心脏检查主题宣教.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。,心脏检查应具备的基本条件,安静环境,适当光线,被检者通常取卧位，检查者站在其右侧,选择一副适合的听诊器（钟型或膜型),视 诊,胸廓畸形,心尖搏动,心前区搏动,胸廓畸形,1、心前区隆起：胸骨下段及胸骨左缘3-4肋间局部隆起。机制：先心病或儿童时期的心脏病导致心脏增大压迫所致（尤其是右心室肥厚）常见疾病：Fallot四联征、二尖瓣狭窄、肺动脉瓣狭窄。,2、胸骨右缘第二肋间局部隆起：主动脉弓动脉瘤、升主动脉扩张,胸廓畸形,3、扁平胸：前胸扁平，胸椎生理弧度消失，可导致假性心脏增大。,4、鸡胸、漏斗胸、脊柱畸形:影响心脏位置;可能伴有心脏疾病.脊柱畸形肺源性心脏病 鸡胸:伴有马凡综合征,心尖搏动,心尖搏动：心脏收缩时心脏摆动心尖冲击前胸壁所形成。,1.正常心尖搏动：位置：左第五肋间，左锁骨中线内0.51cm 范围：23cm,心尖搏动,2.心尖搏动移位：受生理病理因素影响,心尖搏动移位生理因素:左侧卧位心尖搏动向左 移位23cm 右侧卧位心尖搏动向右 移位12.5cm肥胖体型,小儿,妊娠 横膈位置高（横位心），心尖搏动可在第四肋间左锁骨中线外 体型瘦长横膈下移（垂位心），心尖搏动可达第六肋间,心尖搏动,心尖搏动移位病理因素：,心脏增大 （心脏因素使心尖搏动移至锁骨中线以外）右心室增大心尖搏动向左移位 左心室增大心尖搏动向左下移位 左右心室增大心尖搏动向左下移位,心尖搏动,纵隔移位：,肺脏及胸膜病变造成 肺不张、胸膜肥厚心尖搏动向患侧移位 气胸、大量胸腔积液心尖搏动向健侧移位,横膈移位：横膈抬高：,大量腹水、巨大肿瘤等腹腔病变横膈抬高心脏横位心尖搏动向外移,横膈下移：,体型瘦长、严重肺气肿，横膈下移心脏垂位心尖搏动向内下移位,心尖搏动,2、心尖搏动的强度和范围改变,心尖搏动增强：心肌收缩力增,加 见于严重贫血、甲亢，左室肥厚心功能代偿期。,心尖搏动减弱：左心室收缩力下降 见于扩张型心肌病、心肌炎、急性心肌梗死；心包积液，缩窄性心包炎；也见于肺气肿、左侧大量胸水、气胸,心尖搏动,负性心尖搏动：心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎,触诊,心尖搏动及心前区搏动,震颤,心包摩擦感,触诊方法：右手手掌尺侧（小鱼际）触诊或食指、中指、环指指腹并拢触诊。,心尖搏动及心前区搏动,确定心尖搏动位置（较视诊准确）,抬举样搏动,：收缩期徐缓有力的搏动，可使手指尖端抬起且持续至第二心音开始，同时搏动范围增大。心尖区抬举样搏动左室肥厚体征 胸骨左下缘抬举样搏动右室肥厚体征,震颤,震颤,（thrill）：触诊时手掌感觉细小振动,心脏器质性病变的体征,机制：血液在心脏或血管内产生湍流所致的室壁、瓣膜或血管壁振动，传导至胸壁。（同杂音）,明确震颤特征,：部位、时相、意义（见表）,心前区震颤的临床意义,心包摩擦感,心包摩擦感 机制：心包脏层和壁层由于纤维素渗出而粗糙，在心脏搏动时产生摩擦。见于急性心包炎。特征 部位：心前区及胸骨左缘第三、四肋间触及。时相：收缩、舒张期双相粗糙摩擦感；以收缩期、前倾位或呼气末明显。心包积液增多时消失,叩 诊,叩 诊 目 的,确定心界大小及其形状,叩诊顺序：先 左 后 右，由 下 到 上，由 外 到 内，左 轻 右 重。,心脏是不含气的器官，叩诊呈 绝对浊音，左右心缘被肺遮盖的部分叩诊呈,相对浊音,，不被肺遮盖的部分叩诊呈绝对浊音。叩心界是叩,相对浊音,界,。,叩诊方法：,左界-从心尖搏动的肋间外 2-3 cm处开始，以后依次上移一肋间至第二肋间,右界-从肝浊音界上一肋开始（第四肋）以后依次上移一肋间 至第二肋间,正常成人心脏相对浊音界,右界（cm）肋间 左界(cm),23 23,23 3.54.5,34 56,79,左锁骨中线距胸骨中线为8-10cm,心浊音界各部的组成,心浊音界改变及临床意义,心浊音界改变可由心脏本身病变及心外因素的影响而改变:,一.心脏本身病变,1.左心室增大:心左界向左下扩大,心腰加深近似直角,心浊音界呈,靴型心,（,主动脉型心,）.常见于主动脉瓣病变 或 高血压心脏病.,2.右心室增大:,轻度增大-绝对浊音界增大,相对浊音界不大,显著增大-相对浊音界向左右扩大,由于有心脏顺钟向转位,向左增大显著,常见于肺心病 或 单纯二尖瓣狭窄等,3.左右心室增大:,心浊音界向两侧增大,且左界向左下增大称,普大型心,.,常见于扩张型心肌病、克山病、重症心肌炎、全心衰。,4.,左房增大或合并肺动脉段扩大:,左房显著增大时,胸骨左缘第 3 肋间心浊音界增大,使心腰消失。当左房与肺动脉段均增大时,胸骨左缘第 2、3 肋间心浊音界增大,心腰,更为丰满或膨出,心界形如 梨形,常见于,二尖瓣狭窄,故又称,二尖瓣型心,.,5.心包积液:,心界向两侧增大,且 随体位 改变,-坐位时心浊音界呈 烧瓶样,卧位时心底部浊音界增宽,为心包积液的特征性体征。,6.升主动脉瘤或主动脉扩张:胸骨右缘第 1、2 肋间浊音界增宽,常伴收缩期搏动.,心脏听诊（Auscultation）,目的与要求,1.掌握第1、2心音产生机理、鉴别。了 解其增强、减弱的意义,2.熟悉杂音的产生机理、临床意义。掌 握听诊要点，并能辨别收缩与舒张期杂音。,3.熟悉常见心律失常的听诊特点,心脏听诊的目的,听取心脏,正常,及,病理,的音响,在心脏病的诊断中占重要的地位.,心脏听诊时病人取坐位,仰卧位,有时应变换体位:左侧卧位,前倾位.,心脏听诊时病人需深吸气后再屏气进行听诊.,心脏瓣膜听诊区,1.二尖瓣区,位于心尖部，即左侧第五肋间锁骨中线稍内侧。,如心脏扩大，心尖位置向左或左下移位，通常应选择心尖搏动最强点来听诊,2.肺动脉瓣听诊区:胸骨左缘第 2 肋间,3.主动脉瓣区 第一听诊区 胸骨右缘第 2 肋间 第二听诊区(Erb区)胸骨左缘第 3 肋间,三尖瓣区 在胸骨左缘第 4 5 肋间,心脏听诊的顺序,心尖区,肺动脉瓣区,主动脉瓣区,主动脉瓣第 2 听诊区,三尖瓣区,心脏听诊的内容,心率,心律,心音、额外心音,杂音,心包摩擦音,心脏听诊的内容,一.心 率(Heart Rate,HR),指每分钟心跳的次数.一般以 心尖 S1 计数,计数时间,1,分钟 或,1,分钟 以上.,正常成人心率 60 -100 次/分,多数 60 80 次/分.,HR 100 次/分-心动过速,HR 6 次/分)偶发(100 次/分,与 S2 的关系,距 S 2 较近 距 S 2 较远，,三个心音间隔大致相等,与体位的关系,坐位 或 立位消失 不受影响,预 后,良好 预后不良,四.额外心音(附加音),开瓣音(,又称二尖瓣开放拍击音),发生机制:,二尖瓣狭窄时，舒张早期血液自左心房迅速流入左心室，弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止所至瓣叶振动引起的拍击样声音,特点:高调、短促而响亮、清脆、呈拍击样,临床意义：可作为二尖瓣瓣叶,弹性,及,活动,尚好的的间接指标，是二尖瓣分离术适应症的重要参考指标,四.额外心音(附加音),肿 瘤 扑 落 音,:,见于心房粘液瘤患者,发生机制:,为粘液瘤在舒张期随血液进入左室，撞碰房、室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所至,特点:在后约.秒;音调低、短促、清脆;随体位改变而改变在心尖或其内侧胸骨左缘第、肋间听到,五.心脏杂音,心脏杂音是指在,心音,与,额外心音,之外,由于血流加速、异常血流通道、血流管径异常 及 血粘度改变,在心脏收缩 或 舒张时血液在心脏 或 血管内产生湍流,冲击室壁、瓣膜或血管壁,使振动所产生的异常声音.,杂音的特点,:,持续时间长性质特异,可与心音分开或 连续,甚至掩盖心音,对某些心脏病的诊断有重要意义.,五.心脏杂音,产生旋涡运动的因素:,1.血流,加速,2.瓣膜开放口径或大血管通道,狭窄,3.瓣膜,关闭不全,4.异常血流通道,5.大血管瘤样,扩张,6.心腔,异物,或,异常,结构,五.心脏杂音,杂音的听诊有一定难度,应全神贯注、仔细分辨 且 分析有序.,听诊的 要点:,部位、时期、性质、强度、传导与体位、呼吸、运动的关系,五.心脏杂音,1.部 位,杂音最响部位常与病变部位有关;,杂音的传导方向有一定规律,也受血流方向和介质影响;,一般认为杂音在某瓣膜听诊区最响提示该瓣膜 有病变.,五.心脏杂音,心尖区 二尖瓣 病变,三尖瓣区 三尖瓣 病变,主 A 瓣区 主 A 瓣 病变,肺 A 瓣区 肺 A 瓣 病变,胸骨左缘 3、4 肋间 SM 杂音 室缺,胸骨左缘 2、3 肋间 连续杂音 A导管未闭,五.心脏杂音,2.时 期,不同时期的杂音反映不同的病变.,根据杂音出现在心动周期的不同时期,杂音可分为:,收缩期杂音,舒张期杂音,连续性杂音,收缩期与舒张期均出现但不连续的杂音称双期杂音.,五.心脏杂音,根据杂音在收缩期 或 舒张期出现的早、晚又可分为早期、中期、晚期 或 全期杂音.,五.心脏杂音,在 S1 之后,S2 之前收缩期 杂音,收缩 早 期 ,杂音 S1 S2,接近 S1,掩盖 S1,收缩 中 期杂音,_,S1 S2,在 S1 和 S2 之间,不掩盖 S1 和 S2,五.心脏杂音,收缩 晚 期杂音,_,S1 S2,接近 S2,掩盖 S2,全 收缩期杂音,S1 和 S2 均被掩盖,五.心脏杂音,在 S2 之后,S1 之前舒张期杂音,舒张早期杂音,_,S1 S2 S1,接近、掩盖 S2,舒张中期杂音,_,S1 S2 S1,不掩盖 S1 和 S2,五.心脏杂音,舒张晚期杂音,_,S1 S2 S1,接近、掩盖 S1,全舒张期杂音,_,S1 S2 S1,占据整个舒张期,五.心脏杂音,连续性杂音 ,S1 S2 S1,收缩期及舒张期均有杂音,双期杂音 I_I_,I,S1 S2 S1,收缩期及舒张期均有杂音,但不连续,心尖区 二尖瓣:SM 杂音二闭,DM 杂音二狭,三尖瓣区 三尖瓣:SM 杂音三闭,DM 杂音三狭,主 A 瓣区主 A 瓣:SM 杂音主狭,DM 杂音主闭,肺 A瓣区 肺 A 瓣:SM 杂音肺狭,DM 杂音肺闭,胸骨左缘 3、4肋间:SM 杂音 室缺,胸骨左缘 2、3肋间:连续 杂音A导管未闭,五.心脏杂音,杂音的音色可形容为:,吹风样-高调 滚筒样-低调,隆隆样-低调 海鸥鸣-高调,喷射样-高调 音乐样-高调,叹气样-高调 机器样-高调,雷鸣样-低调,在临床上可根据杂音的性质,推断不同的 病变,心尖区:粗糙收缩期吹风样杂音二闭,舒张期隆隆样杂音二狭,主A瓣区:收缩期喷射样杂音主狭,舒张期叹气样杂音主闭,胸骨左缘 3、4肋间:收缩期喷射样杂音室缺,胸骨左缘 2、3肋间:连续性机器样杂音A导管未闭,五.心脏杂音,4.强 度与形 态,指杂音的响度及其在心动周期中的变化.,杂音的响度由振幅的高低决定.,杂音的强度取决于:瓣膜狭窄程度;血流速度 病变部位两侧的压力阶差;心肌收缩力,收缩期杂音的强度分为 6 级,一般认为 3/6 级或 以上多为器质性病变.,杂 音 强 度 分 级,级别 响度 时限 放射 特 点 震颤,1 最轻 短促 无 需仔细听 无,2 轻 稍短 无 易听到 无,3 中度 稍长 可有,不注意也可听到,粗,有 或无,4 响亮,长,全SM,有 粗糙 ,响亮 有,5 较响 长 向四周 更粗糙,听诊器离开及背部胸壁就不能听到 明显,6 最响震耳 长 有 听诊器离胸壁一定距 离也能听到 强烈,五.心脏杂音,5.传导,杂音的传导方向有一定规律,受血流方向 和 周围组织的影响;,一般一定的杂音向一定部位传导,故根据杂音最响部位及其传导方向,可判断杂音的来源及其病理意义:,主动脉瓣狭窄在主动脉瓣区可听到收缩期喷射性杂音,向右颈部传导-收缩期血液从左室流入主动脉,血流方向指向右上方,杂音是沿血流方向传导.,五.心脏杂音,肺动脉瓣狭窄在心底听到收缩期喷射性杂音,如为先天性的肺动脉瓣狭窄,杂音较响,向周围放射,如为功能性的,杂音较轻,向3肋间放射.,主动脉瓣关闭不全时,在主动脉瓣区可听到舒张期叹气样杂音,有时可向心尖传导:,舒张期由于主动脉瓣关闭不全血液从主动脉返流至左心室血流方向是右上 向左下杂音是沿血流方向传导.,五.心脏杂音,二尖瓣关闭不全-可在心尖听到收缩期吹风样杂音,可向左腋下传导,严重的可传导致左肩胛区.,二尖瓣关闭不全血液从左室返流左房在左肩胛区听到杂音是血流传导(左房在左后上方);在向左腋下听到杂音是杂音 延 组织传导 (心脏前方是右室掩盖,左室在左下方).,二尖瓣狭窄-可在心尖听到舒张期隆隆样杂音,放射不远,较局限.,6.与体位、呼吸、运动的关系,经体位改变、运动或深吸气、呼气及屏气等动作可使某些杂音增强或减弱,有助于杂音的判别.,(1).体位,二狭-左侧卧位-心尖贴近胸壁-杂音,主闭-前倾位-心脏贴近胸壁-杂音,二闭、三闭、肺闭-仰卧位-反流-杂音,五.心脏杂音,(3)运动,运动时使心率增快,心搏增强,可使杂音增强,常用以发现一些较弱的杂音.,二狭病人-运动-心率-心搏量-杂音增强,五.心脏杂音,杂音的临床意义,杂音对判定心血管疾病有重要意义,但不能只凭有无杂音来判定有无心脏病,因为健康人在某些条件下(运动、发热、妊娠)也可出现杂音,而有些心脏病(高心病、冠心病)也可无杂音.,五.心脏杂音,根据杂音发生的时期，杂音可分为三种：,收缩期杂音、舒张期杂音和连续性杂音,器质性杂音,多见于-,收缩期 杂音、舒张期杂音和连续性杂音,功能性杂音多为：收缩期杂音，少数为 舒张期 杂音。,舒张期杂音绝大多数为器质性 杂音,;而收缩期杂音有功能性杂音和器质性杂音，所以收缩期杂音应注意鉴别其是功能性杂音还是器质性杂音。,鉴 别 要 点 生 理 性 器 质 性,收缩期生理性和器质性杂音的鉴别要点,年 龄,儿童、青少年多见 不定,部 位,肺动脉瓣区和或心尖区 不定,性 质,柔和，吹风样 粗糙，吹风 样,，,常呈高调,持 续 时 间,短促 较长，常为全 收缩期,强 度,一般 3/6 级以下 常在 3/6 级以上,震 颤,无 3/6 级以上常有,传导,局限，传导不远 传导较远而广,（）二尖瓣区：二尖瓣区收缩期杂音有功能性，相对性和器质性杂音。,功能性：常见,原因,：运动、发热、贫血、妊娠、甲亢等 血流加速，血粘度下降,特点,：柔和，吹风样，时限短，局限去 除原因后，杂音可消失,相对性,原因,高血压、冠心病,心肌炎、心肌病 左室扩大,室间隔缺损,二尖瓣相对关闭不全,特点,柔和，吹风样，局限，杂音随病 情变化而改变,病情加重杂音增强；心功能改善杂音减弱或消失,器质性,原因：风湿、缺血、感染等二尖瓣粘连、脱垂、乳头肌功能失调关闭不全，见于风湿性二闭，二尖瓣脱垂综合征等,特点：吹风样、粗糙、响亮，常在 级以上，时限长，可占全收缩期，甚至掩盖，向左腋下传导,杂音的响亮及粗糙程度 与 关闭不全的瓣口的大小及压力 阶差有关（瓣膜病所致的心衰）,心衰 心肌收缩力 杂音强度,心室心房压力差,（2）三尖瓣区,三尖瓣区收缩期杂音主要为相对性 的杂音，器质性杂音较少。,相对性,：,原因,凡是引起肺动脉压增高或右心室负荷加重的疾病（二狭、肺心、先心 等），因右室扩大导致三尖瓣相对关闭不全,特点,柔和，吹风样，吸气时增强，在 3/6 级以下；可随病情好转，心腔缩小 而 减弱或消失；由于右室扩大，可传致心尖区，需与二闭鉴别,器质性：极少见,（3）主动脉瓣区,主动脉管壁厚，弹性强，一般生理状态下不易发生改变，故主动脉瓣区基本上没有生理性杂音。,相对性：,原因,：见于升主动脉扩张，如高血压和 主动脉粥样硬化,特点,：柔和，一般无震颤，常伴 A2 亢 进。,器质性：,原因：各种原因导致的主动脉瓣狭窄，如风湿、梅毒、动脉硬化（老年瓣膜病）瓣膜钙化,特点：喷射性，粗糙，响亮，向颈部传导，常伴震颤且 A2 减弱。,（4）肺动脉瓣区,肺动脉瓣区有生理性、相对性和器质性 杂音,生理性：原因 ：青少年右室漏斗部发达，造成漏斗部狭窄；肺动脉管壁薄，无很多平滑肌，弹性差，压力稍大 管径扩张 肺动脉瓣相对狭窄 杂音,特点 柔和，吹风样，时限短，强度在 2/6 级以下,相对性：,原因：风心病二狭、心衰、心肌炎、先心病、肺心病 肺动脉高压或肺淤血 肺动脉管径扩张而瓣环不扩张 肺动脉瓣相对狭窄 杂音,特点：柔和，吹风样，时限短，强度在 2/6级以下，但 P2亢进,器质性：,原因：先天性肺动脉瓣狭窄 特点：喷射性，粗糙，强度在 3/6 级以上，常伴震颤，P2减弱，有时有S2 分裂,（5）其他部位收缩期杂音,较常见的有胸骨左缘第 3、4 肋间响亮 而粗糙的收缩期 音，伴震颤，有时呈喷射性，提示室间隔缺损或肥厚型梗阻性心肌病。,2）舒 张 期 杂 音,（）二尖瓣区,器质性,原因 最常见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄 特点 局限于心尖的舒张中、晚期低调，隆隆样递增型杂音，常伴震颤，心尖 S1 亢进。,（2）三尖瓣区,原因：可见于三尖瓣狭窄，极少见,特点：局限于胸骨左缘第 4、5 肋间，低调、隆隆样。,（3）主动脉瓣区,：多为器质性的杂音,原因：风湿性 或 先天性主动脉瓣关闭不全，特发性主动脉瓣脱垂，梅毒性升主动脉炎和马凡综合征。,特点 舒张早期递减型柔 和 叹气样杂音，向 胸骨左缘及心尖传导，于前倾位主动脉瓣第二听诊区最清楚。,（4）肺动脉瓣区,器质性,少见，由于先天性原发性肺动脉高压或风湿性心脏病肺动脉瓣关闭不全。,相对性:,多见,Graham-Steell,杂音 原因：二狭伴肺动脉高压，肺心病心衰，先心病左向右分流 肺动脉管腔扩张+肺动脉瓣环扩张 肺动脉瓣关闭不全 舒张期叹气样杂音。,肺动脉高压,肺动脉压轻度增高 管腔远端扩张而瓣环 不扩张 肺动脉瓣狭窄 收缩期 杂音,肺动脉压明显增高 管腔及瓣环均扩张 肺动脉瓣关闭不全 舒张期 叹气样杂音,特点：呈递减型，柔和，吹风样常合并 P2 亢进，称Graham Steell 杂音。,3）连 续 性 杂 音,连续性杂音起始于 S1，高峰在 S2，以后渐减，呈菱形，持续整个收缩期和舒张期。,动脉导管未闭,：杂音粗糙、响亮似机器转动样，在胸骨左缘第二肋间稍外侧，常伴有震颤。,主肺动脉隔缺损,：也可有类似杂音，但位置偏内而低，约在胸骨左缘第三肋间。,冠状动静瘘、冠状动脉窦瘤破裂也可出现连续性杂音。,总 结,1.收缩期,二尖瓣区,:听到二尖瓣区收缩期杂音多为器质性,功能性的及相对性的也不少,三尖瓣区,:听到三尖瓣区收缩期杂音几乎都是相对性的,主动脉瓣区,:凡是听到主动脉瓣区收缩期杂音几乎都是器质性的,功能性的也有,肺动脉瓣区,:凡是听到肺动脉瓣区收缩期杂音几乎都是功能性的及相对性的,总 结,2.舒张期,凡听到舒张期杂音都是器质性,只有Austin Flint 杂音、,瓣膜相对狭窄的杂音为相对性的.,3.连续性,都是器质性的.,六.心包摩擦音,指心包脏层与壁层由于生物性 或 理化因素致纤维蛋白沉积 而 变得粗糙,以至在心脏搏动时产生摩擦 而 出现的声音.原因：各种感染性心包炎(结核性、化脓性、非特异性)及非感染性情况(风湿性病变、急性心肌梗死、尿毒症和系统性红斑狼疮等),特点,1.听诊位置:心尖内侧,心包裸区,2.与 心搏一致,3.与呼吸无关,屏气时仍存在,4.收缩期与舒张期均可听到,5.音质粗糙、音调高、搔抓样、很近耳,6.持续时间短,7.坐位及前倾位清楚,