患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策.ppt
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1、 患者管道滑脱的根本原因分析及防范对策2015-07-22 RCARCA分析管道滑脱分析管道滑脱相关概念相关概念不良事件分级不良事件分级1 12 23 3主要内容何谓护理不良事件?是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件,包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。任何的经验都来源于教训!护理不良事件上报目的规范护理安全(不良)事件与隐患的主动报告,增强风险防范意识,及时发现护理不良事件和安全隐患,使护理管理者及时了解并掌握不良事件,以及时采取干预措施,有效减少恶性事件发生,尽量避免不良后果。从错误中
2、学习是病人安全的第一步不良事件分级级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。不良事件分级级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实。根本原因分析法(RCA)?是一种回顾性不良事件分析工具,是一个系统化的问题处理过程,采用RCA的方法分析护理质量,能够了解造成不良事件的过程及原因,找出系统和流程中的风险和缺点并加以改善。通过与同行从错误中反思,学习
3、及分享经验,可以做到改善流程,事前防范,预防同类不良事件的发生,以此改变传统质量管理只解决单一事件、治标不治本的缺点。RCA的好处改善传统只针对单一事件做解決,治标不治本的缺点。协助组织找出作业流程中及系统设计上的风险或缺点,并采取正确的行动。藉由组织间经验分享,使分析后得到的资讯、经验及知识得以被同业间参考,可先做事前的防范,预防未来不良事件的发生。RCA的核心价值分析者着眼于整个系统及过程面,而非个人执行上的咎责。找出预防措施的工具。避免未来类似事件再发生。最终成果要产出可行的行动计划。营造安全文化的过程之一。意外拔管概念又称非计划性拔管(UEX)是ICU中常见的问题之一。UEX是指插管意
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