急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的病理生理诊断与诊治.ppt
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1、1大家好 急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征 (acute respiratory distress syndrome,ARDS)重症医学科王祥卫2大家好ARDS的概念的变迁AECC提出ARDS的诊断标准并被广泛接受Company History首次由Ashbaugh及其同事提出ARDS定义2005年Delphi标准柏林关于ARDS的定义(诊断标准)对以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补充。19671994200520113大家好4大家好急性肺损伤(acute lung injury,ALI)诊断标准:急性起病;PaO2/FiO2300mmHg(不管PEEP水平);胸片示双肺纹理增多,
2、边缘模糊,斑片状或大片状密 度增高影等间质性或肺泡性水肿、浸润影;肺动脉嵌楔压(PCWP)18mmHg,或无左心房压力 增高的临床证据。ARDS(adultacute):PaO2/FiO2200mmHg,其它项目 均与ALI相同,但其临床表现比ALI严重。1994年欧美联席会议ALI和ARDS诊断标准5大家好AECC诊断标准的局限6大家好n1.高危因素:导致肺损伤的直接或间接因素n2.急性起病:发病时间 2个区间n5.无心源性因素:无充血性心衰的临床证据 (可通过肺动脉导管或超声判断)n6.肺顺应性下降:呼吸系统静态顺应性50ml/cmH2O (镇静状态,Vt 8ml/kg,PEEP10cmH
3、2O)缺点:不利于早期发现P/F 200-300的ALI患者 2005年Delphi标准7大家好n2012年柏林关于年柏林关于ARDS的定义(诊断标准)对的定义(诊断标准)对以前的以前的ARDS的诊断标准作了一定的修改和补的诊断标准作了一定的修改和补充。充。n会议是由欧洲危重病医学学会发起,并得到美会议是由欧洲危重病医学学会发起,并得到美国胸科学会和美国危重病医学学会认可。国胸科学会和美国危重病医学学会认可。n文章发表:文章发表:Intensive Care Med(2012)38:1573-1582 8大家好柏林标准(2012-05-23发表于美国医学会杂志JAMA)9大家好.ARDS是一种
4、与暴露于危险因素有关的急性弥漫性肺损伤.特点是由于肺部炎症导致肺血管的通透性增加和含气肺组织的减少.这一临床综合征的明显特征是低氧血症和双肺的透光度减低.并伴有一系列生理机能的紊乱,包括:混合肺静脉血增多,生理死腔增多,呼吸系统顺应性下降.形态学最明显的特征是在急性期肺水肿,炎性变化,肺透明膜形成和肺泡出血(例如:弥漫性肺泡损害)一、2012柏林ARDS的概念10大家好ARDS:ARDS:PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 200200PaOPaO2 2/FiO/FiO2 2 201-300201-300ARDS不是一个病理过程仅限于肺部的独立的疾病,而是全身炎症反应综合征(SIRS)在
5、肺部的严重表现。作为连续的病理过程,其早期阶段为急性肺损伤(acute lung injury,ALI),重度的ALI即ARDS。ALI和ARDS联系(柏林标准之前)11大家好ALI和ARDS联系(柏林标准之前)ALI和ARDS可以单独存在,也可以是MODS或MOF的组成部分。发生ARDS时患者必然经历过ALI,但并非所有的ALI都是或都要发展为ARDS。12大家好n2012年柏林标准中并未提及急性肺损伤的概念!13大家好为什么取消ALI诊断?1994年AECC标准中ALI包含ARDS,ARDS是ALI的最严重阶段,具体到氧合状况为PaO2FiO:300 mmHg,诊断ALI;Pa02Fi02
6、200mmHg诊断ARDS,这里的含义是:ARDS也是ALI,只不过是ALI的最严重阶段。但在临床实践中发现,许多医师误认为ALI是ARDS发生前较轻的阶段,误认为ALI的氧合状况应该是200mmHgPa02Fi02300mmHg,认为Pa02Fi02200mmHg的患者是ARDS,不是ALI,这就从根本上犯了概念性错误。其实根据AECC-ARDS定义本意,对于其他3条标准均符合,氧合状况200mmHgPaO2FiO300mmHg的患者是ALI,不是ARDS;PaO2FiO26080mmHg根据低氧血症改善的程度和治疗反应调整氧疗方式,首先使用鼻导管,当需要较高的吸氧浓度时,可采用可调节吸氧浓
7、度的文丘里面罩或带贮氧袋的非重吸式氧气面罩ARDS患者往往低氧血症严重,常规的氧疗常常难以奏效,机械通气是最主要的呼吸支持手段38大家好(二)呼吸支持治疗2.无创机械通气推荐意见3:预计病情能够短期缓解的早期ARDS患者可考虑应用无创机械通气(推荐级别:C级)解读:当ARDS患者神志清楚、血流动力学稳定,并能够得到严密监测和随时可行气管插管时,可以尝试NIV治疗在治疗全身性感染引起的ARDS时,如果预计患者的病情能够在4872h内缓解,可以考虑应用NIV推荐意见4:合并免疫功能低下的ARDS患者早期可首先试用无创机械通气(推荐级别:C级)39大家好 推荐意见5:应用无创机械通气治疗ARDS应严
8、密监测患者的生命体征及治疗反应。神志不清、休克、气道自洁能力障碍的ARDS患者不宜应用无创机械通气(推荐级别:C级)解读:NIV治疗12h后,低氧血症和全身情况得到改善,可继续应用NIV若低氧血症不能改善或全身情况恶化,提示NIV治疗失败,应及时改为有创通气 NIV禁忌症神志不清血流动力学不稳定气道分泌物明显增加而且气道自洁能力不足因脸部畸形、创伤或手术等不能佩戴鼻面罩上消化道出血、剧烈呕吐、肠梗阻和近期食管及上腹部手术危及生命的低氧血症40大家好41大家好(二)呼吸支持治疗3.有创机械通气(1)机械通气的时机选择推荐意见6:ARDS患者应积极进行机械通气治疗(推荐级别:E级)解读:气管插管和
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