马替尼治疗继续伊马替尼治疗2.HSCT(如可行)(如可行)伊马替尼伊马替尼600mg QD回到慢性期回到慢性期HSCT(如可行)(如可行)临床研究(如可行)临床研究(如可行)CML急变期急变期1.HSCT(如可行)(如可行)2.无条件者伊马替尼无条件者伊马替尼或化疗或化疗伊马替尼伊马替尼600mg QD回到慢性期回到慢性期临床研究(如可行)临床研究(如可行)中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):42
12、6-432骨髓细胞学骨髓细胞学流式细胞检测流式细胞检测细胞化学细胞化学过氧化物酶 TdT细胞遗传学细胞遗传学ALL诱导化疗诱导化疗+后后HSCT(如可行如可行)髓系髓系伊伊马马替替尼尼治治疗疗中中疾疾病病进进展展加速期加速期尼洛替尼尼洛替尼后后HSCT(如可行)(如可行)临床试验临床试验急变期急变期淋系淋系伊马替尼治疗中出现疾病进展的治疗伊马替尼治疗中出现疾病进展的治疗临床试验临床试验临床试验临床试验HSCT(如可行如可行)HSCT或或临床试验临床试验HSCT(如可行如可行)临床试验临床试验AML诱导化疗诱导化疗+HSCT(如可行如可行)中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-
13、432伊马替尼失败患者的药物治疗选择伊马替尼失败患者的药物治疗选择二代二代TKI*不耐受不耐受耐药耐药Baccarani M,et al.2009;27(35):6041-6051.NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology:Chronic Myelogenous Leukemia.v.1.2011.选择达沙替尼:选择达沙替尼:n 存在存在 Y253H、E255K/V、F359C/V突变突变n 胰腺炎、糖尿病、电解质紊乱胰腺炎、糖尿病、电解质紊乱选择尼洛替尼:选择尼洛替尼:n 存在存在 F317L/L、V299L、T315A突变突变n 水水钠钠潴
14、潴留留、胸胸腔腔积积液液、肺肺动动脉脉高高压压、胸胸科科病病史、免疫病史、出血事件、心脏疾病病史史、免疫病史、出血事件、心脏疾病病史*若为若为T315I突变,则选择突变,则选择allo-HSCT或临床试验或临床试验 中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432n CML诊断分期及预后评估诊断分期及预后评估n CML治疗反应定义、监测及治疗方案治疗反应定义、监测及治疗方案n TKI不良反应处理不良反应处理n 异基因干细胞移植在异基因干细胞移植在CML治疗的应用治疗的应用n 干扰素在干扰素在CML治疗中的应用治疗中的应用n CML患者的妊娠管理患者的妊娠管理内内 容容 中华血液杂
15、志中华血液杂志,2011,32(6):426-432CML-CP伊马替尼血液学不良反应的处理伊马替尼血液学不良反应的处理伊马替尼初始伊马替尼初始 400mg/dANC1,000/mm3和和/或或PLTs50,000/mm3*ANC1,500/mm3或或PLTs75,000/mm3ANC1,000/mm3和和/或或PLTs50,000/mm3*继续停用伊马替尼继续停用伊马替尼继续继续伊马替尼伊马替尼400mg/d治疗治疗伊马替尼剂量减少伊马替尼剂量减少25%-33%(不低于(不低于300mg/d)停用伊马替尼停用伊马替尼ANC 1,000/mm3或或PLTs 50,000/mm3*血小板计数30
16、,000/mm3应输注血小板;ANC=中性粒细胞绝对计数;PLTs=血小板计数 2周周3-4级贫血级贫血输注红细胞 2周周n 对于顽固性中性粒细胞减少与血小板减少的患者,可以采用生长因子与伊马替尼联合应用对于顽固性中性粒细胞减少与血小板减少的患者,可以采用生长因子与伊马替尼联合应用 中华血液杂志中华血液杂志,2011,32(6):426-432伊马替尼非血液学不良反应的处理伊马替尼非血液学不良反应的处理腹泻支持治疗水肿利尿,支持治疗浆膜腔积液利尿,支持治疗,减量、暂停或中断治疗考虑超声心动图检测左室射血分数胃肠道反应餐中服药并饮一大杯水送下肌肉痉挛补钙,运动饮料皮疹局部或全身应用类固醇激素,药
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