医学大疱性皮肤病(0001).ppt

,单击此处编辑母版标题样式单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,大疱性皮肤病,总论,天疱疮,（,pemphigus,）,*,大疱性类天疱疮,（,bullous pemphigoid,）,*,瘢痕性类天疱疮,（,cicatricial pemphigoid,）,妊娠类天疱疮,(pemphigoid gestaionis),疱疹样皮炎,(dermatitis herpetiformis,）,线状,IgA,大疱性皮肤病,（,linear IgA bullous dermatosis,）,大疱性皮肤病,（,bullous dermatosis,）,大疱性皮肤病分类,自身免疫性,遗传性,其他,表皮内,天疱疮,单纯性大疱性表皮松解症,大疱性表皮松解,症型药疹,家族性慢性良性天疱疮,急性接触性皮炎,表皮下,大疱性类天疱疮,交界性大疱性表皮松解症,多形红斑,瘢痕性类天疱疮,营养不良性大疱性表皮松解,肠病性肢端皮炎,疱疹样皮炎,线状,IgA,大疱性皮病,妊娠疱疹,角质层,透明层,颗粒层,棘层,基底层,厚表皮,(HE,染色,),尼氏征,在水疱上挤压，疱内液体向周边渗透,牵拉破溃之疱壁，周围表皮进一步剥脱,外观正常皮肤用力摩擦可剥脱,天疱疮,（,pemphigus,）,包括一组累及皮肤粘膜、以表皮内水疱为主要特征的大疱性皮肤病。,自身免疫性大疱性皮肤病。,患者血循环中存在天疱疮自身抗体，主要是,IgG,，少数为,IgA,，此抗体滴度与病情活动程度相平行。,天疱疮抗原是位于桥粒的糖蛋白成分（,desmoglein,，,Dsg3/1,）。,抗体与相应抗原结合使角质形成细胞释放纤维蛋白酶原激活物，引起细胞表面蛋白酶活性增加，从而导致细胞间粘附物质降解，造成棘细胞松解；另外对细胞间粘连有重要作用的钙粘蛋白与天疱疮抗原的,cDNA,有显著同源性，因此天疱疮抗体也可损伤钙粘蛋白，破坏细胞间的粘连，导致棘层松解。,【病因和发病机制】,临床分型,寻常型天疱疮（Pemphigus Vulgaris，PV）,增殖型天疱疮（Pemphigus Vegetans）,落叶型天疱疮（Pemphigus Foliaceus，PF）,红斑型天疱疮（Pemphigus Erythematosus）,特殊类型天疱疮：副肿瘤性天疱疮，药物性天疱,疮，疱疹样天疱疮，IgA型天疱疮。,【临床表现】,1.寻常型天疱疮,好发年龄：中年人,好发部位：粘膜易受累,皮损特点：在外观正常皮肤粘膜或红斑基础上出现大疱，疱壁松弛，尼氏征（Nikolsky sign）阳性，容易破溃结痂，皮损愈合后不留疤痕,病程：慢性,自觉症状：瘙痒明显,【临床表现】,累及部位：,全身,各部位，以头面部、躯干与四肢近端为突出,60,%累及口、鼻、眼、外生殖器、肛门等部位粘膜,2.增殖型天疱疮,:,寻常型天疱疮侵犯皱摺部位皮肤的特殊表现,好发年龄较轻。,好发生在脂溢部位：,头面部、腋下、肚脐窝、胸背部、外阴与腹股沟.,皮损特点：,疱壁极薄，容易破溃，形成糜烂面和乳头状增生。,自觉症状：轻度不适或瘙痒感。,病程：缓慢,预后：好,【临床表现】,3.落叶型天疱疮,好发年龄：中老年,好发部位：好发于头面部、躯干，逐渐扩大到全身，口腔粘膜损害较少。,皮损特点：疱壁极薄，容易破溃常见红斑和糜烂面上结痂、脱屑，尼氏征阳性。,病程：慢性,病程：慢性，病情轻，预后较好,【临床表现】,4.红斑型天疱疮,好发部位：头部、面部前额、两颊、耳壳，上胸部、腋窝，四肢较少。,皮损特点：类似红斑狼疮，红斑上有脂性鳞屑、结痂，,尼氏征阳性。,病程：长,自觉症状：轻度瘙痒,预后：可演变成落叶型天疱疮。,【临床表现】,特殊类型天疱疮:包括副肿瘤性天疱疮，药物性天疱疮，疱疹样天疱疮，IgA型天疱疮。,疱疹样天疱疮,本病多发生于老年人。在躯干及四肢发生环形或多环形红斑，表面分布针帽至豆粒大紧张性水疱，尼氏征阴性。瘙痒剧烈。,副肿瘤性天疱疮,本病是一种伴发于肿瘤的自身免疫性大疱病，以顽固性口腔粘膜及唇红缘糜烂、溃疡为突出表现，结膜、鼻咽及食管粘膜亦可受累。,IgA,天疱疮（,IgA pemphigus,）,一种罕见的水疱脓疱性皮病，以表皮内细胞间,IgA,沉积并有中性粒细胞浸润和棘细胞松解为特征，本病常发生于老年人，女性多见。皮损主要为红斑基础上发生松弛的水疱、大疱或脓疱，常排列成环状或融合，尼氏征阴性，少数呈阳性；多见于皮肤皱折部位，如腋下、乳房下，腹股沟及四肢近端等；较少患者出现口腔粘膜损害。自觉剧烈瘙痒,。,药物性天疱疮,:,药物引起,疱疹样天疱疮,(,herpetiform pemphigus),一、细胞学检查,用玻片在疱底或糜烂面上轻压印片，或用钝刀轻刮糜烂面后涂片作革兰染色，可见单个或成群的棘层松解细胞，细胞圆形或卵圆形，细胞间桥消失，胞核圆形，大而深染，可见核仁，核周围有浅兰色晕，胞浆均匀，呈嗜碱性。,【实验室检查】,棘层松解细胞,Tzanck cell,二、组织病理学检查,基本组织病理变化是棘层松解、表皮内裂隙和水疱，疱腔内有棘层松解细胞。各型天疱疮棘层松解的部位不同，真皮血管周围可见嗜酸性细胞和或嗜中性白细胞浸润。,【实验室检查】,棘层松懈,acantholysis,寻常型天疱疮水疱或裂隙位于棘层下或基底层上，水疱内见棘层松解细胞，疱底可见,“,绒毛,”,，真皮上部嗜酸性细胞与嗜中性白细胞浸润。,落叶型天疱疮水疱发生在颗粒层及其下方，形成刺细胞松解、裂隙与大疱。,真皮上部嗜酸性细胞与嗜中性白细胞浸润。,【实验室检查】,三、免疫荧光检查,1.,直接免疫荧光,免疫病理显示几乎所有患者在角质形成细胞间有,IgG,、,C3,呈网格状沉积；,红斑型天疱疮暴露部位的皮肤除表皮细胞间有,IgG,、,C3,呈网状沉积外，在基底膜带（,BMZ,）还有,IgG,、,C3,呈线状沉积；,副肿瘤性天疱疮亦有,IgG,或补体在,BMZ,沉积；,IgA,型天疱疮角质层下脓疱型的,IgA,主要沉积于表皮上层细胞间，表皮内脓疱型,IgA,沉积于整个表皮内，并在表皮内偶有,C3,、,IgG,、,IgM,沉积。,2.,间接免疫荧光,底物：兔唇、猴食道上皮。,大部分活动期患者血液循环中存在自身抗体。,主要是IgG，个别为IgM，IgA。,抗体滴度与病情活动的严重程度具有相关性。,【实验室检查】,四、酶联免疫吸附试验,对特异性,Dsg1,和,Dsg3,抗体的检测，抗体与病情严重程度和预后平行。,【实验室检查】,主要诊断依据：,皮肤上发生松弛性水疱、大疱，壁薄易破，形成糜烂、结痂，常伴有粘膜损害，尼氏征阳性；,疱液或疱底涂片可查到棘层松解细胞；,组织病理主要表现为表皮内水疱和棘层松解；,免疫病理示棘细胞间有,IgG,、,C3,呈网状沉积；,间接免疫荧光检查示血清中有高滴度天疱疮抗体。,鉴别诊断：大疱性类天疱疮、疱疹样皮炎、重症多形红斑,【诊断和鉴别诊断】,天疱疮是皮肤科常见的住院病种之一，患者的病情轻重和对药物的治疗反应个体差异很大，重症患者可危及生命。,【治疗】,一、系统治疗,首选治疗,1.,糖皮质激素,根据病情的严重程度选择剂量,起始剂量泼尼松1mg/公斤体重日,病情未控制按50%幅度加量，直至控制病情,病情平稳2周后逐渐减量,常用药物：,强的松与强的松龙：口服,氢化可的松：用于急性期迅速控制病情,甲基强的松龙：口服或静脉给药,【治疗】,次选治疗,2.,主要选用的免疫抑制性药物,硫唑嘌呤：50mg，每日23次。,吗替麦考酚酯（Mycophenolate Mofetil）:2g/日,其它免疫抑制性药物,环磷酰胺：200mg，隔日一次，静脉注射。,氨甲喋呤：10-25mg，iv，每周一次。,雷公藤多甙：20mg，每日3次。,使用免疫抑制剂的指针：,单独使用较大剂量糖皮质激素不能够控制病情，增加剂量受限,存在长时间应用大剂量使用激素的禁忌症，如近期感染、严重的糖尿病、高血压等,使用激素病情得到控制，但是需要很高的维持剂量，减量困难。,3.,静脉大剂量丙种球蛋白,对糖皮质激素和免疫抑制剂治疗反应不好者可考虑采用大剂量丙种球蛋白静脉滴注和血浆置换疗法。,4.,单克隆抗体疗法：,美罗华,【治疗】,二、局部治疗,清洁治疗：1：8000高锰酸钾溶液泡浴，清除分泌物、结痂及微生物,使用扑粉、膏剂、油剂等保护皮肤和口腔、眼睛、外阴等粘膜,防治感染。,【治疗】,三、并发症的治疗,主要为使用大剂量激素引起的并发症,感染：肺部感染，皮肤感染,类固醇糖尿病,类固醇性高血压,消化性溃疡与消化到出血,精神症状,寻常型天疱疮治疗指南,（英国皮肤科杂志,2003）,治疗方法,推荐等级,口服糖皮质激素,A,糖皮质激素静脉冲击,C,硫唑嘌呤,B,口服环磷酰胺,B,环磷酰胺与地塞米松,B,或甲强龙冲击治疗,骁悉,B,金制剂,B/C,甲氨喋呤（,MTX,）,C,环孢菌素,C,四环素烟酰胺,C,氨苯砜,C,IVIG,B,血浆置换,C,体外光化学方法,B,推 荐 等 级,A,There is good evidence to support the use of the procedure.,足够证据推荐应用,B,There is fair evidence to support the use of the procedure.,相当证据推荐应用,C,There is poor evidence to support the use of the procedure.,推荐应用的证据不足,D,There is fair evidence to support the rejection of the use of the procedure.,E,There is good evidence to support the rejection of the use of the procedure.,大疱性类天疱疮,(,bullous pemphigoid),为多见于老年人的自身免疫性疾病，主要特点是发生疱壁较厚的紧张性水疱、大疱，组织病理为表皮下大疱，,BMZ,有免疫球蛋白和补体沉积。,大疱性类天疱疮是一种自身免疫性疾病。,其抗原（,BPAG,）有两种：,主要抗原为,BPAG1,，是一种高分子量（,230kD,）的多肽，位于基底细胞内半桥粒附着斑处，,80,90,患者血清能与其发生反应；,次要抗原为,BPAG2,，是低分子量（,180kD,）的跨膜结构蛋白，氨基端位于基底细胞内半桥粒附着斑处，抗,BMZ,的类天疱疮抗体主要是,IgG,，有,IgG3,和,IgG4,亚型，前者最常见，也有,IgM,、,IgA,、,IgE,等。,类天疱疮抗原与抗体结合后激活补体系统，形成过敏毒素,C3a,、,C5a,，趋化嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞，释放溶酶体酶损伤,BMZ,，使基底细胞膜上的半桥粒和锚丝等断裂、消失，形成表皮下水疱。,【病因和发病机制】,好发年龄：多发生在老年患者，60岁以上多见,好发部位：四肢、腋下、腰际、下腹部等屈侧面，严重时可以泛发全身，并累及口、鼻部位粘膜,皮损特点：正常皮肤粘膜或红斑上大疱形成，疱壁紧张，尼氏征（Nikolsky sign）阴性，粘膜受累较少，无瘢痕形成。,病程：病情迁延，反复发作，长期不愈,自觉症状：瘙痒，有自限性，可伴有发热、不适等全身症状。,少见的临床亚型有：,局限型,多形型,小疱型,结节型,【临床表现】,大疱性类天疱疮：,疱壁紧张性大疱，,尼氏征阴性,可见血疱,病理组织学检查：表皮下大疱形成，真皮内嗜酸性粒细胞浸润。,直接免疫荧光检查：IgG或C3沿皮肤基底带沉积，部分患者有IgM、IgA，IgE和IgD线状沉积。,间接免疫荧光检查：部分患者循环中检测到抗基底膜IgG抗体，少数患者为IgE或IgA。抗体滴度与病情严重程度不成正比。,【实验室检查】,类天疱疮：表皮下大疱，内有嗜酸细胞浸润,类天疱疮：皮肤基底膜带,IgG沉积,诊断主要依据：,好发于老年人，红斑或正常皮肤上发生张力性水疱、大疱，水疱不易破裂，尼氏征阴性，糜烂面易愈合；,粘膜损害少且轻微；,组织病理为表皮下水疱，免疫病理显示,BMZ,有,IgG,、,C3,线状沉积；,血清中有抗,BMZ,循环抗体。,与天疱疮鉴别：好发于壮年；皮损为松弛性水疱或大疱，糜烂面较难愈合，尼氏征阳性，常有较重的粘膜损害；组织病理水疱位于表皮内，可见棘层松解细胞；免疫荧光为表皮细胞间,IgG,和,C3,沉积；血清中有抗表皮细胞间物质抗体。,【诊断和鉴别诊断】,1,全身治疗,糖皮质激素：,根据病情的严重程度选择剂量，个体差异较大，其始剂量0.51mg/公斤体重日,根据病情需要递增剂量，直至控制病情,病情控制后逐渐减少剂量。,免疫抑制剂：可单独应用或与糖皮质激素联合应用，如硫唑嘌呤,1.5,2mg,（,kgd,）、环磷酰胺,1.5,2mg,（,kgd,）、甲氨喋呤,10,20mg,w,肌肉注射或静脉滴注。,氨苯砜（DDS）：50mg，每日23次。,四环素,1.0,2.0g,d,，或米诺环素,0.1,0.2g,d,，单用或与大剂量烟酰胺,0.5,1.5g,d,联合应用，对抑制表真皮处的炎症反应和增加真表皮间连接力有效。,2,局部治疗,注意创面清洁，糜烂面可用,1:8 000,高锰酸钾、,0.1,利凡诺湿敷；局限性类天疱疮可外用糖皮质激素制剂。,【治疗与预后】,瘢痕性类天疱疮,（,cicatricial pemphigoid,）,是一种慢性大疱性皮肤病，主要侵犯粘膜，尤其是口腔及结膜，水疱消退后可遗留永久性瘢痕。,好发于,60,岁以上的老年人，女性患者多于男性。,好发部位：主要侵犯眼和口腔粘膜，鼻腔、咽喉、食管、尿道口、阴道、肛门粘膜也可受累。,皮损特点：本病可初发于口腔损害，最常见的是脱屑性齿龈炎，糜烂面愈合后形成瘢痕，,75,患者最终有眼损害，通常先是侵犯一侧，两年后波及另一侧，形成瘢痕，终至失明。,病程：慢性，有致残性。,【临床表现】,10,患者血清中有抗表皮,BMZ,抗体，主要为,IgG,和,IgA,，其滴度水平与损害广泛程度相关。,组织病理：表皮下水疱，表皮内无棘层松解现象，真皮内血管周围有淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞浸润，后期真皮浅层纤维化明显；,直接免疫荧光显示,BMZ,呈线状,IgG,、,C3,沉积，,25,患者可见,IgA,或,IgM,沉积；,【实验室检查】,根据老年人发病，皮肤粘膜（尤其是眼结合膜）上反复起水疱或大疱、愈后留下萎缩性瘢痕等特点，结合直接免疫荧光检查等依据，可作出诊断。,需与天疱疮、线状,IgA,大疱性皮肤病、获得性大疱性表皮松解症。,【诊断和鉴别诊断】,糖皮质激素仅适用于泛发性皮损和有显著咽喉及食管粘膜损害者，如泼尼松,40,60mg,d,，免疫抑制剂可合用或单用，氨苯砜、磺胺类或四环素部分患者治疗有效；,瘢痕引起的狭窄可在缓解期整形手术治疗；口腔损害需清除坏死组织，双氧水漱口，局部用糖皮质激素制剂；眼部用糖皮质激素治疗无效，可用抗生素软膏，补充人工泪液；顽固性皮损可用曲安西龙混悬液局部注射，,2,4,周一次。,【治疗】,妊娠类天疱疮,(pemphigoid gestaionis),又叫妊娠疱疹（,herpes gestations,）是一种发生在妊娠期或产褥期妇女，以多形性皮损、剧烈瘙痒为主要临床表现，分娩后能自行缓解，再次妊娠会复发的自身免疫性大疱性皮肤病。,本病抗原可能与大疱性类天疱疮的抗原,BPAG2,为同一成分。,妊娠因子（,HG,因子）是一种抗,BMZ,抗体。,雌激素、黄体酮及避孕药可诱发本病。,【病因和发病机制】,最多发生于妊娠,4,6,月。,好发部位：皮损好发于手、足、臂、脐周、腹部、头面等处。,皮损特点：皮肤出现水肿性丘疹、红斑，其上发生水疱或大疱，尼氏征阴性，皮损往往排列呈环状。,病程：反复发作，产后,1,2,月内自行缓解，下次妊娠再次复发。,自觉症状：剧痒。,预后：母子健康无大影响，患者所生婴儿大多是正常的，但也有早产、流产和死产报道。,【临床表现】,本病对母体及婴儿危害不大，但有妊娠疱疹病史的妇女应避免再次妊娠，避免用雌激素、黄体酮和避孕药，以防复发；,瘙痒严重而皮损较轻者可选用安全性好的抗组胺类药和镇静剂；,皮损严重经上述治疗不能控制病情者可用小剂量糖皮质激素口服（泼尼松,20,40mg,d,），病情控制之后逐渐减量维持，一般需维持至分娩。,局部治疗可根据不同形态的皮损选用不同剂型的外用药。,【治疗】,疱疹样皮炎,（,dermatitis herpetiformis,）,是以慢性复发性水疱为主，具有多形性皮损、剧烈瘙痒，伴有谷胶敏感性肠病的一种免疫性疾病。,病因不明，可能是一种有遗传易感性的免疫性疾病。,摄入的谷胶或谷胶过敏性肠病所摄入的蛋白质产生的抗谷胶抗体,IgA,通过血循环与皮肤正常或异常的组织抗原成分结合，或者在循环过程中形成免疫复合物并沉积于真皮乳头，激活补体系统，产生,C3,、,B,因子等趋化中性粒细胞聚集，后者释放蛋白酶，引起真皮乳头胶原溶解，最终导致表皮与真皮分离，产生水疱。,【病因和发病机制】,多发生于中青年男性，儿童很少发病。,好发于腋后、肩胛部、臀部、肘膝和四肢伸侧。,皮损特点：皮损对称分布，常呈多形性，可有红斑、丘疹、风团、水疱、血疱，常以水疱为主，水疱大小不等，紧张壁厚，不易破裂，尼氏征阴性，水疱常簇集成群或排列呈环形，或匐行形，疱破后形成糜烂及结痂，皮损消退常留下色素沉着和色素减退斑，偶可有瘢痕和皮肤萎缩；口腔和阴部粘膜损害少见，发生者在上腭、唇或齿龈有红斑、糜烂；,自觉症状：皮损瘙痒剧烈，一般无发热等全身症状。,【临床表现】,应坚持无谷胶饮食，除大米外许多食物含有谷胶，应严格限制谷胶的摄入，最少,6,个月，一般为,2,年，肠粘膜及皮肤病变均能改善。,氨苯砜是治疗本病的首选有效药物,局部治疗以止痒、消炎和预防继发感染为主，可用糖皮质激素霜剂或软膏，炉甘石洗剂等。,【治疗】,线状,IgA,大疱性皮病,（,linear IgA bullous dermatosis,）,是一种以,IgA,抗呈体线状沉积于,BMZ,为特征的少见获得性自身免疫性大疱病。按患者发病年龄可将本组疾病分为儿童型和成人型线状,IgA,大疱性皮病两种类型。,1,儿童型线状,IgA,大疱性皮病,好发年龄：通常在,12,岁以前发病，平均发病年龄为,4,岁。,好发部位：皮损分布广泛，好发于口周、躯干下部、腹股沟、大腿内侧和外生殖器。,皮损特点：以紧张性水疱、大疱为主要皮损，大多数典型皮损成环状，边缘有大小不等的水疱，排列成串，形成所谓,“,串珠征,”,，尼氏征阴性。,自觉症状：有不同程度的瘙痒感,病程：慢性，周期性发作与缓解，多数可于,2,3,年内自行缓解。,2,成人型线状,IgA,大疱性皮病,男女发病率无明显差异。,皮损特点：皮损多呈散发性不规则分布，类似疱疹样皮炎或大疱性类天疱疮，可在红斑或外观正常皮肤上发生大小不等的水疱，壁厚、紧张，常呈环形串珠状排列，尼氏征阴性。可伴有口腔粘膜损害。,自觉症状：伴有轻度至中度瘙痒；,病程：缓慢，部分患者可自行缓解。,【临床表现】,症状轻者外用糖皮质激素即可。,氨苯砜、磺胺吡啶疗效较好。,严重患者可加用泼尼松口服治疗。,儿童型线状,IgA,大疱性皮病是一种自限性疾病，大多数患者可在数年内缓解。,【治疗与预后】,谢谢,Thanks For Your Attention,