遵循指南-规范调脂.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,遵循指南,规范调脂,北医三院 陈凤荣,血脂检测项目,基本检测项目：,TC,TG,HDL-C,LDL-C,其他检测项目,非,HDL-C,小而密的,LDL,脂蛋白,(a),载脂蛋白,AI,载脂蛋白,B,血脂检查的重点人群,冠心病、脑血管病或周围动脉粥样硬化病患者,高血压、糖尿病、肥胖、吸烟者,冠心病或动脉粥样硬化病家族史，尤其是直系亲属中有早发病或早病死者,皮肤黄色瘤者,有家族性高脂血症者,其他：,40,岁以上男性,绝经期后女性,血脂分层切点建议,血脂项目,(mg/,dL,),TC LDL-C HDL-C TG,合适范围,200 130,200,减 低,40,注：,HDL 40(1.0mmol),为降低,“综合危险”的含义,指多种心血管病危险因素所导致同一疾病的危险总和，,指多种动脉粥样硬化性疾病（本指南仅包括冠心病和缺血性脑卒中）的发病危险总和。,个体化调脂的基本概念,根据,:,冠心病及其等危症,高血压,其他心血管危险因素,结合血脂水平,综合评估心血管病的发病危险,进行危险分层,指导临床血脂异常的干预,心血管病主要危险因素,高血压（,BP140/90mmHg,或接受降压药物治疗）,吸烟,低高密度脂蛋白胆固醇血症（,HDL-C40mg/dl,）,肥胖（,BMI28Kg/m2,）或中心性肥胖（腰围：男性,95cm,，女性,90cm,）,早发缺血性心血管病家族史（一级男性亲属发生心肌梗死时,55,岁，一级女性亲属发病时,65,岁）,年龄（男性,45,岁，女性,55,岁）,男性,本指南用于评价心血管病综合危险的因素除血脂异常外,还包括以上具有独立作用的主要危险因素。,血脂异常危险分层,危险分层,TC200-239mg/dl,或,LDL-C130-159mg/dl,TC,240mg/dl或LDL-C,160mg/dl,无高血压且其他危险因素*数,3,低危(2.5%),低危,(5%),高血压,或其他危险因素数,3,低危,(10%),极高危(15%),*,危险因素包括,:,年龄、吸烟、低,HDL-C,、,肥胖,危险：括号内百分数指,1,名,50,岁人今后,10,年发生缺血性心血管病的绝对危险,心血管疾病,+1),急性冠脉综合征,2),糖尿病,极高危仅包括,:,冠心病等危症,非冠心病者,10,年内发生主要冠脉事件的危险与已患冠心病者同等，新发和复发缺血性心血管病事件的危险,15%,有临床表现的冠脉以外动脉的动脉粥样硬化,:,包括缺血性脑卒中、周围动脉疾病、腹主动,脉瘤和症状性颈动脉病（如,TIA,）等。,糖尿病,BP140/90mmHg,或正在接受降血压药物治,疗合并,3,项缺血性心血管病危险因素者,开始治疗及治疗目标值,危险等级,TLC,开始,(mg/dl),药物治疗开始,(mg/dl),治疗目标值,(mg/dl),低危,:,（,10,年危险性,240,LDL-C,160,TC,280,LDL-C,190,TC240,LDL-C,200,LDL-C,130,TC,240,LDL-C,160,TC200,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC160,LDL-C,160,LDL-C,100,TC,160,LDL-C,100,TC120,LDL-C,80,*,极高危病人缺血性心血管疾病,(CHD)+,1),急性冠脉综合征,2),糖尿病,饱和脂肪酸和胆固醇的摄入,选择能够促进,LDL-C,减少的食物（如植物甾醇、,可溶性纤维）,体重,有规律的体力活动,针对其他心血管病危险因素的措施如戒烟、降,低血压等,治疗性生活方式改变,治疗性生活方式改变,(TLC):,药物治疗,他,汀,类,贝特类,烟酸,树脂类,胆固醇吸收抑制剂,其他,:,普罗布考,-3,脂肪酸,不同剂量,他汀对高胆固醇血症患者,血,脂影响比较,阿托伐他汀 辛伐他汀 洛伐他汀 普伐他汀 氟伐他汀,TC LDL-C HDL-C TG,(mg)(mg)(m)(mg)(mg),%,%,10 20 20 40 22%27%4-8%10-15%,10 20 40 40 80 27%34%4-8%10-20%,20 40 80 32%41%4-8%15-25%,40 80 37%48%4-8%20-30%,80 42%55%4-8%25-35%,瑞舒伐他,汀、血脂康的资料待定,Maron,DJ,Fazio,S,Linton MF.Circulation 2000;101:207-213,他汀降低,LDL-C,水平,30%-40%,所需剂量,(,标准剂量）,药物,剂量,(mg/d)LDL-C,降低,(%),阿托伐他汀,10 39,洛伐他汀,40 31,普伐他汀,40 34,辛伐他汀,20-40 35-41,氟伐他汀,40-80 25-35,瑞舒伐他汀,5-10 39-45,当他汀类药物的剂量增大一倍时,其降低,TC,的幅度仅增加,5%,降低,LDL-C,的幅度增加,7%,特殊人群血脂异常的治疗,ACS,患者的治疗建议,早期：,24,小时内测血脂,尽早开始降脂治疗,强化：,LDL-C 80mg/dL,为治疗目标,或,LDL-C,与基线相比,30-40%,LDL-C 100mg/dL,的患者：,需要他汀治疗,可使用标准剂量他汀使,LDL-C,至少,30%,糖尿病患者,LDL-C,目标值,Grundy SM,et al.,Circulation,.2004;110:227-239.,UKPDS,研究糖尿病人冠心病危险性有关因素排序：,LDL-C,，,舒,张压，吸烟，,HDL,胆,固醇，糖基化血红蛋白,LDL-C100mg/dL,无心血管疾病的,DM,患者,有心血管疾病的,DM,患者,LDL-C70mg/dL,糖尿病患者的调脂治疗,LDL-C,作为首要治疗目标,：,治疗目标,:LDL-C2.0mg/dL),避免与如下药物同用,-,环孢霉素,-,依曲康唑，酮康唑,-,红霉素，克拉霉素,-,蛋白酶抑制剂,-,胺碘酮,-,维拉帕米,避免用于,70,岁老年人，特别是女性,不与吉非贝齐合用,老年人血脂异常的治疗,老年人多种慢性疾病,用多种药物，不同程度的肝肾功能减退，药代动力学改变，易于发生药物相互作用和不良反应,降脂药剂量个体化，起始剂量不宜太大，注意监测肝肾功能和肌酶,合理调整药物剂量,0,5,10,15,20,25,30,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,肝脏不良事件报告,/,百万处方,35,40,Circulation,.2005;111:3051-3057,他汀肝脏不良事件发生率,肝脏不良事件：报告的肝脏不良事件,0,20,40,60,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,非横纹肌溶解的,肌肉不良事件报告,/,百万处方,80,100,Circulation,.2005;111:3051-3057,他汀肌肉不良事件发生率,非横纹肌溶解的肌肉不良事件：肌痛、肌病、明显,CK,升高，不包括横纹肌溶解事件。,0,瑞舒伐他汀,辛伐他汀,普伐他汀,阿托伐他汀,横纹肌溶解,不良事件报告,/,百万处方,20,30,40,50,60,70,80,10,Circulation,.2005;111:3051-3057,他汀横纹肌溶解的发生率,横纹肌溶解不良事件：报告的横纹肌溶解事件。,增加肌病和横纹肌溶解的因素,70,岁以上的老年人，肾功能损害（肌酐清除率,30ml/min,），肝功能损害，与,CYP3A4,抑制剂或底物合用，贝特类（吉非罗齐，非诺贝特），烟酸。,并存疾病和外科手术可增加某些他汀性肌病的易感性。,疗效是安全性评估的基础,LDL-C,降低百分比,(%),03,年,12,月份更新的数据库,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,ALT 3 ULN,的患者百分比,氟伐他汀,(20-80 mg),洛伐他汀,(20-80 mg,),辛伐他汀,(40-80 mg,),立普妥,(10-80 mg,),Jacobson TA.,Am J,Cardiol,.,2006;97:44C-51C,ALT,升高 和,LDL-C,降低之间的关系,LDL-C,降低幅度与,CK,水平增高的发生率,0.0,0.5,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,20,30,40,50,60,70,LDL-C,降低幅度,%,CK 10 ULN,的发生率,%,西立伐他汀,(0.2,0.3,0.4,0.8 mg),普伐他汀,(20,40 mg),阿托伐他汀,(10,20,40,80 mg),辛伐他汀,(40,80 mg),25,35,45,55,65,Brewer HB Jr.,Am J,Cardiol,.,2003;92:23K-29K,阿托伐他汀在中国冠心病患者中进行的多中心、随机、开放对照的达标研究,(n=373),两组肝酶和肌酶显著异常的比率,两组相比,P,0.05,Pfizer data on file,立普妥,10 mg,立普妥,20 mg,指标,4,周,8,周,4,周,8,周,ALT 3ULN,1,（,0.58%,）,1,（,0.58%,）,0,0,AST 3ULN,0,1,（,0.58%,）,0,0,CK 5ULN,0,0,0,0,总结,根据危险分层确定治疗目标,个体化调脂：,结合血脂水平及其治疗需要达到目的选择合适的调脂药物,密切监测不良反应,安全性良好,谢谢,