创伤骨科患者的VTE预防.ppt

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Med.,982;73:822,826;2.Sandler DA,et al.,J Royal Soc Med.,1989;82:203205,约,80%DVT,是临床无症状的,70%,的致死性,PE,死后才能被发现,1,25%,的会发生猝死,1,沉寂的杀手！,VTE,的产生和形成与以下因素有关,恶性肿瘤,妊娠和围产期,雌激素治疗,创伤或下肢、髋部、腹部或骨盆手术,炎性肠道疾病,肾病综合征,脓毒血症,易栓症,创伤或手术,静脉穿刺术,化学刺激,心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术,动脉粥样硬化,留置导管,房颤,左心室功能障碍,活动受限或瘫痪,静脉机能不全或静脉曲张,肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞,高凝状态：,血管壁损伤：,循环淤滞：,维柯氏三角（,Virchows triad,）,创伤、骨折更易引发,VTE,创伤骨折及相应手术双重打击,大面积组织损伤造成凝血系统应激性改变,骨科创伤及术后限制活动引起患者静脉血流淤滞,损伤血管壁,涉及维柯氏三角三个方面,多种骨折均可导致,VTE,发生率升高,Eriksson BI,，,Lassen MR(2003)Duration of prophylaxis against venous thromboembolism with fondaparinux after hip fracture surgery:a multicenter,，,randomized,，,placebo-controlled,，,double blind study.Arch Intern,Med;163(11):1337-1342.,病种,DVT%,PE%,全部,近端,全部,致命性,髋部骨折,40-64,23-41,1-11,1-7.5,多发伤,29-63,8-32,6-7,0.1-1,脊柱脊髓损伤,47-90,17-35,5-11,0-0.8,骨盆或髋臼骨折,10-61,10-29,2-8,0.5-2,单侧下肢骨折,17-45,1-8,1-5,1,单侧下肢骨折,-,DVT,发病率,膝关节及该平面以上骨折病人发生,DVT,的危险性增加,胫骨平台骨折,-43%,胫骨干骨折,-22%,胫骨远端和,Pilon,骨折,-13%,。,Lassen MR,，,Borris LC,，,Nakov RL(2002)Use of the low-molecular weight heparin reviparin to prevent deep-vein thrombosis after leg injury requiring immobilization.,N Engl,J,Med;347(10):726-730.,发生,DVT,的创伤患者中：,下肢骨折患者比例超过,50%,2003,11,2004,10,天津医院创伤骨科一项研究，,547,例新鲜四肢骨折患者中，,12.4%,发生,DVT,中华骨科杂志,2007,年,9,月第,27,卷第,9,期,Chin J Orth September 2007,Vo1,27,No,9,1,2,3,创伤骨科患者,VTE,发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行,VTE,预防,创伤骨科患者静脉血栓的预防方法,多国指南：,创伤是,VTE,重要的风险因素,1.ACCP.,2008,美国东部创伤外科学会,EAST,ACCP,指南（,2008,版）：,外科手术和创伤是,VTE,的风险因素,外科手术,创伤,（重大创伤或下肢骨折）,2008,Chest.2008;133:381S453S.2008;133:381S453S.,高危,极高危,低危,中危,年龄,60,岁或有危险因素的非大手术；,40,60,岁之间，有危险因素,(,既往,VTE,病史、肿瘤、高凝状态,),的大手术。,年龄,40,岁，既往有,VTE,的大手术；髋膝关节置换术，,髋部骨折手术,，,重度创伤,，,脊髓损伤,。,年龄,40,岁，较小的外科手术,(30 min,以内,),，无其他危险因素，长期卧床。,有危险因素的较小手术；,40,60,岁，无危险因素的非大手术；年龄,40,岁，无危险因素的大手术。,远端,DVT,发生率,20,-40,，近端,DVT4,-8,，症状性,PE2,-4,，致命性,PE0.4,1,。,远端,DVT,发生率,40,-80,，,近端,DVT,10,-20,，症状性,PE,4,-10,，,致命性,PE,1,-5,。,远端,DVT,发生率,2,，近端,DVT 0.4,，症状性,PE 0.2,，致命性,PE0.01,。,远端,DVT,发生率,10%-20,，近端,DVT2,-4,，症状性,PE1,-2,，致命性,PE 0.1,-0.4,。,外科患者,VTE,危险分级,美国东部创伤外科学会,EAST,创伤患者,VTE,循证指南：,循证医学证明创伤是,VTE,的危险因素,创伤后发生,VTE,的,危险因素,美国东部创伤外科学会,EAST,1,级建议：,脊髓伤,或,脊柱骨折,是,VTE,的高危因素。,2,级建议：,高龄,增加,VTE,的危险；,严重创伤,增加,VTE,的危险；,传统的高危因素包括,长骨和骨盆骨折、头部伤,等。,I,级建议：有确凿的科学依据，通常以前瞻性、随机性、双盲试验为依据,II,级建议：有合理的科学依据和强有力的专家支持意见，通常以前瞻性收集资料的临床研究和大型的、资料可靠的回顾性分析,Frederick BR,，,et al,。,J Trauma,，,2002,53:142-164.,中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南,骨科手术患者,VTE,危险分级,中华骨科杂志,2009;29(6):602-604.,循证医学：,创伤患者,VTE,相关风险因素分析,VTE,相关风险因素（单变量分析）,风险因素,OR,值（,95%CI,）,年龄,40,岁,2.29(2.072.55),骨盆骨折,2.93(2.014.27),下肢骨折,3.16(2.853.51),脊髓损伤和瘫痪,3.39(2.414.77),脑外伤,(AIS,3),2.59(2.312.90),卧床时间,3,天,10.62(9.3212.11),静脉损伤,7.93(5.8310.78),休克（,BP,90mmHg,）,1.95(1.622.34),外科大手术,4.32(3.914.77),所有因素均,P,0.001,美国一项研究调查,36,个州的,268,家创伤中心超过,73,万例创伤患者资料，分析创伤患者的,VTE,的风险因素,90%,创伤,VTE,患者均具备至少一项以上,VTE,风险因素,Frederick A,，,et al.,Am.J.Hematol.82:777782,2007.,ACCP,指南推荐创伤患者预防,VTE,创伤患者血栓预防,1A,具有,至少一个,VTE,危险因素,的所有患者，建议在可能的情况下,均进行血栓预防,1,A,若无重大禁忌证，建议临床医生在确认足够安全的情况下,尽早开始药物预防,1B,若当前由于活动性出血或出血风险较高而禁用或需延迟应用药物预防时，,推荐采用物理预防,1C,建议,血栓预防持续到出院,，包括住院,康复期,有风险因素,=,预防；,无禁忌证,=,药物预防,Chest.2008;133:381S453S.,病例介绍,男，,38,岁，因左肱骨下端粉碎骨折,2003-2-10,入院。一周后手术切开复位钢板螺钉固定，取髂骨植骨,术后第二天突然憋气，大汗。听诊：右下肺呼吸音明显减弱。,CT,检查右肺,PTE,。经溶栓治疗症状缓解，三天后行,DUS,检查：左下肢腘静脉血栓形成。,肺栓塞,血栓,严重创伤、脊柱、下肢骨折的病人,DVT,的发病率较高，应采取积极的预防措施,其他部位的骨折也应该引起重视,1,2,3,创伤骨科患者,VTE,发生率高,指南循证医学：创伤骨科患者应进行,VTE,预防,创伤骨科患者静脉血栓的预防方法,指南：,VTE,预防方法,手术操作精细,规范使用止血带,术后抬高患肢,对患者宣教：早期功能锻炼，下床活动，,改变生活方式：戒烟酒等,术中术后适度补液，避免脱水,基本预防,指南：,VTE,预防方法,足底静脉泵，间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜,推荐与药物预防联合应用,只有在药物预防禁忌时单独应用,应用前应排除禁忌,物理预防,有三项关于连续加压装置,RCTs,的混合研究结果：在接受治疗与未接受治疗患者中,DVT,的发生率没有明显区别。一般地说，当使用,LMWH,有禁忌时，推荐使用机械预防,Rogers FB,，,Cipolle MD,，,Ve1mahos G,，,et al(2002)Practice management guidelines for the prevention of venous thromboembolism in trauma patients:the EAST practice management guidelines work group.J,Trauma;,53(1):142-164.,指南：,VTE,预防方法,药物预防,药物类型,给药途径,Alban.Eur J Clin Invest.2005;35(suppl 1):12.,注射时疼痛且不方便,治疗窗窄,疗效不可预测,能引起肝素诱导的血小板减少症,出血发生率高,长期应用有导致骨质疏松的风险,治疗窗窄,疗效不可预测,需要监测,出血发生率高,与许多药物、食物之间存在相互作用,注射时疼痛且不方便,能引起肝素诱导的血小板减少症,长期应用有导致骨质疏松的风险,长期抗凝治疗者需换用华法林,注射时疼痛且不方便,长期抗凝治疗者需换用华法林,利伐沙班突破传统抗凝药物的局限性,普通肝素,维生素,K,拮抗剂,低分子肝素,间接,Xa,因子抑制剂,注射,口服,皮下注射,皮下注射,ATIII+IIa,Xa,II,VII,IX,X,ATIII+IIa,Xa,ATIII+Xa,1930s,1980s,1950s,2002,作用靶点,直接,Xa,因子,抑制剂,口服,Xa,2008,诸多临床使用局限性，,需要新型、可预知疗效、安全的口服抗凝剂,ACCP,指南便携本：,利伐沙班可用于创伤骨科患者,VTE,预防,髋膝关节置换术、髋部骨折手术,重大创伤、,脊髓损伤,口服,Xa,因子抑制剂,利伐沙班,BI et al.N Engl J Med 2008.Kakkar AK et al.Lancet 2008.Lassen MR et al.N Engl J Med 2008.,RECORD1,、,2,、,3,同步发表在,新英格兰医学杂志,和,柳叶刀,上,RECORD 4,于,2009,年,5,月发表在,柳叶刀,上,创伤骨折病人,应采取个体化的预防措施,创伤骨折病人,VTE,的预防,出血,预防,出血,男,39,岁,主因,左胫骨干近端骨折,左股骨髁间开放,粉碎骨折,腰,1-3,左横突骨折，,2004-5-12,入院,病例介绍,2004-5-13,多普勒检查示：左下肢股总、股浅、股深,DVT,即刻尿激酶,20,万,u iv Bid.,行溶栓治疗。,2004-5-19,患者突发休克，腹痛转入外科行开腹探查术,术中见脾门周围破裂，下极破裂，脾脏摘除。,指南：,VTE,预防方法,临时滤器、永久滤器,作用,预防肺栓塞,不建议常规使用,合并症,下腔静脉血栓栓塞型闭塞症（,6%-30%,）,青年人：,临时滤器,Morris CS,，,Rogers FB,，,Najarian KE,，,et al(2004)Current tre,且,dsin vena caval filtration.,，市,ith the introduction of a retrivable filter at a level I trauma center.J,Trauma;57,(1,):32-36,腔静脉滤器,病例介绍,男，,44,岁,因右股骨干中下段粉碎骨折，,左锁骨骨折，,左第二肋骨骨折，,头硬膜外血肿,2005-5-3,入院。,2005-5-6,彩色多普乐超声检查发现：,左腘静脉血栓,2005-5-10,滤网置入术,2005-5-11,，患者突发呼吸困难，大汗，血压下降,立刻行,CT,检查：,PTE,采取预防措施后,DVT,发生率,Russell,等对,131,例经手术治疗的髋臼骨折患者的并发,症进行了总结，虽然进行了围手术期抗凝药物与机械,方法联合预防，但,DVT,仍然是发生最多的并发症，发,生率高达,27%,Russell GV,，,Nork SE,，,Routt MLC.Perioperative complications associated with operative treatment of acetabular fractures.J Trauma2001;51:1098-1103,采取预防措施后,DVT,发生率,静脉造影证实：,2309,例全髋关节置换术患者，经物理与药物预防后,VTE,发生率仍高达,16%-30%,Lassen MR ,Bauer KA,Eriksson BI et al.Postoperative fondaparinux versus preoperative enoxaparin for prevention of venous thromboembolism in elective hip-replacement surgery:a randomised double-blind comparison.Lancet,2002,359(9319):1715-1720.,天津医院统计资料,查阅的病历时间：,2008,年,2,月,2009,年,5,月,病历总数为：,1162,例,发生,DVT,病历数：,76,例（除去当天发现的）,发生率：,6.5%,高危因素：合并高血压、糖尿病,12,例,合并肿瘤,1,例,预防后较预防前发生,DVT,：减少,5.9%,接受预防措施的创伤骨折病人手术前,仍然需要常规,DVT,筛查,!,建议,ENDORSE,存在,VTE,风险的外科患者中采取预防措施的患者比例,Cohen,et al.Lancet,2008,英美等西方国家采取,VTE,预防的比例明显高于亚洲国家,81,80,19,14,0.6,0.4,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,英国,美国,印度,巴基斯坦,泰国,孟加拉国,%,患者,英国一项对全国医生问卷调查,研究股骨颈骨折后血栓预防的应用情况,1648,名骨科医生中有,723,名,(44%),做了答复,显示：,623,名,(86%),医生定期行创伤手术，,625,名,(87%),有,DVT,预防常规，其中,555,名,(89%),医生按常规应用预防措施,68,名,(11%),对股骨颈骨折的病人没用任何预血栓的措施,Injury,int,J,Care Injured(2006)37.721-726,血栓预防为什么不能更广泛用于临床呢？,Geerts,选出几条广为流行的有关血栓预防的意见，他认为这些意见应该被重新考虑。并以问与答的方式论述了为什么血栓预防应该用于交叉学科。,骨折治疗的,AO,原则，,2010.,意见,1,：,21,世纪，创伤病人中,DVT,的发生率很低，不用考虑预防,答复：,这种看法的产生是与外科医生自己的,临床经历,相关,骨折治疗的,AO,原则，,2010.,Kock HJ,，,Schmit-Neuerburg KP,，,Hanke J,，,et al(1995),Thromboprophylaxis with low-molecular,崎,weight heparin in outpatients with plaster-cast immobilisation of the leg.,Lancet;,346(8973):459-461,答复：,虽然因为预防血栓，伤口部位的血肿更为常见。,但是还没有足够的资料证实应用,LDUH,或,LMWH,后一定发生大出血。,意见,2,：,应用抗凝剂的并发症,-,出血,Sullivan SD,，,Davidson BL,，,Kahn SR,，,et al(2004)A cost effectiveness analysis of fondaparinux sodium compared with enoxaparin sodium as prophylaxis against venous thromboembolism:use in patients undergoing major orthopaedic surgery.,Pharmacoeconomics;22(9):605-620.,答复：,效价比研究证实：广泛进行预防是划算的,意见,3,血栓预防的费用超过了预防的效益,对于每一位,VTE,患者，预防降低费用,VTE,有效预防,降低院内外的,DVT/PE,发生,降低潜在,VTE,治疗费用,VTE,院内：,61620.74,元,院外：,45481.24,元,复发,VTE,：,6528.37,元,远期并发症,PTS,：,12969.75,元,/,年,CTEPH,：,74432.05,元,/,年,预防,治疗,99.2-161.3,元,/,日,预防降,低,费,用,总结,创伤骨科患者,VTE,发生率高，入院后应常规预防,术前应常规筛查，避免,DVT,患者接受手术，避免术中发生,PE,对,VTE,的认识处于早期阶段，既不能忽视，也不能过度,谢 谢,